Endometriosis y Abortos Recurrentes: Causas y Abordajes
Las pérdidas gestacionales espontáneas afectan al 4% de las mujeres en edad fértil, cuyas causas pueden ser de distinta índole: genéticas, inmunológicas, endocrinas, anatómicas, incluso desconocidas. Una de las preocupaciones más acuciantes en una mujer que recibe la noticia de que se encuentran en estado de gestación, es la posibilidad de que pueda producirse un aborto durante los tres primeros meses de embarazo.
Endometriosis y Adenomiosis: ¿Qué son?
Para remontarnos al principio, los humanos somos mamíferos vivíparos, es decir que los embriones se desarrollan dentro del vientre materno, en el útero. Para que un embrión se pueda desarrollar en el útero, existe un tejido especializado que se llama endometrio. Es un tejido que tapiza todo el interior del útero y que sirve de intermediario, de soporte, teniendo también una función protectora para el embrión.
El óvulo, cuando es liberado por el ovario, empieza a circular por la trompa donde se encuentra con el espermatozoide. Una vez fecundado, baja hasta el útero, al interior de la cavidad uterina que está tapizada por el endometrio. El endometrio es un tejido, no es estático y varía a lo largo del ciclo. Al principio del ciclo, justo después de la menstruación, el endometrio se desprende totalmente y se degenera, para luego volver a crecer. En el momento de la ovulación, el endometrio crece un poquito más y ya cuando hay fecundación y el embrión llega al útero, el endometrio ha crecido a su máximo espesor dentro de ese ciclo.
La endometriosis es la presencia de células del revestimiento del útero (endometrio) en otros lugares de la zona pélvica, lo que provoca una reacción inflamatoria. Es cuando ese tejido endometrial, en vez de estar tapizando la cavidad del útero como es su función, aparece fuera de la cavidad uterina. ¿Por qué ocurre? Hay distintas teorías, pero la más aceptada hoy en día es por flujo retrógrado: normalmente cuando ocurre la menstruación, el tejido menstrual y la sangre que se libera se expulsan hacia el exterior, por la vagina.
La adenomiosis es igual que la endometriosis, pero la diferencia es que, en vez de implantarse fuera del útero, este tejido endometrial se implanta en el útero, pero no en la cavidad endometrial sino en la pared. La diferencia fundamental entonces entre la adenomiosis y la endometriosis es que en la adenomiosis el tejido endometrial está dentro del útero pero en las paredes del útero (en vez de en la cavidad), mientras que en la endometriosis el tejido endometrial está fuera del útero: puede aparecer en el intestino, en la vejiga o en distintos sitios dentro de la pelvis femenina.
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Se presume que un 10% de mujeres sufren de endometriosis. La edad típica es entre los 25 y 35 años. No todas las mujeres tienen síntomas, pero la endometriosis puede producir dolor crónico pélvico, reglas dolorosas, o dolor al mantener relaciones sexuales.
El porcentaje de mujeres con adenomiosis es un poco más alto, entre el 20 al 35%, y el rango de edad también aumenta un poco (entre los 25 y los 45 años). Es muy frecuente que aparezca después de embarazos y partos. Los síntomas son muy parecidos a la endometriosis (dolor crónico, reglas dolorosas).
Impacto en la Fertilidad y el Embarazo
La endometriosis puede producir alteraciones anatómicas: alteración de las trompas, adherencias en los ovarios, etc. Estas adherencias pueden afectar al ovario y reducir la reserva ovárica, invadiendo parte del ovario y acabando con folículos y óvulos potenciales.
Se presentan los resultados de un conjunto de estudios, que muestran qué, cuando la concepción era espontánea, en mujeres con endometriosis la tasa de aborto era 1,8 mayor que en mujeres sin endometriosis. Sin embargo, en los casos de embarazo por medio de reproducción asistida, sobre todo por FIV, no había ninguna diferencia entre mujeres que tuvieran endometriosis o no la tuvieran.
En el caso de la adenomiosis, ocurre lo contrario: en los casos en que la concepción era espontánea, no se pudieron estudiar diferencia importante entre mujeres con adenomiosis y sin adenomiosis. Sin embargo, en mujeres que habían recurrido a terapias de reproducción asistida, la tasa de aborto era el doble en mujeres con adenomiosis que en mujeres sin adenomiosis.
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Este estudio también demostró que, cuando tenemos endometriosis ovárica o de otro tipo, o que aparezcan adherencias o afectación de la trompa, la cirugía no mejora el pronóstico. También se vio en el estudio que, si bien en la endometriosis había un pequeño aumento del riesgo de aborto, este riesgo era sobre todo durante el primer trimestre.
En resumen, ambas patologías son muy frecuentes y en realidad tienen más influencia sobre la consecución de embarazo que sobre el riesgo de aborto.
Endometritis Crónica y su Relación con Abortos Recurrentes
La endometritis crónica podría ser un factor relacionado con el fallo de implantación y los abortos de repetición. La endometritis crónica conlleva una inflamación asintomática del endometrio y su efecto en la fertilidad es controvertido. Es posible que la endometritis crónica reduzca la receptividad endometrial.
Algunos estudios sugieren que la endometritis crónica puede ser diagnosticada en un 30% de las pacientes con fallo de implantación; y otros, llegan a detectarla en cerca de un 60% de mujeres con abortos de repetición. Sin embargo, hay autores que argumentan que, siendo asintomática, la endometritis crónica podría estar presente en pacientes que consiguen una tasa de implantación normal.
Un metaanálisis de 2018 sobre el papel de la endometritis crónica en el fallo de implantación, sugiere que aún es pronto para sacar conclusiones. El metaanálisis incluyó estudios donde la definición de fallo de implantación fue de 2 ó 3 ciclos de FIV (con embriones frescos o congelados), donde al menos 1 embrión (en células o blastocisto) de buena calidad fue transferido en cada ciclo.
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Los autores del metaanálisis insisten en la importancia de confirmar con una segunda biopsia endometrial que las pacientes tratadas con antibiótico, han eliminado su endometritis crónica, ya que sino no se observa mejoría, comparadas con las que no han realizado tratamiento. Las pacientes con endometritis crónica curada, obtuvieron una mejoría significativa en la probabilidad de implantación, tasa de embarazo, embarazo evolutivo y niño nacido. Los resultados conseguidos fueron semejantes a los de pacientes sin endometritis, evidenciando la importancia del tratamiento.
El artículo de Cicinelli et al, 2014 define los abortos de repetición como 3 o más abortos antes de las 20 semanas de gestación, y considera que afecta al 3% de todas las parejas. Cicinelli revisa de forma retrospectiva 360 casos de abortos de repetición en los que realiza histeroscopias diagnósticas. Ellos argumentan que la presencia de signos específicos en histeroscopia, como micro pólipos, edema estromal, e hiperemia focal o difusa, diagnostican de manera fiable la endometritis crónica; y detectaron estos problemas en el 57% de sus pacientes con abortos de repetición. Tuvieron confirmación histológica de endometritis en el 91% y cultivo positivo en el 68% de ellas. La contaminación mayoritaria (77%) se dio por bacterias comunes (e.
Las pacientes que, teniendo endometritis crónica (por histología o cultivo), consiguieron normalizar su endometrio tras un tratamiento antibiótico adecuado, fueron un 59%. Estas consiguieron mayoritariamente (75%) un embarazo evolutivo al cabo de un año. La mejoría fue algo mayor en pacientes con cultivo positivo que en aquellas con signos histológicos de endometritis crónica (pero cultivo negativo).
En conclusión, en pacientes con fallo de implantación o abortos de repetición puede ser interesante realizar una biopsia endometrial.
Estudio y Diagnóstico del Fallo de Implantación y Aborto de Repetición
El estudio del fallo implantatorio o del aborto de repetición debe empezar con una minuciosa y detallada recogida de datos clínicos. Empezando por antecedentes familiares, interrogando a cada uno de los miembros de la pareja, analizando la exposición laboral o ambiental a tóxicos, valorando los hábitos de vida antes de entrar en aspectos más concretos. Dentro del estudio, es esencial valorar la estructura y la arquitectura de la cavidad uterina. La mejor prueba para ello es la histeroscopia, que consiste en una visualización directa del lugar donde el embrión tiene que anidar.
A menudo, en la histeroscopia realizamos una biopsia endometrial, el objetivo es doble, uno es conocer la histología del endometrio y al mismo tiempo, esa herida o scratching -que es el anglicismo utilizado- va a permitir una repitelización del endometrio que puede mejorar en ciertos casos la capacidad receptiva del endometrio. Recientemente hemos incorporado en el estudio del endometrio el marcador CD-138 que nos permite descartar la presencia de una endometritis crónica.
En el Instituto Bernabeu contamos con ecógrafos de alta resolución que dotados de potentes herramientas de software nos permiten un estudio minucioso de la cavidad uterina, en especial de una mal conocida enfermedad, la adenomiosis, que se vincula a un mayor riesgo de aborto y de fallo implantatorio. Como demuestran nuestras investigaciones, publicadas en prestigiosas revistas de la especialidad, la vascularización subendometrial, el volumen de la cavidad endometrial o las contracciones uterinas el día de la transferencia embrionaria pueden aportar información fundamental.
Dentro del estudio multidisciplinar, la genética juega un papel esencial. Los test genéticos pueden identificar la causa de estos problemas reproductivos. Mediante el Test IBgen RIF analizamos las variantes de genes relacionados con el riesgo trombótico y los factores inmunológicos y de receptividad del endometrio. A través del Panel Genético Bloqueo Embrionario buscamos si hay un origen genético en los casos en los que el embrión bloquea su desarrollo en el laboratorio durante una FIV.
Tratamientos y Abordajes
No quiere decir que, siempre que haya endometriosis, haya que utilizar una de estas técnicas porque en muchos casos no se precisa nada de esto. Tambiçen, para inhibir o evitar esas contracciones uterinas que puedan dificultar la implantación del embrión, podemos utilizar inhibidores de contractilidad uterina. En la adenomiosis, la histeroscopia puede ayudar también.
Se trata de casos de enorme complejidad, por ello, desde el laboratorio de fecundación in vitro nos centramos especialmente en el embrión realizando diversos estudios para lograr que se aumente su potencial para implantar en el útero materno.
- Este aspecto es de suma importancia puesto que hay que tener en cuenta que la mayor parte de los fallos de implantación y/o abortos son debidos a una alteración cromosómica en el embrión.
- En tercer lugar, y aunque el tema está en constante controversia, una apertura en la zona pelúcida (o capa externa) del embrión mediante el empleo de pulsos de láser mejora la implantación en casos muy seleccionados.
- En algunos casos, planteamos una cuarta vía de acción; congelar todos los embriones (FREEZE-ALL); no transferirlos en el mismo ciclo en que se obtienen y hacerlo posteriormente, bien en un ciclo espontáneo o con un apoyo farmacológico, lo que favorece que el endometrio materno, libre de los fármacos estimulantes, guarde unas características lo más parecidas a un ciclo natural y sea más receptivo.
Existen otras acciones de futuro, más a título de investigación, que estamos desarrollando. Una de ellas es la elaboración de patrones de expresión génica de los embriones, el transcriptoma.
Tratamientos Inmunológicos
La inmunidad materna es fundamental en el momento de la implantación. Los trastornos implicados en los abortos recurrentes pueden tener causas inmunológicas y deben ser valorados en su conjunto y de forma personalizada. El síndrome antifosfolípido (SAF) se considera una de las causas más frecuente de los abortos de repetición. En la actualidad, el único trastorno inmune vinculado de manera sólida con un porcentaje amplio de fracasos reproductivos es el síndrome antifosfolípidico, es la causa demostrada más frecuente de aborto de repetición y además es tratable. Esta enfermedad se caracteriza por la presencia en sangre materna de unos anticuerpos denominados antifosfolípidos. Estos provocan unos fenómenos trombóticos a nivel placentario que llevan a la pérdida del embarazo. reproductiva se centra en las células del sistema inmune y las NKC (Natural Killer Cells).
- Intralípidos: en el momento de la transferencia se realiza la administración de intralípidos, moduladores de la respuesta inmune. Esta aplicación volverá a hacerse cuando se compruebe el embarazo. El objetivo es aumentar el porcentaje de implantación y reducir la posibilidad de que se produzca un aborto.
- PRP endometrial (Plasma Rico en Plaquetas). Se obtiene de la propia sangre de la paciente.
Factores Adicionales
La principal causa de aborto es de origen genético. El espermatozoide que ha fecundado al óvulo tiene una composición cromosómica alterada. El óvulo fecundado tiene una composición cromosómica alterada. Otro factor que puede influir es la edad materna avanzada. Con la disminución de la calidad ovocitaria, aumenta la probabilidad de fecundar óvulos que generen embriones con trisomías, es decir, 3 cromosomas en lugar de 2, como por ejemplo el Síndrome de Down, que es una trisomía del par 21.
Los abortos de repetición provocados por el útero materno pueden deberse a alteraciones en el útero, como malformaciones, miomas, pólipos grandes, adenomiosis... Dada la complejidad de los casos, es necesario ofrecer tratamientos personalizados a cada paciente. El término aborto de repetición se utiliza en pacientes con 3 abortos consecutivos o con alteraciones ya diagnosticadas tras un segundo aborto.
Un abordaje que no contemple a los 3 miembros: mujer, varón y embrión será del todo incompleto.
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