Fototerapia en Recién Nacidos: Efectos Secundarios y Tratamiento de la Ictericia Neonatal
La ictericia neonatal es la pigmentación amarilla de la piel causada por un aumento de bilirrubina en sangre. Aproximadamente entre el 50 a 70% de los recién nacidos cursan con ictericia fisiológica durante los primeros días de vida. Estos niños tienen bilirrubina plasmática alta a la cual se le denomina hiperbilirrubinemia.
La hiperbilirrubinemia es la causa más importante de hospitalización del neonato. En los últimos años, se han desarrollado conductas que han eliminado virtualmente el riesgo de kernicterus en recién nacido a término, pero en los menores de 35 semanas no existen. Por lo tanto, los prematuros necesitan un manejo oportuno.
La ictericia neonatal es frecuente a nivel mundial, y su frecuencia varia ampliamente entre la población de diversas instituciones debido a diferencias raciales, prácticas de amamantamiento, condiciones hemolíticas, condiciones genéticas. Los factores de riesgo en la hiperbilirrubinemia neonatal son la lactancia materna, la prematuridad, la incompatibilidad sanguínea (ABO o Rh), la infección, el cefalohematoma, la asfixia, el déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, y las variantes genéticas que afectan a la actividad glucuroniltransferasa. En este mismo sentido se ha encontrado que la bilirrubinemia se eleva en las primeras semanas de vida, poniendo en peligro la vida del recién nacido.
Tratamientos para la Hiperbilirrubinemia
Los tratamientos más utilizados para la hiperbilirrubinemia han sido la fototerapia y, la fototerapia más fenobarbital. La fototerapia consiste en la exposición del neonato a la fuente de luz fluorescente. Desde su descubrimiento, varios modelos fueron propuestos para controlar la acción de la luz que incide sobre la piel.
Es el principal tratamiento de la ictericia. Consiste en colocar la luz de una lámpara especial hacia el bebé. La luz más efectiva para que bajen las cifras de bilirrubina es la azul, pero también baja con luces de otros colores (blancas, verdes…). La bilirrubina absorbe la energía de la luz y, mediante varias reacciones, se convierte en sustancias más fáciles de eliminar por el cuerpo (por la bilis y la orina).
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¿Cuándo hay que iniciar la fototerapia?
Es necesaria si los niveles de bilirrubina se elevan hasta valores que pueden ser “peligrosos” para el recién nacido. Lo habitual es que, cuando el pediatra detecte más ictericia de lo normal en el bebé, realice alguna prueba para saber los valores de bilirrubina. Estos valores se pueden medir con una muestra de sangre o con una máquina, que se llama ‘bilirrubinómetro transcutáneo’, que emite una luz sobre la piel (no lo hay en todos los centros).
Según el caso, varía la cifra de bilirrubina a partir de la cual se pauta fototerapia. Se tienen en cuenta otros factores como las semanas de edad gestacional al nacer, las horas de vida del recién nacido o ciertos casos especiales (incompatibilidad de grupos sanguíneos madre-hijo, etc.).
Cuando los valores de bilirrubina son muy altos, el pediatra puede indicar fototerapia “intensiva”. Para esto se puede colocar más de una lámpara, retirar el pañal, añadir una manta de fibra óptica bajo la espalda del bebé (para que la superficie expuesta sea mayor), cubrir la parte externa de la incubadora o cuna…
Tipos de Lámparas para Fototerapia
- Lámparas halógenas: producen una mayor irradiación central con una menor irradiación en la periferia.
- Lámparas fluorescentes: la luz más efectiva es la luz especial azul.
- Lámparas LED: son las lámparas de más reciente aparición y tienen la ventaja de permitir atenuar o aumentar la intensidad de la irradiación empleando un solo equipo.
Duración del Tratamiento
La duración varía en cada caso y es difícil predecirla. Influyen factores previos al inicio del tratamiento, como la cifra de bilirrubina de la que partimos. Además, la eficacia de la fototerapia también está influida por factores como el tipo de luz usada (color), la intensidad de la luz, la distancia a la que se sitúa el recién nacido, cuánta piel está expuesta… La piel oscura no altera la eficacia.
El pediatra hará controles de bilirrubina cada cierto tiempo. Cuando las cifras bajen a un valor que no implique peligro para el bebé, se podrá suspender la fototerapia. Se harán más o menos controles según la gravedad del caso. Normalmente los controles son en sangre, ya que el bilirrubinómetro transcutáneo es menos fiable sobre la piel tratada con fototerapia.
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Efectos Secundarios de la Fototerapia
La fototerapia se considera una técnica segura, aunque puede tener algún efecto adverso. En la mayor parte de los casos son leves:
- Diarrea
- Erupciones en la piel
- Daño ocular
- Mayor temperatura corporal
- Deshidratación
- Síndrome del niño bronceado (la piel toma un tono oscuro)
Casi todos estos efectos se pueden controlar con medidas sencillas, como el uso de las gafas protectoras o el control frecuente de la temperatura corporal. También hay que controlar los líquidos que se aportan al recién nacido, para prevenir o corregir la deshidratación (a veces hay que dar líquidos extra por vía venosa).
Recomendaciones para la Aplicación Efectiva de la Fototerapia
Las recomendaciones identificadas pueden agruparse según el ámbito principal que abordan; un primer grupo corresponde a las asociadas con el equipo y con su efectividad según tipo; un segundo grupo se enfoca a la protección y vigilancia del neonato.
Preparación de Material y Equipo
- Revisión de lámparas de fototerapia: Es fundamental revisar periódicamente las lámparas y comprobar que no hayan sido utilizadas más horas de las recomendadas. Cuando las unidades de fototerapia llevan mucho tiempo en uso disminuye sustancialmente la intensidad de luz que pueden proporcionar.
- Colocar tela blanca a los costados de la cuna: La colocación de papel de aluminio o tela blanca a los costados del neonato a fin de reflejar la luz también aumenta la eficacia de la fototerapia.
Efectividad de la Fototerapia según Tipo
- Fototerapia con LED: La fototerapia con LED es efectiva para reducir los niveles de bilirrubina sérica total en tasas similares a la fototerapia con fuentes de luz convencionales.
- Fototerapia de halógeno: Para la fototerapia con luz halógena, se recomienda una distancia de 40 a 50 cm.
- Fototerapia de luz azul: La luz azul es más eficaz para la fototerapia. Los neonatos a término y casi a término deben tratarse en una cuna, y no en una incubadora, para permitir que la fuente de luz quede a 10-15cm del neonato (excepto cuando se usan luces halógenas), a fin de aumentar la irradiación y la eficacia.
Protección y Vigilancia del Neonato
- Protección ocular: Durante el procedimiento que puede durar horas y días el neonato deberá utilizar protección ocular para prevenir daños progresivos de retina causados por los rayos luminosos.
- Protección genital: Los pacientes tratados con fototerapia pueden tener ya una disminución de la calidad de vida a causa de su trastorno dermatológico primario. El desarrollo de carcinoma de células escamosas de los genitales puede ciertamente afectar aún más la calidad de vida.
- Uso de pañal en la fototerapia de Led: Generalmente no hay necesidad de quitarle los pañales al recién nacido. Sin embargo, si el nivel de bilirrubina sérica total sigue incrementándose a pesar del tratamiento, se debe quitar el pañal hasta que se observe una reducción clínicamente significativa.
- Fototerapia en incubadora: Si el recién nacido se encuentra en una incubadora, los rayos de luz deben ser perpendiculares a la superficie de la incubadora, a fin de minimizar la pérdida de eficacia debido al reflejo.
- Vigilancia de pérdidas insensibles y sensibles: La fototerapia convencional puede producir un cambio agudo en el entorno térmico del neonato, lo cual puede generar un aumento en el fl jo de sangre periférica y una pérdida de agua no sensible. La fototerapia puede causar evacuaciones diarreicas y aumento de pérdidas insensibles de agua, lo que aumenta el riesgo de deshidratación. La hidratación adecuada aumenta la perístasis y la excreción de bilirrubinas.
- Vigilar cambios en la piel y temperatura: Efectos secundarios como hipotermia (temperatura corporal < 36.5°C quemaduras, diarrea), hipertermia (temperatura corporal > 37.5°C), erupción cutánea deshidratación.
Alternativas a la Fototerapia
La exanguinotransfusión es la técnica más eficaz para quitar la bilirrubina de forma rápida. Consiste en recambiar la sangre del bebé, que presenta niveles muy altos de bilirrubina, por sangre donada con niveles normales. En la actualidad, la fototerapia ha hecho que el uso de la exanguinotransfusión sea muy puntual.
Estudio sobre Hemangiomas y Fototerapia
Un estudio de cohortes realizado con niños nacidos después de la semana 35 desde 2006 a 2016, sugiere una relación débil entre hemangioma complicado y el tratamiento con fototerapia en pacientes considerados de riesgo. La incidencia de hemangioma fue mayor en el grupo tratado (3.7 vs. 2.2/10.000 personas/año), cifra que aumentaba en relación a los no tratados si se combinaba con variables como parto pretérmino tardío, bajo peso al nacimiento o presencia de anomalías congénitas.
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Quizá puede ser útil para hacernos reflexionar sobre la amplia utilización de la fototerapia aun cuando los niños no cumplan criterios exactos.
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