Enfermedades Comunes del Embarazo, Parto y Puerperio
La gestación es un proceso fisiológico que puede presentar diversas complicaciones. Tanto la madre como el feto se exponen a situaciones que pueden influir en su futuro. Las complicaciones médicas en el embarazo son singulares, ya que los cambios fisiológicos propios de este período pueden afectar el curso y las manifestaciones de las enfermedades. Además, la presencia del feto añade un riesgo adicional y una relación significativa con los fármacos que se pueden prescribir.
Patología Médica y Embarazo
Durante el embarazo, una mujer puede experimentar patologías médicas similares a las de una mujer no gestante. Sin embargo, el cuadro clínico de algunas patologías, así como el proceso diagnóstico o terapéutico, puede verse alterado por los cambios que el embarazo produce y por la presencia del feto. Esto puede limitar los métodos diagnósticos o las terapias aplicables. A continuación, se describen las patologías digestivas, cardiovasculares, del sistema nervioso y dermatosis más relevantes que pueden presentarse en una consulta de urgencias, con un enfoque práctico sobre el manejo inicial y el pronóstico para la madre y el feto.
Trastornos Gastrointestinales
Vómitos e Hiperémesis Gravídica
Cuando una gestante acude a urgencias por vómitos, es fundamental determinar si la causa es gravídica o no. La emesis-hiperémesis gravídica se diagnostica por exclusión. La aparición de la emesis gravídica suele ocurrir entre las 5 y 6 semanas de gestación, alcanzando su punto máximo a las 9 semanas y disminuyendo hasta desaparecer entre las 16 y 18 semanas. Sin embargo, en un 15-20% de los casos, persiste hasta el tercer trimestre, y en un 5% hasta el parto. Es menos probable que las náuseas y vómitos que aparecen después de las 10 semanas sean debidos a hiperémesis gravídica.
Las posibles causas de vómitos durante el embarazo incluyen:
- Relacionadas con la gestación: mola hidatiforme, embarazo múltiple, hidramnios, preeclampsia, inicio del trabajo de parto y reflujo gastroesofágico.
- No relacionadas con la gestación: apendicitis, gastroenteritis, colecistitis, pancreatitis, meningitis, pielonefritis y tumor cerebral.
Diagnóstico
El diagnóstico se basa en una serie de parámetros:
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- Peso, TA ortostática, hemograma (hemoconcentración), ionograma (hiponatremia, hipocaliemia e hipocloremia), pruebas de coagulación, pruebas hepáticas (elevación en 15-25%, 3-4 veces los niveles normales), renales (aumento de creatinina en casos severos) y pancreáticas (para descartar pancreatitis), hormonas tiroideas (descarta crisis hipertiroidea), sedimento urinario (cetonuria, aumento de la osmolaridad).
- Ecografía obstétrica para excluir enfermedad trofoblástica gestacional o embarazo múltiple.
- Ecografía abdominal para descartar enfermedad hepatobiliar.
- Fondo de ojo para descartar hipertensión intracraneal.
La hiperémesis se define como vómitos persistentes acompañados de pérdida de peso >5% y cetonuria sin relación con otras causas, produciendo alcalosis metabólica hipoclorémica con hipopotasemia.
Se debe ingresar a la gestante cuando haya intolerancia oral, pérdida de peso, signos de deshidratación con diuresis escasa o alteraciones en la analítica.
Tratamiento
El tratamiento varía según la forma de presentación de la hiperémesis:
- Formas leves o moderadas: tratamiento ambulatorio
- Consejos higiénico-dietéticos: reposo, fraccionamiento de alimentos (comidas poco abundantes pero frecuentes), dieta rica en hidratos de carbono y pobre en grasas, mejor sólidos y fríos, evitar condimentos, bebidas con gas, tabaco, alcohol y olores fuertes. Apoyo psicológico. Informar sobre la evolución.
- Tratamiento farmacológico:
- Doxilamina+piridoxina vía oral 10-20 mg c/8h.
- Metoclopramida 10 mg antes de cada comida.
- Tratamientos alternativos:
- Jengibre 1 g al día durante 4 días.
- Acupresión del punto P6 Neiguan («muñequeras antimareo»).
- Acupuntura.
- Formas graves o hiperémesis gravídica: tratamiento hospitalario con ingreso
- Se prohibirán las visitas y se mantiene a la gestante en reposo a oscuras y a dieta absoluta. Si es necesario, dar apoyo psicológico.
- Control de constantes vitales, peso, diuresis y ionograma cada 24 horas.
- Tratamiento de la deshidratación, alteraciones metabólicas y electrolíticas.
- Sueroterapia: 2.000-3.000 ml/24 h, alternando suero fisiológico con glucosado 10%, conseguir diuresis de >1.000 ml/24 h.
- Reposición de electrolitos:
- Sodio: 60-150 mEq de ClNa/24 h, evitar reposición rápida.
- Potasio: según los niveles en sangre.
- Calcio: 0,2-0,3mEq/24h de gluconato cálcico al 10%.
- Fósforo: si <1mg/dl administrar fosfato monosódico ev 2,5-5 mg/kg en 500 ml de SF.
- Prevenir alteraciones neurológicas (encefalopatía de Wernicke) con administración de vitamina B6 100 mg/24h y vitamina B1 100mg/24h.
- Requerimientos nutricionales: reiniciar la dieta oral tras 24-48 h sin vómitos, mejoría analítica y cese de la pérdida de peso. Hidratos de carbono 150-220 g/kg/24h, lípidos 0,5-3 gr/kg/24h y proteínas 0,8-2 g/kg/24h.
- Fármacos antieméticos:
- Metoclopramida 10 mg ev c/8h.
- Ondansetrón 4 mg ev c/12h.
- Clorpromacina 2,5-10 mg ev c/6-8h.
Los riesgos maternos más importantes incluyen complicaciones como el síndrome de Mallory-Weiss, síndrome de Mendelson, síndrome de Boherhave, encefalopatía de Wernicke-Korsakoff y hemorragia retiniana. Las hiperemesis gravídicas asociadas a pérdida de peso de >5% se asocian a retraso de crecimiento fetal intrauterino.
Diarrea Aguda
En la valoración de una gestante con diarrea, se debe tener en cuenta:
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- Duración, frecuencia y características de las deposiciones.
- Anamnesis para identificar el patógeno.
- Asociación de dolor, tenesmo, vómitos o fiebre.
- Valoración de la deplección de volumen extracelular.
Las pruebas complementarias incluyen hemograma, bioquímica con electrolitos y coprocultivo en caso de heces con sangre, deshidratación o diarrea grave.
El tratamiento en la mayoría de los casos es expectante, con rehidratación y reposo intestinal. La pauta a seguir es:
- Dieta absoluta en las primeras 24 horas, con limonada alcalina según tolerancia, y posteriormente pasar a dieta astringente.
- Considerar doxilamina-piridoxina o metoclopramida si presenta vómitos.
- En general no usar fármacos astringentes, si bien la caolina y pectina son los antidiarreicos de elección en el embarazo.
- Considerar tratamiento antibiótico empírico a la espera del resultado de coprocultivo en casos de diarrea grave.
- Solicitar cultivo especial para parásitos en caso de diarrea persistente o sanguinolenta.
Se considerará el ingreso cuando precisen rehidratación ev, y endoscopia en casos de duda diagnóstica entre enfermedad inflamatoria intestinal y diarrea infecciosa.
Dolor Abdominal Agudo
Las patologías que provocan dolor abdominal agudo en el embarazo pueden ser ginecológicas o no ginecológicas. Las patologías no ginecológicas pueden presentarse diferentes clínicamente o su proceso diagnóstico o tratamiento verse modificados por el embarazo. Algunos síntomas abdominales pueden estar causados por cambios fisiológicos del embarazo, dificultando la diferenciación de procesos patológicos. La exploración abdominal está distorsionada por el desplazamiento visceral que ocasiona el útero gestante. Algunas pruebas radiológicas pueden conllevar riesgos fetales.
Patología Ginecológica
- Torsión o rotura de masa anexial.
- Miomas uterinos.
Patología No Ginecológica
- Apendicitis aguda.
- Colecistitis aguda.
Complicaciones del Embarazo
Además de las patologías médicas preexistentes, el embarazo puede traer consigo ciertas complicaciones específicas que requieren atención y manejo adecuados.
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Diabetes Gestacional
La diabetes gestacional se caracteriza por niveles elevados de glucosa en sangre durante el embarazo. Esta condición puede aumentar el riesgo de preeclampsia, parto por cesárea y macrosomía fetal. El control de los niveles de glucosa en sangre materna es esencial, mediante intervención nutricional, ejercicio y, si es necesario, fármacos.
Preeclampsia
La preeclampsia es una complicación que se manifiesta con hipertensión y proteinuria a partir de la semana 20 de gestación. Puede afectar a la placenta, causando restricción en el crecimiento intrauterino o parto prematuro. El seguimiento y manejo de la preeclampsia son cruciales para evitar complicaciones graves.
Parto Prematuro
El parto prematuro, que ocurre antes de las 37 semanas de gestación, puede tener consecuencias significativas para el bebé, especialmente en el desarrollo de su sistema respiratorio. Cuanto antes se produzca el parto, mayor será el riesgo de complicaciones para el recién nacido.
Aborto Espontáneo
El aborto espontáneo es la pérdida involuntaria de un embarazo antes de la semana 20 de gestación. Los síntomas incluyen sangrado vaginal y dolor abdominal, y requieren atención médica inmediata.
Problemas con la Placenta
Durante el embarazo, pueden surgir problemas relacionados con la placenta, como la placenta previa (que cubre total o parcialmente el cuello uterino) y el desprendimiento prematuro de la placenta. Ambas condiciones pueden comprometer la salud del feto y la madre.
Hiperémesis Gravídica
La hiperémesis gravídica se caracteriza por náuseas y vómitos constantes y severos, que pueden llevar a deshidratación, desnutrición y pérdida de peso en la embarazada. El manejo de esta condición incluye medidas para aliviar los síntomas y asegurar una adecuada hidratación y nutrición.
Anemia
La anemia por déficit de hierro es común durante el embarazo debido al aumento de las necesidades de hierro. La suplementación de hierro es esencial para mantener niveles adecuados de hemoglobina y prevenir complicaciones como el parto prematuro y el bajo peso al nacer.
Depresión Postparto
La depresión postparto es un trastorno del estado de ánimo que puede afectar a la mujer después del parto, manifestándose con tristeza, llanto, impotencia y falta de interés por el bebé. Es crucial detectar y tratar la depresión postparto para asegurar el bienestar de la madre y el bebé.
Infecciones
Las infecciones durante el embarazo pueden transmitirse al bebé y causar complicaciones. Es importante prevenir y tratar las infecciones, siguiendo recomendaciones de higiene y alimentación, y vacunándose si es necesario.
Complicaciones del Puerperio
El puerperio es el período que sigue al parto, durante el cual el cuerpo de la mujer se recupera y se adapta a los cambios hormonales y físicos. Durante este tiempo, pueden surgir diversas complicaciones que requieren atención médica.
Recomendaciones generales durante el puerperio
- Hemorragia: Es una consecuencia normal en el postparto. Pero si aparece una hemorragia importante en las primeras 24 horas el pronóstico puede ser grave.
- Dolor en el vientre: Los llamados entuertos son normales en los primeros días del puerperio. Pero si ese dolor se va intensificando y no remite en los días siguientes al parto hay que consultar de inmediato al médico. Podría tratarse de una endometritis, una inflamación del endometrio.
- Fiebre: Tras el parto la temperatura de la recién estrenada mamá aumenta pudiendo superar los 38ºC. Esto es algo normal si no dura más de 24 horas.
Infecciones
Tras el parto, existen una serie de infecciones que pueden detectarse días o semanas después. Conocer sus síntomas puede ayudar a evitar complicaciones.
- Infección de orina: Los cambios fisiológicos del embarazo y los sondajes vesicales (vaciamiento de la vejiga de la orina mediante una sonda) de repetición durante el parto, sobre todo en mujeres que han tenido un parto largo y con anestesia peridural, pueden favorecer las infecciones de orina durante el posparto.
- Pielonefritis: Es una infección renal.
- Cistitis: En este caso se trata una infección de orina durante el embarazo, no afectando a los riñones. También se puede dar dolor al orinar.
- Endometritis: Como comentábamos antes se trata de una inflamación del endometrio.
- Tromboflebitis: Inflamación de una vena como consecuencia de un trombo.
- Mastitis: Infección mamaria en aquellas madres que optan por la lactancia materna.
Otras complicaciones comunes
- Tromboembolismo: Durante el embarazo y el puerperio hay cambios fisiológicos que pueden favorecer la aparición de trombosis, sobre todo en mujeres obesas o las que se ha practicado una cesárea. El dolor, el enrojecimiento y la tumefacción de un vaso en las piernas o el aumento de la temperatura corporal pueden ser una señal de la aparición de trombos. Para prevenir este problema es necesario que la mujer se mueva y deambule y evite la compresión de las piernas durante el parto.
- Infección puerperal: El aumento de la temperatura corporal por encima de 38 ºC durante 48 horas a lo largo de los primeros 15 días del puerperio puede ser un síntoma de una infección puerperal. Generalmente, la infección, causada por un microorganismo, se sitúa en el tracto genital y se puede extender a otros sistemas como el aparato urinario, las mamas o el aparato respiratorio.
- Loquios fétidos: Las pérdidas hemáticas que se inician después del alumbramiento denominan loquis y van cambiando de aspecto a medida que avanza el puerperio: primero son abundantes y rojas y, después, escasas y claras.
- Mastitis: Es la inflamación del tejido mamario. Suele darse en un solo pecho y puede ser causada por la aparición de grietas el pezón, que son la puerta de entrada de los microorganismos (mastitis infecciosa) o que provocan la estasis de leche (mastitis no infecciosa). Generalmente, el dolor, el enrojecimiento y la induración de todo el pecho o de una zona del pecho se presentan con fiebre, que puede llegar a 40 ºC. Para tratar la mastitis, el bebé debe vaciar el pecho de la madre; hay que observarlo cuando se agarra al pecho para ver si el vacío suficiente. Si no es así, se deberá hacer un vaciado manual o con sacaleches. En función del tipo de mastitis, habrá que llevar a cabo un tratamiento antibiótico.
- Depresión posparto: El parto conlleva un reajuste físico y emocional que se vive durante el puerperio. Generalmente, durante los primeros días hay una tendencia a la tristeza, que se supera a medida que la mujer adquiere habilidades de cuidado del bebé y lo conociendo. La tristeza posparto puede convertirse en una depresión si la madre no es capaz de adaptarse a la nueva situación. Los trastornos del sueño, la pérdida de apetito y de ilusión, la sensación de pérdida de control y la incapacidad para concentrarse son algunos de los síntomas de la depresión posparto.
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