Presentación de Cara Fetal: Complicaciones y Manejo
Pocos ginecólogos han podido atender un parto en presentación de cara. En efecto, los fetos suelen flexionar el cuello de manera que presentan la nuca para entrar en el canal del parto. De esta manera el diámetro de la cabeza fetal alcanza los 11,9 cm y puede atravesar la pelvis materna. Las causas que llevan a que un feto presente la cara son múltiples y difíciles de determinar en el momento del parto.
Las presentaciones de cara pueden ser clasificadas en función de donde se encuentre la barbilla fetal. Los casos en los que la barbilla fetal se encuentra a las cero horarias suelen evolucionar favorablemente; cuando la barbilla fetal se encuentra las 3, 6 o 9 horarias, las cabezas suelen rotar hasta que la barbilla fetal se coloca a las cero horarias. Los fetos en presentación de cara son especialmente vulnerables y en un 30% de los casos presentan alteraciones de la monitorización durante el periodo de dilatación y expulsivo.
Desproporción Cefalopélvica (DCP)
La desproporción cefalopélvica (DCP) es una condición obstétrica en la cual la cabeza del feto es demasiado grande o la pelvis materna demasiado estrecha para permitir un parto vaginal seguro. Esta discrepancia entre el tamaño fetal y la capacidad pélvica materna puede dificultar el progreso del trabajo de parto, aumentando el riesgo de complicaciones tanto para la madre como para el bebé. El proceso de parto requiere una interacción precisa entre el tamaño y la posición del feto y las dimensiones de la pelvis materna. La pelvis está compuesta por varias estructuras óseas que forman el canal de parto. La desproporción cefalopélvica suele manifestarse durante el trabajo de parto cuando el progreso es anormalmente lento o inexistente.
Presentación Podálica y Versión Cefálica Externa (VCE)
La presentación podálica representa el 3-4% de los embarazos y es una indicación habitual de cesárea. Se han propuesto numerosas estrategias que permitan limitar la cirugía en estas pacientes tratando de fomentar el parto vaginal. Entre ellas destaca la versión cefálica externa (VCE), una maniobra que se realiza externamente sobre el abdomen materno para transformar una presentación podálica o transversa en cefálica permitiendo un parto vaginal en la presentación más habitual.
Aunque se trata de una técnica utilizada desde los tiempos de Hipócrates con resultados excelentes, el estudio «Term Breech Trial» concluyó que la cesárea electiva era mejor que el parto vaginal programado en los casos de presentación podálica. Estos resultados provocaron un aumento en la tasas de cesáreas electivas en este tipo de presentación, incluso en muchos centros, el abandono de las VCE. Aunque un análisis posterior demostró claras deficiencias metodológicas de este estudio, sigue habiendo un mayor respeto, incluso reticencia por parte de algunos profesionales a la realización de un parto de nalgas, y esto ha provocado en cierta manera el resurgir del interés en la VCE.
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En la actualidad diversos autores de prestigio recomiendan la versión externa debido a los escasos riesgos asociados tanto para la gestante como para el feto y de baja la morbi-mortalidad materno fetal asociado a este proceso. La utilización de este procedimiento tiene un éxito entre el 40 y el 74%, logrando disminuir de forma significativa las presentaciones podálicas y el número de cesáreas en un porcentaje que varía entre el 9 y el 16%.
Pese a la importante opción que representa, solo se ofrece a un pequeño porcentaje de pacientes candidatas, entre el 4 y el 33%, entre las cuales entre el 18 y el 76% lo rechazan. Entre los motivos de rechazos se encuentran el desconocimiento, tanto de las pacientes como los facultativos, el dolor y las dudas sobre la seguridad del procedimiento.
A pesar de la numerosa evidencia científica que apoya la versión externa como maniobra para favorecer el parto por vía vaginal son necesarios una serie de factores que aseguren el correcto proceder de la maniobra como un ginecólogo experimentado, un protocolo normalizado y una correcta analgesia. Estos factores logran convertir la versión externa en una maniobra con un perfil de seguridad superior al de la cesárea y permitiendo a las gestantes que cumplen los criterios de inclusión una opción para evitar una cirugía que no está exenta de riesgos. En la presente revisión analizaremos el proceder de la VCE así como los factores predictivos de esta.
Edad Gestacional para la VCE
La edad gestacional para la realización de la versión debe de ser cuidadosamente elegida ya que se tienen que evitar, en la medida de lo posible, las complicaciones asociadas a la prematuridad del feto en caso de complicación y realizar versiones que se realizarían de forma espontánea Por ello, la mayoría de los estudios proponen realizarla entre las semanas 36 y 37 de gestación ya que en este periodo la cantidad de líquido amniótico es aún adecuada para la realización de la técnica y el número de reversión espontánea tras el éxito de la maniobra es muy baja (3%).
Protocolo y Técnica Utilizada
Las pacientes candidatas según los criterios establecidos deberán ser informadas de la técnica por su obstetra, permitiéndoles realizar todas las preguntas que crean convenientes. Las gestantes que decidan participar deberán de firmar el consentimiento informado correspondiente. La VCE debe realizarse por personal entrenado y con medios para atender posibles complicaciones, que incluye un quirófano cercano disponible. En caso de utilizar algún analgésico que requiera un control especial se deberá de contar con la presencia de un anestesiólogo.
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Treinta minutos antes de iniciar el procedimiento se administra un tocolítico (generalmente ritodrine) a la paciente, tras los cuales, siguiendo el protocolo establecido en nuestro hospital, se posiciona a las gestantes en ligero Trendelemburg, con la vejiga vacía. Se realizan las maniobras de Leopold, un tacto vaginal para valorar el Bishop, un registro cardiotocográfico (CTG) y una ecografía previa (valorando presentación, posición, biometría, índice de líquido amniótico o ILA, placenta y grado flexión cabeza), durante las maniobras (controlando la frecuencia cardiaca fetal [FCF] y cómo va girando el feto) y posterior a la VCE (comprobando la posición definitiva y el bienestar fetal).
El procedimiento se inicia determinando el grado de encajamiento del feto tras lo cual cuidadosamente se liberan las nalgas, desplazando el polo hacia arriba y lateralmente. En ocasiones es preciso realizar un tacto vaginal para ayudar a sacar la presentación fetal de la pelvis. Una vez logrado se realiza la rotación de la presentación y descenso de la cabeza guiándola hacia la pelvis mientras que las nalgas se desplazan hacia arriba. Los movimientos se realizan con ambas manos y deben ser coordinados, el momento determinante es el paso del ecuador por la columna fetal, lo que debe lograrse con ambas manos a la vez. La VCE es en definitiva la suma de 2 vectores de presión que deben de aplicarse de forma sostenida y en la dirección adecuada acompañando el gesto fetal de flexión hacia delante (maniobra forward). En casos en que la flexión hacia delante no sea efectiva, existe la opción de aplicarse la presión sobre las nalgas para evitar la deflexión volteando al feto hacia atrás (maniobra backward).
El procedimiento puede repetirse tantas veces como se crea conveniente siempre y cuando la paciente este conforme y no existan riesgos maternos o fetales (alteraciones en la FCF).
La maniobra es considerada exitosa en los casos que se logra que ecográficamente el polo cefálico del feto se encuentre en relación directa con el estrecho superior de la pelvis materna. En tal caso y si Bishop ≥6, se propone la estimulación del parto.
En todos los casos, tras la realización de la técnica se realiza CTG durante una hora y si no hay alteración clínica relevante, se da el alta a las pacientes recomendándoles reposo relativo durante 24ch. A las 48h se les realiza otro CTG para comprobar el estado general del feto y descartar reversiones espontáneas.
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El año 2000 se publicó el estudio de Hannah et al en el que se recomendaba realizar cesárea en caso de nalgas, con feto único y a término. Desde entonces, son muchos los hospitales que se han adherido a dicha recomendación. No obstante, actualmente, el ensayo de Hannah y sus conclusiones están siendo puestos en tela de juicio con argumentos de peso. La Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia deja la puerta abierta a la posibilidad de realizar el parto por vía vaginal, siempre que se cumplan determinadas condiciones. También el documento de consenso elaborado por profesionales expertos de Osakidetza establece que la vía vaginal es segura cuando se cumplen los criterios establecidos.
En nuestro centro, cuando la maniobra fracasa, a las gestantes se les plantea la posibilidad de realizar un parto de nalgas siempre que no exista contraindicación, o una cesárea programada. En todo caso se respeta el deseo de la paciente si no existe ninguna causa médica justificada.
Efecto de los Tocolíticos
El uso de tocolíticos en la VCE permite aumentar el éxito ya que limita la fuerza a aplicar. Se han planteado diversas opciones como son el ritodrine, atosiban, terbutalina, salbutamol, nifedipino o nitroglicerina, siendo los dos primeros los más utilizados en nuestro entorno aunque la evidencia actual sugiere el uso de ritodrine.
Los agonistas beta adrenérgicos como el ritodrine actúan sobre los receptores adrenérgicos que controlan la contracción de la musculatura uterina a través del ciclo de la adenilato ciclasa logrando la relajación del útero. El atosibán, por el contrario, actúa como inhibidor competitivo de los receptores de oxitocina provocando la inhibición de la vía de fosfatidilinositol y logrando finalmente la relajación de la musculatura uterina.
Aunque ambos compuestos producen el mismo efecto, la relajación uterina, la efectividad del atosibán es limitada en el caso de las VCE debido a su mecanismo de acción. Por ello, debe reservarse a aquellas pacientes que tengan contraindicado el ritodrine, que será el tocolítico que usaremos de rutina.
Según nuestro protocolo se aplica a la paciente, que está monitorizada en todo momento, ritodrine en una bomba de perfusión a un ritmo de 200ug/min que se detiene al finalizar la maniobra.
Efectos Adversos
Aunque se trata de una técnica utilizada desde hace cientos de años no está exenta de complicaciones, habiéndose registrado hemorragias vaginales (0,47%), desprendimientos de placenta (0,12%), bradicardia fetal mantenida (0,37%) y la necesidad de realizar una cesárea urgente por sospecha de pérdida de bienestar fetal (0,43%). Pese a esto, posee un perfil de seguridad superior a la cesárea.
Por ello, puede ser relevante conocer los posibles factores que pueden determinar el éxito o fracaso de la VCE y ajustar la indicación de esta técnica.
Factores Predictivos de Éxito
Numerosos estudios han tratado de determinar los posibles factores que pueden predecir el éxito de la VCE detectando asociación entre la posición de la placenta, la presentación fetal y el índice de líquido amniótico (ILA).
Las presentaciones de nalgas puras parecen estar asociadas con el fracaso de la VCE (OR 0,6; IC 95% 0,5-0,7) mientras que las nalgas completas (OR 2,3 IC 95% 1,9-2,8) o transversas (OR 8,2 IC 95% 4,1-16) tiene mayor posibilidad de éxito. La presentación en nalgas incompletas no parece influir en el éxito o fracaso del procedimiento (OR 1,0; IC 95% 0,8-1,3).
Respecto a la posición de la placenta, la situación posterior se asocia positivamente al éxito de la versión (OR 1,9 IC 95% 1,5-2,4) al contrario que las anteriores (OR 0,6 IC 95% 0,5-0,8). Los datos actuales sugieren que las localizaciones fúndicas (OR 1,1 IC 95% 0,8-1,5) o laterales (OR 1,3 IC 95% 0,9-1,8) no afectan al pronóstico.
Un factor favorable reconocido por muchos investigadores es el ILA sobre todo si es superior a 10 (OR 1,8 IC 95% 1,5-2,1). Asimismo, numerosos estudios han demostrado que la paridad es un factor importante ya que las multíparas tienen mayor tasa de éxito. Respecto al peso o el índice de masa corporal materno existe controversia sobre su efecto en la versión, pero parece que el sobrepeso materno puede dificultar la maniobra y disminuir el porcentaje de éxito.
Tratamiento del Dolor
El tratamiento del dolor sigue siendo hoy en día una importante preocupación para los obstetras. En los últimos 50 años se ha producido un importante avance en tratamiento del dolor del parto pero en el caso de las versiones, el dolor sigue siendo un importante escollo y una de las principales reticencias de las pacientes. Es obvio que un correcto control del dolor facilita la realización de la técnica.
En un reciente estudio realizado en nuestro entorno se detectó una mediana de 7 sobre 10 en la escala escala visual analógica (EVA) 30 minutos después de finalizar el procedimiento. Pese a ello, el 83,1% de las gestantes afirmó estar dispuesta a repetir el procedimiento en futuros embarazos, porcentaje que alcanzó 97,2% en caso de las gestantes cuyo procedimiento fue exitoso. Entre las gestantes que se negarían a repetir la técnica el argumento principal fue el dolor experimentado durante la versión. Esto nos sugiere que con un correcto manejo del dolor lograríamos aumentar no solo el número de gestantes que aceptaría la técnica, sino también el porcentaje que estaría dispuesta a repetir.
Se han propuesto distintas opciones analgésicas con resultados dispares. La analgesia regional, tanto epidural como raquídea, ha sido planteada en diversos estudios, aunque con resultados poco satisfactorios, por lo que su uso no puede ser recomendado y sigue siendo necesario la búsqueda de un analgésico eficaz.
En nuestro centro se realizó un estudio piloto observacional, retrospectivo, en el que se administró remifentanilo en bomba con bolos de rescate, como uso compasivo, para paliar el dolor producido por la maniobra de la VCE. El dolor según la escala EVA significativamente menor al compararlo con un grupo control de características similares al que se le había administrado paracetamol como único analgésico durante la versión.
Debido a los prometedores resultados del remifentanilo como opción analgésica para la VCE, desde mayo de 2010 está en marcha en nuestro centro un ensayo clínico con este fármaco en el que se valorará el grado de disminución del dolor sufrido por las pacientes durante la maniobra según la escala EVA 10, la proporción de pacientes en las que la maniobra es efectiva, los eventos adversos y su gravedad, y el grado de satisfacción con el procedimiento.
| Factor | OR | IC 95% | Comentario |
|---|---|---|---|
| Nalgas Puras | 0.6 | 0.5-0.7 | Asociado con el fracaso de la VCE |
| Nalgas Completas | 2.3 | 1.9-2.8 | Mayor posibilidad de éxito |
| Presentación Transversa | 8.2 | 4.1-16 | Mayor posibilidad de éxito |
| Placenta Posterior | 1.9 | 1.5-2.4 | Asociado positivamente al éxito |
| Placenta Anterior | 0.6 | 0.5-0.8 | Asociado negativamente al éxito |
| ILA > 10 | 1.8 | 1.5-2.1 | Factor favorable |
| Multiparidad | - | - | Mayor tasa de éxito |
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