Fases del Destete Ventilatorio: Un Protocolo Detallado
Sea cual sea la causa que motivó la intubación inicial del enfermo, una vez estabilizado hemodinámicamente y resuelta la situación que propició dicha intubación, por lo general tras una ventilación prolongada existe el problema de la desconexión definitiva de ventilación mecánica y decanulación.
El destete ventilatorio se describe como el proceso gradual de mejora de la relación fuerza-capacidad del sistema respiratorio para mantener una respiración espontánea. Con el envejecimiento de la población, el número de pacientes que precisarán Ventilación Mecánica irá progresivamente en aumento. Una vez que se ha encauzado la situación clínica del paciente, y tan pronto como la insuficiencia respiratoria se haya resuelto, debe iniciarse la transición desde el soporte ventilatorio a la respiración espontánea, algo que en muchos pacientes implica la extubación.
Cuando la insuficiencia respiratoria es prologada suele emplearse el término “destete” para describir el proceso gradual de mejora de la relación fuerza-capacidad del sistema respiratorio para mantener una respiración espontánea.
Una estrategia para suspender la Ventilación Mecánica podría ser la expuesta en la figura 1. Una vez que el paciente esté despierto y sin recibir sedación, se evalúa diariamente la capacidad del paciente para respirar espontáneamente. Los criterios que suelen tenerse en cuenta incluyen la estabilidad hemodinámica, el gradiente entre la la presión arterial parcial de O2 y la fracción inspirada de oxigeno (PaFI, [PaO2/FiO2]) superior a 200 mmHg. y el empleo de una PEEP igual o menor de 5 cm.
Estas pruebas de respiración espontánea evalúan la capacidad del paciente para respirar mientras recibe una asistencia respiratoria mínima o nula. Muchos estudios han tratado de establecer comprobaciones que sean sencillas y ayuden a los médicos a predecir que pacientes estarían preparados para realizar pruebas de respiración espontánea y en cuales será más probable el éxito de las mismas.
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La mayoría de las unidades de críticos poseen protocolos para guiar la interrupción de la Ventilación Mecánica. El fracaso de las pruebas de respiración espontánea puede deberse a una gran variedad de razones. Entre las opciones terapéuticas se puede disminuir progresivamente la asistencia ventilatoria, normalmente mediante una disminución de la Presión de Soporte, aumentar progresivamente la duración de las pruebas de respiración espontánea, y cada vez con mayor frecuencia, la realización de una traqueotomía en los pacientes en los que se prevea un destete prolongado.
Sin embargo, el tiempo necesario para indicar la traqueotomía sigue sin estar claro 4. Mientras que algunos estudios defienden las ventajas de una traqueotomía temprana, como reducción de la mortalidad temprana, de los días de ingreso en UCI, de la incidencia de neumonía, etc. 5, 6, otros estudios no han logrado demostrar beneficios 7, 8.
En comparación con los pacientes en los que se logra una interrupción exitosa, los pacientes reintubados tienen un riesgo aumentado de muerte, de días de estancia hospitalaria y una disminución de la probabilidad de alta a domicilio.
Se intenta la interrupción de la Ventilación Mecánica de forma precoz con un enfoque agresivo que incluye la evaluación de la disposición para la extubación todos los pacientes hemodinámicamente estables, realizando en los pacientes aptos una prueba de respiración espontánea de 30 minutos de duración con CPAP de 5 cm. de agua o menos mientras se encuentran despiertos y sin recibir sedación.
Con este enfoque agresivo los autores pretenden minimizar los días de Ventilación Mecánica, así como evitar sus complicaciones. Reconocen, no obstante, que la frecuencia de fracaso en la interrupción de la misma probablemente aumente cuando el objetivo primario es la disminución de la Ventilación Mecánica.
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Por tanto, recomiendan la extubación y el inicio de VMNI con Presión Positiva de forma preventiva en aquellos pacientes que tengan una prueba de respiración espontánea pero presenten algún factor de riesgo de fracaso de la interrupción de la Ventilación Mecánica.
La dificultad en la desconexión definitiva de la ventilación mecánica y la decanulación tras una ventilación prolongada es bien conocida. La mayoría de los pacientes tienen un destete simple (70%), un 15% un destete difícil y otro 15% un destete prolongado1,2. A este último grupo es importante proporcionarles un manejo global y especializado.
Ante la dificultad para el destete en esta unidad, la paciente se trasladó a una unidad de cuidados intermedios respiratorios (UCIR), llevándose a cabo el siguiente protocolo de destete de ventilación mecánica y decanulación3:
Fase 1. Evaluar la situación global
Es imprescindible conocer al detalle qué motivó la intubación, todos los antecedentes del enfermo y conocer qué ha acontecido durante su estancia en la UCI por órganos y aparatos. Un buen servicio de intensivos refleja por apartados lo acontecido con cada órgano, los problemas que se encontraron y las soluciones que dieron.
Hay que prestar especial atención a los pasos que se siguieron hasta llegar a la traqueotomía, cómo se ventiló al enfermo, qué parámetros se utilizaron, qué estrategias ventilatorias se utilizaron, qué complicaciones infecciosas hubo y cuáles fueron los gérmenes responsables, qué tratamientos antibióticos recibió el enfermo, anotar los cultivos y los antibiogramas de estos gérmenes, saber si se utilizaron curares, si hubo drenajes torácicos por qué y cuándo se retiraron, si hubo reintubaciones urgentes tras los intentos de extubación y cuáles fueron las causas potenciales.
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Si se hicieron broncoscopias en la UCI acceder a los informes o a los broncoscopistas para conocer los detalles de la anatomía laringo traqueal. A nivel cardiológico es preciso conocer qué medicación ha precisado y si se usaron fármacos vasoactivos y durante cuánto tiempo, la necesidad de anticuagulación, analizar una ecografía cardiaca reciente si la hay (tiene especial valor aquella realizada en periodos de desconexión de ventilación mecánica) y si existe esa ecografía anotar el diámetro del ventrículo derecho, la presión en la arteria pulmonar si la tiene y la compresibilidad de la vena cava inferior a demás de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI). Es imperativo disponer de un electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones a su llegada a la unidad, conocer las necesidades transfusionales y disponer de un hemograma basal.
A nivel digestivo es imprescindible conocer el tipo de alimentación, si es parenteral desde cuándo, el catéter con la fecha de inserción, evaluar detenidamente el punto de inserción de ese catéter (a diario), valorar la composición de la nutrición y disponer a la llegada del enfermo de iones y parámetros nutricionales básicos como albúmina, pre albúmina y proteína fijadora del retinol. Si la nutrición es renteral disponer de una radiografía que confirme el buen posicionamiento de la sonda y su adecuada fijación a la nariz, confirmar que existen ruidos abdominales idóneos y en todos los casos anotar las 2 últimas deposiciones y su consistencia.
Una exploración abdominal de entrada es obligada, pero cuando la nutrición es artificial es imprescindible y muy importante. A nivel renal es imprescindible conocer si el paciente requirió depuración extrarrenal y por cuánto tiempo, disponer de los niveles de creatinina de las ultimas 2 semanas y un aclaramiento e iones en orina a su llegada.
También es preciso conocer el balance acumulado de las últimas 2 semanas y tener una idea de los balances según la medicación diaria y el grado de respuesta a esa medicaciónTodas las infecciones documentadas de origen respiratorio o no deben ser conocidas, fecha de detección, antibióticos y antibiogramas. En presencia de traqueotomía en nuestra unidad se solicita de entrada secreción bronquial y orina.
Un hemograma basal de llegada es imperativo, así como disponer de curvas de temperatura y leucocitos de la última semana. A nivel neurológico, según llega el enfermo, hay que disponer de una escala de Glasgow y realizar una exploración neurológica básica pero completa.
Conocer los problemas neurológicos en la UCI, los requerimientos de sedoanalgesia, los eventos de depresión o agitación y la necesidad de medicación psiquiátrica si la hubo. Para pacientes quirúrgicos una entrevista con el cirujano responsable servirá para conocer con detalle el motivo de la intervención, la técnica quirúrgica, los cuidados y las potenciales complicaciones de la cirugía.
La enfermera deberá estar presente en esta reunión y el cirujano la orientará en los cuidados. En nuestra unidad para pacientes quirúrgicos un médico del equipo de la especialidad visita al enfermo diariamente para evaluar la herida quirúrgica y orientar en los cuidados de enfermería de la misma. Una excelente colaboración entre servicios médicos y quirúrgicos es fundamental y no debe prescindirse de ella en caso de necesidad.
Fase 2. Evaluar la viabilidad de la ventilación espontánea
Uno de los primeros análisis que se deben realizar es la viabilidad de un tiempo no inferior a 2 horas de ventilación espontánea con nariz. Durante este periodo hay que valorar:
- La tos eficaz; ver si el enfermo es capaz de subir secreciones hasta la traqueotomía y aprovechar este momento para recogerlas, observar su color y consistencia y enviarla a microbiología.
- Es recomendable obtener una gasometría tras estas 2 horas para observar si se producen ascensos en el nivel de CO2 respecto del basal, lo que indicaría las pautas a seguir en relación tanto con el número de sesiones diarias de ventilación como con el modo en que debería utilizarse.
- La taquicardia, taquipnea, ansiedad, sudoración, utilización de musculatura accesoria o la aparición en la auscultación de roncus gruesos o crepitantes y regiones de hipoventilación nuevas deben alertar sobre un posible fracaso de destete y orientar a su causa (malacia, secreciones, insuficiencia cardiaca, atelectasias, etc.).
Fase 3. Elección del modo de ventilación
En primer lugar, diremos que son necesarios equipos con doble tubuladura que ofrezcan los valores en tiempo real de volumen tidal inspirado (VTI) y espirado (VTE), y que permitan visualizar curvas de flujo y de presión, si es posible, es muy útil le presencia de curvas de espirometría y distensibilidad. En el sistema no debe faltar un humidificador de agua o un filtro humidificador, este último genera un espacio muerto no desdeñable, pero la traqueotomía per se elimina un espacio muerto fisiológico mayor al del filtro, por lo que puede ser utilizado en este contexto. Además, al evitar condensaciones es menos peligroso que el humidificador. El enfermo debe estar monitorizado mientras esté ventilado.
Si se confirma la necesidad de sesiones de ventilación, en el contexto de destete de ventilación mecánica hay que priorizar aquellos modos donde hay poco o nulo control sobre la ventilación. Son así preferibles el modo de CPAP si no hay hipercapnia o datos de mala mecánica o los modos de presión de soporte más PEEP (PS + PEEP) garantizando en todo momento una ventilación espontánea. El trigger inspiratorio debe ser fijado sensible (± 2 lpm), aunque en ocasiones para recuperar la actividad normal diafragmática conviene mantener ciclos temporales con un trigger inspiratorio menos sensible, en torno a 5 lpm. El trigger espiratorio debe estar inicialmente fijado poco sensible (30-40% de la caída de flujo inspiratorio), si en este contexto se observan en la curva de flujo espirada pequeñas depresiones que reflejan esfuerzos espiratorios tardíos es conveniente disminuir el trigger espiratorio para mejorar la sincronía del paciente con el respirador, de igual manera, esfuerzos inspiratorios en fase espiratoria indican que hay que aumentar el valor del trigger espiratorio.
En estos modos sin frecuencia de rescate si se observan frecuencias respiratorias < 11 rpm es preferible aumentar el control de la ventilación, bien ajustando una frecuencia de rescate o pasando a un modo mandatario controlado por presión, fijando así un número de ciclos controlados obligados. En caso de observarse apneas prolongadas de carácter central (sin esfuerzos respiratorios asociados observados a pie de cama) deberá reducirse el nivel de soporte o pasar a un modo de presión continua (por ejemplo, la presión positiva continua de la vía respiratoria [CPAP]), si esto no corrige el cuadro, hay que fijar frecuencias de rescate que eliminen estas apneas.
Las presiones pico nos orientarán a la hora de conocer problemas obstructivos en la vía aérea (por ejemplo, secreciones) o distensibilidades bajas pulmonares (por ejemplo, atelectasia aguda), en este sentido, la espirometría invertida y la curva de distensibilidad nos proporcionarán una ayuda valiosa para orientar o solucionar el problema, por ello deben ser monitorizadas intentado siempre establecer una curva tipo basal en situación estable. Durante estas sesiones el volumen tidal espirado debe ser igual al inspirado, si no es así, debemos revisar nuestro circuito en Y, la adecuada compensación de volúmenes y la calibración del respirador, e inflar más el balón de la traqueotomía. Si esto no soluciona el problema debemos plantearnos que el balón esté roto (en este caso hay que cambiar de cánula de traqueotomía) o chequear que no tenemos una cánula fenestrada con macho fenestrado. Si todo esto es negativo, una broncoscopia es obligada.
Fase 4. Valorar la integridad de la tráquea realizando test de fugas
Se realizó un test de fugas12 con resultado positivo, mostrando una diferencia del volumen tidal espirado mayor de 130ml.
Fases 4-7: Cambio de cánula y cierre progresivo de la misma
Inicialmente se procedió al cambio por una cánula con fenestra y se realizaron cierres de la misma durante 1-2h. Durante el periodo de cierre se utilizaron gafas de alto flujo, por sus ventajas para controlar la malacia y disminuir las resistencias de la vía aérea. De forma paralela a la mejoría clínica, fue disminuyendo la necesidad de aspirar secreciones hasta alcanzar una tos eficaz.
Fases 8-11. Colocación de hemicánula, cierre y retirada
Tras comprobar la tolerancia al cierre de la cánula durante periodos superiores a 4-6h y confirmar la adaptación y la eficacia a la ventilación mecánica no invasiva (VMNI), se procedió a colocar una hemicánula con tapón, la cual fue retirada a los 3-4días ante la ausencia de complicaciones.
Tabla 1: Estrategias para disminuir la necesidad de Ventilación Mecánica
| Estrategia | Descripción |
|---|---|
| Disminución de la Presión de Soporte | Reducción gradual de la asistencia ventilatoria para fomentar la respiración espontánea. |
| Aumento de la Duración de Pruebas de Respiración Espontánea | Incremento progresivo del tiempo de respiración sin soporte ventilatorio. |
| Traqueotomía Temprana | Realización de traqueotomía en pacientes con previsión de destete prolongado. |
| Ventilación No Invasiva (VMNI) | Uso de VMNI tras la extubación para pacientes con riesgo de fracaso. |
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