Etiología, Concepto y Profilaxis de la Fiebre Puerperal
Ignaz Phillipp Semmelweis, una de las figuras cimeras de la historia de la obstetricia, nace en Buda, (orilla derecha del río Danubio, capital de Hungría) en 1818. Estudia medicina en Viena, en donde recibe el apoyo y las enseñanzas de Karl von Rokitansky, uno de los grandes del desarrollo de la naciente rama de la anatomía patológica. También es discípulo de Hebra, dermatólogo, otro de los notables de la medicina vienesa de mediados del siglo XIX.
Ignaz Phillipp Semmelweis escribe en 1857 su obra «DE LA ETIOLOGÍA, EL CONCEPTO Y LA PROFILAXIS DE LA FIEBRE PUERPERAL«. Este extraordinario ejemplo de observación metódica, raciocinio y reflexión, es el resultado de uno de los más auténticos casos de compromiso personal con la vocación de médico. La obra sólo es publicada en 1860.
El Contexto Histórico y el Descubrimiento de Semmelweis
Hasta mediados del siglo XIX, una de las principales complicaciones tras el parto era la llamada sepsis puerperal o infección postparto. Ya en las últimas décadas del siglo XVIII, los obstetras Charles White en Manchester y Joseph Clark y Robert Collins en Irlanda redujeron drásticamente la incidencia de esta complicación mediante el lavado de manos de todo el personal que atendía a la parturienta, la limitación de los exámenes vaginales durante el parto, la ventilación de las habitaciones y una continua limpieza de la sala de partos, así como de las camas y sábanas.
En 1847, Semmelweis era un joven cirujano que trabajaba en la Primera Clínica Obstétrica del Hospital General de Viena como ayudante del médico Johann Klein, realizando autopsias y atendiendo partos. Está preocupado por la altísima frecuencia de las muertes de las parturientas debidas a la fiebre puerperal. Decenas de madres mueren en el hospital en medio de episodios de dolor, fiebre y fetidez. Ignaz Phillipp Semmelweis conmovido, observa, estudia, mide, cuantifica, reflexiona.
Comienza a apreciar diferencias en las frecuencias de presentación de la enfermedad entre las dos salas de maternidad y concluye después de grandes esfuerzos y búsquedas con la elaboración de un nuevo concepto: existe una «materia cadavérica» que es transportada por las manos de los médicos y estudiantes que tienen a su cargo la atención de las madres en trance de parto y genera en ellas la fatal enfermedad.
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La prueba definitiva del origen de la infección la proporcionó en 1846 la muerte de un amigo de Semmelweis, Jakob Kolletschka, médico forense del hospital. Falleció tras sufrir una infección generalizada originada por una picadura anatómica, un corte que se produjo en un dedo con un escalpelo mientras realizaba la autopsia a una mujer muerta por fiebre puerperal. Cuando a su vez se le practicó la autopsia, Semmelweis observó alteraciones similares a las sufridas por las mujeres con infección postparto, unos acúmulos de pus distribuidos por todo el organismo.
Propone el uso de soluciones con cloruro de calcio para el lavado de manos de los médicos antes de atender y examinar a sus pacientes. Esta medida se inicia a mediados de mayo de 1847. Minuciosamente anota durante temporadas el comportamiento de las muertes y descubre que, con la medida del lavado de manos, éstas disminuyen extraordinariamente.
Consulta los archivos y registros del hospital de maternidad de Viena desde su apertura en 1784 hasta 1848. Elabora tablas con los datos de partos, defunciones, y tasas de mortalidad para esos años. Registra enormes diferencias en las tasas de mortalidad, por ejemplo, del 12.11% en 1842 contra el 1.28% en 1848.
El lavado de las manos con agua y jabón no hacía desaparecer por completo el olor a cadáver, por lo que Semmelweis pensó que no se eliminaban todas las partículas cadavéricas. En 1847 ordenó que todo aquel que asistiera a la sala de partos, tanto médicos como estudiantes, se lavara las manos con agua clorada, una disolución de hipoclorito cálcico utilizado desde el siglo XVIII para eliminar el mal olor de la putrefacción. Un mes después, la mortalidad en la sala 1 era muy similar a la observada en la sala 2. Al cabo de un año, la mortalidad bajó al 1%.
Repercusiones y Legado de Semmelweis
Unos resultados tan contundentes no sirvieron para convencer al jefe del servicio de la sala de maternidad para el que trabajaba, Johann Klein, quien desaprobó sus prácticas y limitó su actividad clínica. Publicó en 1861 su obra Etiología, concepto y profilaxis de la fiebre puerperal, la cual fue recibida con hostilidad por la comunidad médica.
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Semmelweis, hombre de carácter difícil, no supo asimilar las críticas a su trabajo. En 1865 una grave demencia, debida quizá a una sífilis terciaria, hizo que Skoda acudiera a Budapest para trasladarlo a Viena, en donde quedó ingresado en una clínica para enfermos mentales. Semmelweis se resistió a ser internado y fue duramente golpeado por los trabajadores de la institución, que lo inmovilizaron con una camisa de fuerza. Posiblemente le ocasionaron una herida cuya gangrena le produjo la muerte tres semanas después.
Lo que hoy parece tan evidente, representó en su momento un cambio de visión asimilado por pocos. Tuvo que avanzar en medio de incomprensiones y de dificultades. Sin exagerar, guardadas las debidas proporciones, la importancia del aporte de Semmelweis a la obstetricia no ha sido aún superado siquiera por los avances de las nuevas tecnologías genéticas de los últimos años del siglo XX.
Infección Puerperal: Etiología, Diagnóstico y Tratamiento
La infección puerperal es una complicación obstétrica frecuente. La importancia de este tipo de infecciones requiere un diagnóstico seguro, rápido y eficaz, así como un tratamiento antibiótico y ocasionalmente quirúrgico. A menudo las pacientes presentan síntomas iniciales de infección puerperal tras el alta, demandando la asistencia en el servicio de urgencias.
La fiebre puerperal se define como temperatura igual o superior a 38o al menos durante dos días y entre los días 2o y 10o tras el parto. Se puede deber a causas genitales o extragenitales. Las genitales son: endometritis, infección de la episotomía o de la laparotomía de la cesárea, fascitis necrotizante, mastitis, tromboflebitis pélvica séptica.
Causas Genitales de la Fiebre Puerperal
- Endometritis: Es la causa más frecuente de fiebre puerperal. En la mayoría de los casos se produce por vía ascendente tras la colonización microbiana cérvico-vaginal.
- Infección de la episiotomía: Es una complicación poco frecuente, en torno al 1%, disminuyendo su incidencia debido al perfeccionamiento de la técnica quirúrgica y la asepsia en el paritorio.
- Infección de la herida quirúrgica: Aparece en un 2-5% de todas las cesáreas.
- Fascitis necrotizante: Es una complicación poco frecuente, pero potencialmente muy grave.
- Tromboflebitis pélvica séptica: Es una complicación puerperal infrecuente con mortalidad mínima que puede aparecer tras parto vaginal (1/2.000) o tras endometritis postcesárea (1-2%).
Diagnóstico y Tratamiento
El diagnóstico se realiza por la presencia de fiebre, dolor uterino a la exploración, loquios malolientes y leucocitosis. Se requiere por tanto exploración, analítica y ecografía para descartar la presencia de restos y realizar el diagnóstico diferencial con las otras causas de fiebre puerperal. El fundamento terapéutico de la endometritis es el manejo hospitalario de los antibióticos de amplio espectro que cubran fundamentalmente la presencia de los microorganismos de la flora vaginal, incluyendo anaerobios con producción de betalactamasas. Se recomienda tratamiento intravenoso hasta que la paciente permanezca afebril durante 48 horas.
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El tratamiento de la infección de la herida quirúrgica depende de la severidad del cuadro infeccioso. En los casos más leves, sólo con celulitis no complicada, es suficiente con un solo antibiótico. Si hay líquido en la herida requiere drenaje o realizar cultivo del material. Los casos de especial rapidez de desarrollo de la celulitis, con afectación sistémica y con amplia extensión de la infección se deben generalmente a infecciones por estreptococo del grupo A, y pueden acompañarse ocasionalmente de fascitis necrotizante requiriendo además del tratamiento antibiótico vía intervención quirúrgica.
Tabla: Causas y Características de la Fiebre Puerperal
| Causa | Características | Diagnóstico | Tratamiento |
|---|---|---|---|
| Endometritis | Fiebre, dolor uterino, loquios malolientes | Exploración, analítica, ecografía | Antibióticos de amplio espectro (IV) |
| Infección de episiotomía | Signos inflamatorios locales | Exploración física | Antibióticos |
| Infección de herida quirúrgica | Signos inflamatorios, posible líquido en la herida | Exploración, cultivo del material | Antibióticos, drenaje y limpieza |
| Fascitis necrotizante | Rápida ascensión de celulitis, afectación sistémica | Clínico, extensión a tejidos adyacentes | Antibióticos (ampicilina-sulbactam), intervención quirúrgica |
| Tromboflebitis pélvica séptica | Fiebre persistente de origen desconocido | Exclusión, respuesta al anticoagulante | Heparina, antibióticos de amplio espectro |
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