Indicaciones de la Fototerapia en Recién Nacidos

04.11.2025

La ictericia es la coloración amarillenta de piel y mucosas, causada por la impregnación de la piel por la bilirrubina. Por hiperbilirrubinemia se entiende la elevación de bilirrubina por encima de 5 mg/dl.

Metabolismo de la Bilirrubina

La bilirrubina no conjugada (también denominada indirecta) es el producto final del catabolismo de la hemoglobina por el sistema reticuloendotelial, y se transporta a las células hepáticas unida a la albúmina sérica. Cuando se sobrepasa la capacidad de transporte de la albúmina, esta fracción libre atraviesa la barrera hematoencefálica produciendo lesiones en el sistema nervioso (kernicterus). En el hígado, la bilirrubina no conjugada (liposoluble) se convierte en bilirrubina directa o conjugada (hidrosoluble) por la acción de la glucuronil transferasa y del ácido uridín-difosfoglucurónico hepáticos.

Tras esta reacción, se excreta en los conductos biliares hacia el tracto intestinal. En este territorio, esta forma no se absorbe, a no ser que se transforme (por medio de la enzima betaglucuronidasa) en no conjugada, pasando de nuevo al hígado, para una nueva reacción enzimática de conjugación. Este mecanismo es conocido como circulación enterohepática. Aunque la bilirrubina puede desempeñar una función antioxidante, los niveles elevados de la forma no conjugada y libre pueden dañar el sistema nervioso.

Evaluación Clínica de la Ictericia

La evaluación de la ictericia en el recién nacido incluye:

Anamnesis: edad materna, existencia de diabetes gestacional, medicaciones maternas (oxitocina), raza, edad gestacional, momento de aparición, ictericia neonatal en hermanos, antecedentes neonatales (policitemia, riesgo infeccioso), tipo de alimentación, pérdida de peso, antecedentes de hematomas (cefalohematomas o caput hemorrágico) o fracturas (callo de fractura en clavícula) y eliminación de meconio.
Exploración física: coloración de piel y mucosas, estado general, reactividad a estímulos y despistaje de signos de infección, extravasación de sangre o callos de fractura, existencia de masas abdominales o hepatoesplenomegalia y signos de onfalitis.

En función del origen de la ictericia, puede aparecer en las primeras horas de vida o posteriormente, en cualquier momento del periodo neonatal. Cuando los niveles de bilirrubina aumentan, la ictericia progresa de manera cefalocaudal, aunque los hallazgos no son fiables ni precisos, y la decisión de cuantificar la bilirrubina debe estar basada en factores adicionales.

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Como es de suponer, la correlación entre la estimación de los niveles de ictericia mediante la exploración y los niveles de bilirrubina es menor en recién nacidos pretérmino y/o de piel oscura, que en los recién nacidos a término y/o de piel clara. A pesar de lo anteriormente descrito, una aproximación clínica de los niveles puede ser la siguiente: cuando la ictericia afecta a cara (presión digital sobre la nariz), los niveles de bilirrubina se encuentran en torno a 6-8 mg/dl, alcanzando los 10 mg/dl cuando afecta a la parte superior del tronco; mientras que, si afecta al abdomen, la cifra suele encontrarse en torno a 10-15 mg/dl, según progresa hacia las ingles.

Los niveles pueden ser predecibles mediante la medición transcutánea de bilirrubina en la zona media del esternón (BilicheckR), en neonatos con una edad gestacional mayor a 35 semanas y con más de 24 horas de vida. En el caso de que los niveles sean elevados, debe realizarse entonces una medición sérica de la cifra de bilirrubina.

Complicaciones de la Hiperbilirrubinemia

La encefalopatía aguda por bilirrubina es la manifestación clínica del efecto tóxico de la bilirrubina libre en el sistema nervioso. Su presentación clínica puede dividirse en tres fases: inicialmente hipotonía, letargia, llanto agudo y problemas de succión; posteriormente, irritabilidad, hipertonía y fiebre; y finalmente, opistótonos y convulsiones.

La encefalopatía crónica (kernicterus) se caracteriza por: déficit intelectual, sordera neurosensorial, alteración de la mirada vertical hacia arriba y alteraciones dentales, entre otras.

Mención especial merece la ictericia por lactancia materna, que suele manifestarse entre el quinto y el séptimo día, alcanzando el máximo nivel de bilirrubina (siempre indirecta) en la tercera semana.

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Guías y Algoritmos de Manejo

En 2004, el subcomité de ictericia de la Asociación Americana de Pediatría publicó una guía práctica para el manejo de la hiperbilirrubinemia en el recién nacido mayor de 35 semanas de gestación, y una guía similar fue publicada en 2007 por la Sociedad Canadiense de Pediatría. En la guía de la Asociación Americana de Pediatría, se propone un algoritmo de manejo, haciendo hincapié en la aparición de ictericia en el primer día de vida, la existencia o no de factores de riesgo y el seguimiento al alta del niño ictérico.

Una situación muy habitual ocurre cuando va a producirse el alta hospitalaria del neonato con ictericia. En ese caso, es obligado evaluar los factores de riesgo para desarrollar ictericia grave (Tabla III). Una manera sencilla y eficaz para el manejo diagnóstico y terapéutico de estos niños consiste en utilizar las gráficas de Buthani et al de 1999. En el neonato a término sano, niveles de bilirrubina por encima de 15mg/dl (o cifras menores si hay factores de riesgo asociados) y 18 mg/dl (cifras menores si factores de riesgo asociados) a los 3 y 4 días de vida, respectivamente, deben ser subsidiarios de tratamiento con fototerapia.

Causas de la Hiperbilirrubinemia

La exposición materna a los antígenos extraños de los hematíes fetales causa la producción de anticuerpos IgG maternos, que destruyen los hematíes fetales, fundamentalmente, en el bazo (macrófagos y linfocitos k y Nk). El antígeno más frecuentemente implicado es el antígeno D; así como, los antígenos A y B. Si el resultado de la prueba de Coombs es positivo, es necesario identificar el anticuerpo frente a un amplio grupo de antígenos eritrocitarios o frente a los hematíes paternos.

Debido a la administración profiláctica de inmunoglobulina anti D en las madres Rh negativas, los casos de enfermedad hemolítica por Rh son hoy en día casos residuales, siendo la causa más frecuente, las isoinmunizaciones frente a los antígenos A o B. Además, existen otros tipos de antígenos (E, C, c, Kell, Duffy, etc.), responsables de un porcentaje no despreciable de anemia hemolítica isoinmune.

La enfermedad hemolítica ABO del RN se produce por la reacción de los anticuerpos maternos, antiA o antiB, frente al antígeno A o B de los hematíes del feto o del recién nacido. Se suele producir en los casos en los que la madre es grupo O, siendo el neonato grupo A o B; ya que, estas madres producen anticuerpos IgG que pasan a la placenta. Este tipo de incompatibilidad puede afectar al primer embarazo.

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Tratamientos para la Hiperbilirrubinemia

Fototerapia: Es el tratamiento inicial en todos los casos, incluso cuando está indicada la exanguinotransfusión, mientras se prepara para esta. El máximo efecto de la fototerapia se produce durante las primeras 24-48 horas y cuanto mayores son las cifras de partida. La piel oscura no altera su eficacia. Entre las complicaciones de la fototerapia, se encuentran: las deposiciones blandas, el aumento de pérdidas insensibles (pueden llegar a un 40% en los niños a término, y al 80% en los prematuros) y la consiguiente deshidratación.
Inmunoglobulinas intravenosas: Puede estar indicada en los casos graves de enfermedad hemolítica y se usa de manera conjunta con la fototerapia. Existe una reducción en el grado de hemólisis y, por consiguiente, en la necesidad de exanguinotransfusión.
Exanguinotransfusión: Esta técnica se realiza cuando los niveles de bilirrubina son muy elevados y existe riesgo de encefalopatía y cuando han fracasado el resto de medidas. Consiste en el recambio, generalmente, por la vena umbilical, con sangre total lo más fresca posible, de dos veces la volemia del neonato. Durante el procedimiento, se deberán realizar controles de electrolitos, hematocrito y bilirrubina.
Metaloporfirinas: Las medidas de prevención son fundamentales, en esta patología.

Prevención y Monitorización

Existen diversos factores de riesgo que ayudan a seleccionar aquellos neonatos con mayor riesgo de hiperbilirrubinemia grave. La monitorización de los niveles séricos constituye una pieza clave. La prevención comienza en el periodo prenatal, en el que se debería realizar a todas las mujeres embarazadas, análisis de grupo ABO y Rh; así como, “screening” de anticuerpos. Si la madre no posee dicho “screening” o si es Rh negativa, se recomienda realizar grupo Rh y examen directo (test de Coombs) a su ingreso en la maternidad. Debe realizarse una medición de bilirrubina, si la ictericia aparece antes de las 24 horas de vida.

Manejo al Alta Hospitalaria

Cada vez más, se tiende a altas más precoces, con ictericia leve en el momento del alta, y con/sin factores de riesgo añadidos. Si desde la Maternidad se considera conveniente, se darán los consejos oportunos a los padres para el control de la ictericia en el domicilio y podrá derivarse para control, al propio hospital o a Atención Primaria. Esta situación es muy frecuente, pues resulta imposible prever la aparición de factores añadidos, como la pérdida de peso progresiva, la imposibilidad de medir la ingesta alimentaria con lactancia materna, la deshidratación y la aparición de alguna infección, como la onfalitis, o de las lesiones en cuero cabelludo, originadas por microtomas/electrodos.

Deben hacerse cuantos controles clínicos sean necesarios, y si el niño está ictérico con algún síntoma de enfermedad, se derivará al hospital. Si está ictérico y sin otros síntomas, se valorará hacer bilirrubina total (en ausencia de coluria). Debe prestarse especial atención con el prematuro tardío (34-37 semanas). Cada vez, se tiene más tendencia en las maternidades a dar de alta a esta abundante población y son, a todos los efectos, de mucho mayor riesgo, que el recién nacido a término.

Todo recién nacido con tinte verdínico, coluria/acolia, debe enfocarse como posible enfermedad hepática. La coluria (de mucho interés clínico) debe distinguirse, en los primeros días de vida, del acúmulo de uratos en orina y es excepcional que aparezca en los primeros días, salvo en algunos casos graves de enfermedad hemolítica del recién nacido.

Resulta frecuente en Atención Primaria la presencia de recién nacidos con lactancia materna y leve ictericia, clínicamente estable, sin coluria ni acolia. Puede prolongarse hasta incluso los 40-60 días de vida, y desaparece sin más complicaciones. Si el niño no presenta ningún signo de enfermedad, su curva de peso es adecuada, la ictericia permanece estable y no aparece coluria, el control debería ser clínico por parte de Atención Primaria, siempre teniendo en cuenta como diagnóstico diferencial, la ictericia que aparece en la atresia de vías biliares extrahepática.

Tipos de Fototerapia

Lámparas halógenas: producen una mayor irradiación central con una menor irradiación en la periferia.
Lámparas fluorescentes: la luz más efectiva es la luz especial azul.
Lámparas LED: son las lámparas de más reciente aparición y tienen la ventaja de permitir atenuar o aumentar la intensidad de la irradiación empleando un solo equipo.

Cuidados Durante la Fototerapia

Vigilar el estado de hidratación. Las pérdidas insensibles se incrementan. Aumentar la frecuencia de las tomas de lactancia materna y, si es preciso, pautar suplemento oral de fórmula.
La FT solo debe interrumpirse durante las tomas y visitas de los padres.
Inicialmente, se indicará FT simple.
Los controles analíticos tras su inicio se realizarán con un intervalo que dependerá de la cifra inicial de Bb y de los factores de riesgo existentes en cada paciente.

Consideraciones sobre la Exanguinotransfusión

La exanguinotransfusión (EXT) elimina Bb de la sangre antes de que pase al espacio extravascular, elimina anticuerpos hemolíticos de la sangre y permite corregir la anemia.
Existen nomogramas para su indicación, al igual que en el caso de la FT.
El tipo de sangre a utilizar dependerá de la etiología hemolítica o no de la ictericia y de la urgencia de uso.
El volumen de intercambio será de dos veces la volemia (2 x 80 ml x kg).
Tras EXT, mantener FT y controlar Bb cada 4 horas.

Enfermedades Hemolíticas

Isoinmunización Rh: Ocurre en fetos recién nacidos de madres Rh negativo sensibilizadas por parto, aborto, embarazo ectópico… Se producen anticuerpos anti-D tipo IgG que pasan al feto, siendo afectado si es Rh positivo.
Incompatibilidad ABO: Ocurre con madre grupo O e hijo de grupos A o B. Reviste menos gravedad que la isoinmunización Rh y, rara vez, afecta al feto. Generalmente, el RN presenta ictericia clínica a las 24-48 horas que responde bien a fototerapia, siendo raro que precise EXT.

Vigilancia Post-Alta

Vigilancia de los neonatos dados de alta desde las plantas de maternidad con factores de riesgo de ictericia.
Vigilancia de los neonatos con clínica de ictericia mayor de 7 días de vida. Debemos recordar que los pacientes con lactancia materna exclusiva pueden presentar ictericia clínica hasta las los 40-60 días de vida sin repercusión clínica.
Vigilancia de los neonatos que desarrollen signos de colestasis: ictericia junto a coluria/acolia.

Eficacia de la Fototerapia con LED

La fototerapia con luz de LED tiene mayor eficacia en el control de bilirrubina sobre la fototerapia de halógeno y fibra óptica (diferencia de medias −0.43, IC 95%: −1.91 a 1.05h). Las sábanas blancas alrededor de la cuna de calor radiante aumentan la eficacia de la fototerapia; respecto a la protección de los genitales, la literatura menciona que si los niveles de bilirrubina están muy altos se deberá quitar el pañal, solo cuando se utiliza la fototerapia de LEDS. Con cualquiera de los dispositivos de fototerapia se deberá utilizar protección ocular; se precisa que los cubre bocas o ese tipo de material no es útil para la aplicación de esta.

Recomendaciones para una Fototerapia Efectiva

Las recomendaciones identificadas pueden agruparse según el ámbito principal que abordan; un primer grupo corresponde a las asociadas con el equipo y con su efectividad según tipo; un segundo grupo se enfoca a la protección y vigilancia del neonato.

Revisión de lámparas de fototerapia: Es fundamental revisar periódicamente las lámparas y comprobar que no hayan sido utilizadas más horas de las recomendadas.
Colocar tela blanca a los costados de la cuna: La colocación de papel de aluminio o tela blanca a los costados del neonato a fin de reflejar la luz también aumenta la eficacia de la fototerapia.
Fototerapia con LED: La fototerapia con LED es efectiva para reducir los niveles de bilirrubina sérica total en tasas similares a la fototerapia con fuentes de luz convencionales.
Fototerapia de halógeno: Para la fototerapia con luz halógena, se recomienda una distancia de 40 a 50 cm.
Fototerapia de luz azul: La luz azul es más eficaz para la fototerapia, las mejores ondas son probablemente las que se encuentran entre 460 y 490nm.
Protección ocular: El neonato deberá utilizar protección ocular para prevenir daños progresivos de retina causados por los rayos luminosos.
Protección genital: Los pacientes tratados con fototerapia pueden tener ya una disminución de la calidad de vida a causa de su trastorno dermatológico primario.
Uso de pañal en la fototerapia de Led: Generalmente no hay necesidad de quitarle los pañales al recién nacido. Sin embargo, si el nivel de bilirrubina sérica total sigue incrementándose a pesar del tratamiento, se debe quitar el pañal hasta que se observe una reducción clínicamente significativa.
Fototerapia en incubadora: Si el recién nacido se encuentra en una incubadora, los rayos de luz deben ser perpendiculares a la superficie de la incubadora, a fin de minimizar la pérdida de eficacia debido al reflejo.
Vigilancia de pérdidas insensibles: La fototerapia convencional puede producir un cambio agudo en el entorno térmico del neonato, lo cual puede generar un aumento en el fl jo de sangre periférica y una pérdida de agua no sensible.
Vigilancia de pérdidas sensibles: La fototerapia puede causar evacuaciones diarreicas y aumento de pérdidas insensibles de agua, lo que aumenta el riesgo de deshidratación. La hidratación adecuada aumenta la perístasis y la excreción de bilirrubinas.
Vigilar cambios en la piel y temperatura: Efectos secundarios como hipotermia (temperatura corporal < 36.5°C quemaduras, diarrea), hipertermia (temperatura corporal > 37.5°C), erupción cutánea deshidratación.

Tabla Resumen de Tipos de Fototerapia y Recomendaciones

Tipo de Fototerapia	Distancia Recomendada	Consideraciones
Halógena	40-50 cm	Mayor irradiación central.
Fluorescente (Azul)	10-15 cm	Luz azul es más efectiva.
LED	Variable	Permite ajustar la intensidad.

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