Sinusitis en Niños: Riesgos y Complicaciones
La sinusitis es la inflamación y/o infección de la mucosa que recubre los senos paranasales, generalmente asociada a la presencia de exudado. Estos senos son cavidades óseas localizadas en el cráneo, conectadas con las fosas nasales por un estrecho orificio. La sinusitis, en muchos casos, se presenta tras una infección vírica de las vías respiratorias superiores.
Entre un 5% y un 10% de las infecciones de las vías altas se complican con sinusitis, aunque se diagnostican menos casos de los que realmente existen. Es importante recordar que la función principal de los senos es aligerar el peso de los huesos del cráneo, facilitando la postura erguida.
Causas y Factores Predisponentes
La sinusitis puede deberse a procesos infecciosos, alérgicos o irritativos. Los procesos infecciosos, sobre todo los víricos, son la causa más frecuente. Las infecciones víricas predisponen al desarrollo de la sinusitis bacteriana (80% de los casos), mientras que el componente alérgico es significativo en el 20% restante.
Las IVRS (Infección de Vías Respiratorias Superiores) y la rinitis alérgica, junto con la exposición al humo del tabaco, son los principales factores predisponentes.
Microorganismos Causales
Los gérmenes causantes de la sinusitis aguda (< 30 días) y subaguda (30-90 días) son similares a los de la otitis media aguda:
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- Streptococcus pneumoniae (30%)
- Haemophilus influenzae no capsular (30%)
- Moraxella catarrhalis (10%)
- Estreptococo pyogenes
Staphylococcus aureus es poco frecuente, pero se registra una incidencia creciente de cepas meticilina resistentes (MARSA).
En la sinusitis crónica infecciosa (>90 días), pueden estar presentes Staphylococcus y anaerobios (peptococos, peptoestreptococos, bacteroides, veilonella, prevotella).
El serotipo de neumococo 19 A, con alta tasa de resistencia antibiótica, es causa común de sinusitis crónica y recurrente.
Es frecuente una forma de sinusitis crónica asociada a rinitis alérgica y asma bronquial, que actúa como factor de exacerbación del mismo.
Diagnóstico
El diagnóstico de la sinusitis aguda es clínico. La cefalea y el dolor facial son síntomas menos frecuentes que en los adultos. Aunque la anamnesis y la exploración física tienen una utilidad limitada para distinguir entre rinosinusitis vírica y sinusitis bacteriana, la diferenciación entre ambas se basa en su distinta evolución (criterios de persistencia, gravedad o empeoramiento), y no en el aspecto del exudado nasal.
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Desde los clásicos estudios de Wald, se considera que debe sospecharse sinusitis aguda cuando, en el curso de un resfriado común, no se produce mejoría en alguno de sus síntomas (tos, obstrucción nasal, rinorrea) a los 10 días del inicio de la sintomatología. Esta es la forma más frecuente de presentación.
También, es sugestiva de sinusitis la presencia de temperatura superior a 39ºC asociada a rinorrea purulenta de 3 o más días de evolución, o el empeoramiento de la sintomatología de un resfriado cuando este se encuentra en fase de mejoría, generalmente a partir de los 6-7 días.
Actualmente el uso de la radiología simple no está indicado en el manejo de la sinusitis, especialmente en Atención Primaria. El tratamiento empírico cuando está justificado debe llevarse a cabo sin realizar ninguna prueba previa.
Estudios Complementarios
Los estudios indicados en la evaluación inicial varían según la situación clínica:
- Sin sospecha de complicaciones: No precisa.
- Duración de más de 3 semanas a pesar de tratamiento antibiótico adecuado (subaguda, crónica) o recurrente (3 episodios en 6 meses ó 4 en un año, con intervalo libre de síntomas de 16 días):
- Estudio alergológico (PRICK, determinación de IgE específica o derivación a Alergología).
- Derivación a ORL (para descartar alteraciones anatómicas, tratamiento quirúrgico).
- Investigar factores no infecciosos (fibrosis quística, reflujo gastroesofágico, irritantes ambientales, etc.).
Las pruebas de imagen no están indicadas en el estudio de la sinusitis aguda, y deberían reservarse para procesos crónicos, recurrentes o ante la sospecha de complicaciones. La técnica de imagen de elección para la evaluación de la rinosinusitis en niños es la Tomografía Computarizada (TC).
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Tratamiento
La remisión espontánea es tan alta (70%) que, aunque el tratamiento con antibióticos parece superior a placebo, su significación clínica es dudosa. Las complicaciones son poco frecuentes y además no hay evidencia de que el tratamiento antibiótico inicial disminuya su frecuencia ni el paso a la cronicidad, relacionándose su uso con un mayor riesgo de efectos adversos y resistencias bacterianas.
La prescripción diferida y la conducta expectante (“wait and see” o “watchful waiting”) se afianzan como opciones válidas y recomendables con el objetivo de disminuir el uso de antibióticos.
Los antibióticos son la única terapéutica que se ha mostrado eficaz. El tratamiento empírico se establecerá según el mismo esquema propuesto para la otitis media aguda: amoxicilina, sola o asociada a ácido clavulánico en caso de fracaso terapéutico o en ámbitos con una alta tasa de hemophillus productores de betalactamasas, a altas dosis (no inferiores a 80 mg/kg/día), y cefuroxima axetil en caso de alergia no anafiláctica o historias dudosas de alergia a la penicilina.
Azitromicina o claritromicina serían las opciones recomendables en caso de alergia anafiláctica a la penicilina. En muy excepcionales y seleccionados casos de intolerancia manifiesta a la vía oral, ceftriaxona (50 mg/kg/día, 3 días) es una alternativa valorable.
La terapia se ha prolongado tradicionalmente durante 2-3 semanas, por la dificultad de acceso del antibiótico al foco infeccioso. Otros expertos proponen 7 días desde la mejoría de la clínica. Existen datos que sugieren que 7 días son igualmente eficaces, pero faltan estudios con el diseño adecuado para permitir conclusiones definitivas al respecto.
Los lavados nasales son un complemento útil para mejorar la sintomatología. La vaporterapia fluidifica las secreciones, pero solo si se hacen 3-4 sesiones diarias de 10-15 minutos.
Si bien, los especialistas ORL utilizan habitualmente corticoides nasales inhalados, ningún estudio controlado ha mostrado su utilidad, salvo si hay una rinitis alérgica concomitante. El tratamiento quirúrgico debe emplearse excepcionalmente en Pediatría, en las raras situaciones de sinusitis crónica rebelde a todo tratamiento o en la excepcional situación de complicaciones intracraneanas.
Tratamiento Antimicrobiano Empírico Ambulatorio
El tratamiento inicial y las alternativas varían según la situación clínica:
Situación clínica y Tratamiento:
- Sin criterios de persistencia, gravedad ni empeoramiento: Analgésicos y tratamiento sintomático.
- Solo criterio de persistencia sin mejoría (>10 días): Observación sin antibioterapia con reevaluación en 72 horas.
- Solo criterio de empeoramiento (tras mejoría inicial): Amoxicilina DA VO, 5 días. Alternativa: Amoxicilina/clavulánico DA VO, 5 días.
- Solo criterio de gravedad (≥3 días): Amoxicilina DA VO, 5 días. Alternativa: Amoxicilina/clavulánico DA VO, 5 días.
- Factores de riesgo de resistencia a penicilina o pacientes en los que no se pueda asumir el riesgo de una evolución desfavorable: Amoxicilina/clavulánico DA VO, 5-7 días. Valorar derivación a Especializada.
DA VO significa Dosis Altas Vía Oral.
Dosis Recomendadas de Antibióticos
A continuación, se detallan las dosis recomendadas de los antibióticos más comunes:
A. Orales:
- Amoxicilina DA VO: 80-90 mg/kg/día, en 3 tomas (máximo 3 g/día).
- Amoxicilina/clavulánico DA VO: 80-90 mg/kg/día (de amoxicilina, máximo 3 g/día), en 3 tomas (en formulación con relación amoxicilina/clavulánico de 8/1, sin superar máximo clavulánico VO 375 g/día).
- Azitromicina VO: 10 mg/kg/día, en 1 toma (máximo 500 mg/día).
- Claritromicina VO: 15 mg/kg/día, en 2 tomas (máximo 1 g/día).
- Cefuroxima axetilo VO: 30 mg/Kg/día, en 2 tomas (máximo 1 g/día).
- Levofloxacino VO: 20 mg/kg/día en menores de 5 años, en 2 tomas; 10 mg/kg/día en mayores, en 1 toma (máximo 500 mg/día). Fórmula magistral 50 mg/ml (off-label).
B. Parenterales:
- Ceftriaxona IM: 50 mg/kg/dosis, en 1 dosis (IV preferible en 2 tomas, máximo 2 g/día).
- Amoxicilina/clavulánico IV: 100 mg/kg/día (de amoxicilina), en 3-4 tomas (en formulación con relación amoxicilina/clavulánico 10/1, máximo 6 g/día).
- Cefuroxima IV: 60-100 mg/kg/día, en 3-4 tomas (máximo 6 g/día).
- Cefotaxima IV: 100-200 mg/kg/día, en 4 tomas (máximo 12 g/día).
- Levofloxacino IV: 10-20 mg/kg/día, en 1-2 tomas (máximo 500 mg/día).
Complicaciones
Las complicaciones de la sinusitis son infrecuentes, pero pueden aparecer debido a la proximidad anatómica de los senos paranasales al cerebro y las órbitas. Las complicaciones son poco frecuentes y se deben sospechar ante síntomas oculoorbitarios (edema palpebral, proptosis, alteración de movimientos oculares) o neurológicos. Son más frecuentes las orbitarias (60-70%) que las intracraneales (15-20%), y aún menos frecuentes las óseas (5-10%).
Las complicaciones orbitarias son más frecuentes en las etmoiditis. La aparición de un edema palpebral, acompañado de dolor ocular debe hacer pensar en una celulitis preseptal, si se acompaña de proptosis, dolor con los movimientos oculares y/o diplopia debemos pensar en una celulitis orbitaria, y si la proptosis es muy llamativa, en un absceso subperiostico.
La sinusitis frontal se relaciona más frecuentemente que la maxilar con complicaciones severas intracraneanas (meningitis, absceso cerebral, empiema epidural o subdural, trombosis sagital o cavernosa, osteomielitis craneal).
Las complicaciones intracraneales, aunque menos frecuentes, van a requerir una rápida actuación y decisión terapéutica dado el riesgo de progresión y secuelas neurológicas.
Las complicaciones óseas se afectarán los huesos planos del cráneo y los maxilares, y la osteomielitis es la complicación más grave. En el maxilar, una vez rota la tabla ósea, puede generarse una celulitis facial y orbitaria.
Las complicaciones endocraneales se desarrollarán la mayor parte de las veces tras la afectación ósea. La meningitis está causada en la mayor parte de las ocasiones por Hae- mophilus influenzae del grupo B, y puede aparecer en pacientes con una fístula hacia la fosa anterior. Además de los síntomas meníngeos, aparece pleocitosis en el líquido cefalorraquídeo. El absceso epidural puede pasar inadvertido durante cierto tiempo en las sinusitis cronificadas que cursan con febrícula. Los abscesos subdurales, inicialmente, son escasamente sintomáticos, pero poco a poco provocan irritación meningea, estupor, y pueden evolucionar a absceso cerebral y muerte. La trombosis del seno cavernoso es más una complicación nasal que sinusal, y se debe al paso de gérmenes a través de la vena angular de la nariz cuando existe patología infecciosa del vestíbulo nasal. Cursa con fiebre alta y estupor.
Indicaciones de Ingreso Hospitalario
Las indicaciones de ingreso hospitalario incluyen:
- Afectación del estado general (aspecto séptico, cefalea facial intensa).
- Complicaciones: oculoorbitarias (salvo celulitis preseptal que, en determinados casos, puede tratarse inicialmente de forma ambulatoria), craneales y endocraneales.
- Sospecha de tumor (síntomas unilaterales persistentes como epistaxis, obstrucción y rinorrea, siendo la deformidad facial un síntoma tardío).
- Entorno familiar de riesgo que no garantiza cuidados generales, cumplimiento terapéutico y vigilancia eficaz.
Tratamiento en Situaciones Especiales
El tratamiento antimicrobiano empírico varía en situaciones especiales:
- Alergia a amoxicilina anafiláctica (inmediata, tipo I) y tipo II grave: Valorar especialmente la posibilidad de vigilancia clínica sin antibioterapia. Alternativa: Azitromicina VO, 3 días o Claritromicina VO, 7-10 días.
- Alergia a amoxicilina no anafiláctica (tardía, no tipo I) en cuadro no grave: Cefuroxima axetilo VO, 5 días.
- Alergia a amoxicilina en cuadro grave o fracaso terapéutico con factores riesgo de neumococo resistente: Levofloxacino VO, 10 días (off-label).
- Sospecha de infección por H influenzae: Amoxicilina/clavulánico DA VO, 5 días.
- Mala tolerancia oral: Ceftriaxona IM inicial, 1-3 días. Valoración de ingreso hospitalario.
Estudio Retrospectivo de Complicaciones por Sinusitis Aguda
Un estudio identificó 30 pacientes con diagnóstico de sinusitis aguda complicada. El TAC se realizó en todos los casos observando complicación con celulitis aislada en 8 (26,6%), absceso subperióstico en 16 (53,3%) y complicación intracraneal en 6 (20%). La edad media fue de 9 años, siendo el 61% de los pacientes de sexo masculino y 39% femenino, la media de días de hospitalización fue de 8,7 para las complicaciones orbitarias y 26,6 en las intracraneales.
En todos los pacientes que presentaban sospecha de complicación intracraneal en el TC se completó el estudio mediante RM cerebral, tanto a la hora de hacer el diagnostico de confirmación como durante el control evolutivo.
Respecto al tratamiento, las celulitis periorbitarias presentaron buena evolución con tratamiento médico mientras que la cirugía fue necesaria en el 68.7% de los abscesos subperiósticos aislados y el 83.3% de los abscesos subperiósticos con complicación intracraneal asociada.
Tabla Resumen de Complicaciones
| Complicación | Número de Pacientes | Porcentaje (%) |
|---|---|---|
| Celulitis Aislada | 8 | 26.6 |
| Absceso Subperióstico | 16 | 53.3 |
| Complicación Intracraneal | 6 | 20.0 |
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