Frecuencia Respiratoria Normal en Niños por Edad
La información de signos y síntomas en Pediatría se recoge generalmente durante la realización de la historia clínica en el contexto de la entrevista clínica y, por tanto, en el marco de la relación médico-paciente. La semiología es la disciplina científica que ordena los conocimientos clínicos, identificados a través de los signos y síntomas, con el objetivo de llevar al diagnóstico de los problemas de salud. Esto constituye el método clínico.
La información se recoge generalmente durante la realización de la historia clínica en el contexto de la entrevista clínica y, por tanto, en el marco de la relación médico-paciente. Esto último, le da una peculiaridad en Pediatría, en tanto que se recoge información del paciente, de los padres, los abuelos y otros cuidadores. Resulta esencial adecuar nuestro lenguaje y actitud, entrevista y forma de examinar a la persona que estamos atendiendo, considerando: la edad, preocupaciones, motivo de consulta, nivel sociocultural y urgencia de la patología.
La historia clínica dirigirá la indicación o no de exploraciones complementarias, que en respiratorio infantil no se precisan en muchos casos, así como el momento adecuado para realizarlas. En los procesos agudos respiratorios, muy frecuentes en Pediatría, tanto en urgencias en Atención Primaria como en las hospitalarias, haremos una aproximación al paciente determinando el nivel de gravedad y la necesidad de estabilización inicial; posteriormente, el objetivo será hacer un diagnóstico correcto de los síntomas respiratorios de vías altas y de vías bajas.
En la consulta, se dejará a los progenitores primero comentar unos instantes, tiempo que puede estar en función de la urgencia del proceso, y condicionado relativamente por el tiempo disponible. Luego, se puede dirigir la entrevista, con preguntas, y con intervalos para resumir y confirmar la información. Se minimizarán las distracciones por interrupciones. Se proporcionará el ambiente más confortable, con juguetes por ejemplo. Se buscará aclarar los datos del proceso en sentido cronológico narrativo.
En los primeros instantes, sobre todo, al empezar la exploración física, se dejará en brazos de los padres o con el chupete en su caso, hasta rebajar la ansiedad del preescolar. Se le pueden mostrar vídeos o imágenes desde teléfonos móviles o tabletas electrónicas. En el niño mayor y adolescente, respetar su intimidad en la entrevista y en la exploración. La metodología con pictogramas, imágenes explicativas, resulta muy útil en pacientes con trastornos del espectro autista.
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Describir los Síntomas Respiratorios
- Tos: sus características pueden orientar al mecanismo fisiopatológico, incluso a la etiología.
- Eridor: indica obstrucción de la vía aérea desde nasofaringe hasta la tráquea.
- Eridor inspiratorio: zonas superiores de la tráquea.
- Eridor inspiratorio y espiratorio: afectación laríngea intensa o bien la obstrucción se sitúa en la tráquea.
- Ronquido: se debe preguntar sobre los síntomas respiratorios durante el sueño.
Se debe prestar atención a posibles signos de hipoxia: taquicardia, taquipnea, disnea, nerviosismo o mareos, alteración de la conducta, aleteo nasal, tiraje, palidez o cianosis (hemoglobina no oxigenada > 5 g/dl), HTA, arritmias y shock.
Cronología y Periodicidad de los Síntomas
- Inicio de la enfermedad: gradual (p. ej., enfermedades intersticiales) o súbita (p. ej., aspiración de cuerpo extraño).
- Duración de los síntomas: aguda (en general <3 semanas), subaguda (3 semanas-3 meses) y crónica. La tos, la llamamos prolongada a partir de 4 semanas.
Es muy importante preguntar por: contaminantes, tabaco, calefacciones, humedades, plantas, mascotas… Asistencia a guarderías.
Exploración Física
En primer lugar, se hará una inspección general, que incluya signos de atopia, el estado nutricional y de hidratación del paciente. Las acropaquias señalan hipoxia crónica.
Estática
Forma y tipo de tórax, asimetrías, esternón prominente (pectus carinatum) o deprimido (excavatum). El perímetro torácico se suele determinar con escasa frecuencia, pero puede tener un valor importante. Se mide a nivel mamilar en inspiración media, o bien se hace la media entre el perímetro en inspiración y espiración. El perímetro torácico es casi igual al perímetro cefálico en los 2 primeros años de vida. Luego va aumentando, sobre todo, a expensas del diámetro transverso.
Dinámica
Patrón respiratorio: frecuencia, ritmo y esfuerzo. La frecuencia fisiológica disminuye con la edad. Se deben señalar: eupnea o respiración normal, frecuencia elevada (taquipnea), amplitud (polipnea, batipnea), esfuerzo, relación inspiración-espiración y ritmo. Ortopnea es la no tolerancia del decúbito. Se considera taquipnea a la respiración rápida y superficial, y polipnea se aplica más a la respiración frecuente más profunda. La proporción inspiración-espiración es 2:1 en respiración tranquila, sin esfuerzo añadido.
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En el estudio de la taquipnea en enfermedades respiratorias, en urgencias o durante una hospitalización, es mejor observar durante un minuto aproximadamente, y hacer varias mediciones separadas en el tiempo. Si se observa en el paciente dormido, considerar la variación de la respiración con las diversas fases del sueño y si hay comorbilidades, especialmente la apnea obstructiva de sueño.
En presencia de fiebre, se incrementa la frecuencia respiratoria en 5-7 rpm por cada grado sobre 37º; también aumenta en: la anemia, el ejercicio, la ansiedad y la hiperventilación psicógena. El ritmo cambia con la edad. Pausas respiratorias de <6 segundos son frecuentes en niños <3 meses de edad. Otros patrones respiratorios pueden ser signo de enfermedad neurológica (p. ej.: Cheyne Stokes).
En niños con enfermedad obstructiva extratorácica (ORL, laringe), la inspiración se alarga y puede existir estridor. Si la obstrucción es intratorácica, la espiración se hace más prolongada, con uso de músculos accesorios. Signos de distrés respiratorio: tiraje, uso de músculos accesorios, aleteo nasal o quejido. El tiraje es el movimiento hacia el interior de la caja torácica de los músculos respiratorios durante la inspiración; traduce dificultad respiratoria. Si el tiraje es a varios niveles, traduce mayor dificultad. El trabajo más intenso será cuando se produzca tiraje supraesternal y supraclavicular. Movimientos de balanceo de la cabeza en lactantes en este contexto, indican un trabajo respiratorio extremo.
Es útil para localizar: deformidades, inflamación, puntos dolorosos, crepitación ósea, enfisema subcutáneo (p. ej.: en neumomediastino) y palpación de roncus. La palpación costal y en articulaciones costoesternales es útil si hay dolor. Aprecia el contenido de aire en los tejidos. Su fundamento es físico, por capacidad de vibración. Hiperclaridad en neumotórax. Matidez en las condensaciones, en el derrame pleural, incluso tumores y abscesos.
Auscultación
La auscultación mediante estetoscopio es uno de los iconos de la actividad médica. El estetoscopio lo inventó el médico francés Laennec (1781-1826). La auscultación debe realizarse aplicando directamente el estetoscopio sobre la piel; si bien, no despreciar empezar por hacerla sobre una camiseta delgada o blusa fina, por cuanto tal vez sea la única oportunidad de escuchar la ventilación y los ruidos accesorios en preescolares que luego llorarán. Se debe escuchar, al menos, un ciclo respiratorio completo. Comparar puntos simétricos en cada hemitórax.
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Habitualmente, se ausculta con la membrana o diafragma del estetoscopio, que amplifica los sonidos de alta frecuencia o longitudes de onda más cortas, sobre todo, es útil en la auscultación cardiaca. La campana sirve para los sonidos de baja frecuencia o de longitud de onda más larga, puede ser muy útil para el murmullo vesicular. Los sonidos normales pulmonares son de baja frecuencia, proceden del flujo turbulento, y con vórtices, de las vías respiratorias grandes, centrales. El tejido pulmonar y la pared del tórax amortiguan las altas frecuencias. El sonido inspiratorio es más bajo y depende de la turbulencia en la glotis, el espiratorio depende de turbulencias en bifurcaciones de las grandes vías aéreas. De hecho, el murmullo vesicular es un nombre erróneo, porque no depende de los alvéolos. El flujo de aire a través de bronquiolos terminales y alveolos es laminar y no produce turbulencias ni ondas sonoras.
Los sonidos respiratorios incluyen intensidad (amplitud), tono (predominantemente frecuencia) y tiempo de duración durante el ciclo respiratorio. Tienen, además, un timbre (carácter). Los sonidos normales pulmonares enmascaran a algunos adventicios o sobreañadidos (crepitantes finos o de baja intensidad). Si se le pide que respire muy despacio, las respiraciones profundas atenúan este efecto y pueden ayudar a desenmascararlos, se auscultan mejor los crepitantes. A veces, hay cierta asimetría, tanto en niños como en adultos. Los sonidos normales espiratorios son más bajos en lóbulo superior derecho, y en la auscultación de la inspiración en el dorso del tórax puede ser más bajo en lóbulo superior izquierdo. El mediastino y el desplazamiento de las estructuras explican, en parte, esta mínima asimetría. Considerar que la auscultación o la hipoventilación no necesariamente reflejan la patología de la región inmediatamente inferior al fonendo.
La auscultación se dirigirá a los sonidos respiratorios normales, los adventicios (agregados o sobreañadidos) y la transmisión de la voz. Sonidos normales son: el murmullo vesicular, respiración laringo-traqueal y respiración broncovesicular.
El tamaño corporal determina una influencia en los ruidos respiratorios, los lactantes y niños pequeños tienen una calidad diferente de ruidos pulmonares, lo que se ha atribuido a la transmisión acústica a través de una vía aérea más pequeña, menor parénquima pulmonar y una pared torácica más delgada.
Tipos de soplos pulmonares:
- Tubárico (áspero, en “ja”, ante consolidación)
- Cavitario (tonalidad grave, ante absceso o tuberculosis)
- Pleurítico (suave, en “e” inspirada)
- Anfórico o cavernoso, tubopleural
Sonidos agregados: sibilancias, crepitantes y roncus. Se pueden clasificar los síndromes respiratorios en condensación, atelectasia, cavitario, síndromes pleurales, de neumotórax, síndromes bronquiales, síndrome obstructivo bronquial y síndrome crup.
Auscultación de la voz: broncofonía, abolición de la resonancia de la voz, pectoriloquia y voz anfórica (neumotórax). La voz humana sitúa sus sonidos bajo 130 Hz en hombres, y 230 en mujeres.
Desarrollo de Escalas de Gravedad
Integran los diversos signos clínicos, para determinar la intensidad de afectación de la patología respiratoria y, con ello, la necesidad y tipo de actuación sanitaria: bronquiolitis, crup, asma y dificultad respiratoria neonatal. Muy útiles para aplicación clínico-terapéutica y para el desarrollo de investigación. Los escores originales son los validados, los modificados suelen ser los más utilizados, pero no están validados en muchas ocasiones. Ninguno ha recibido un consenso unánime, y se modifican en diversos estudios y publicaciones.
Tecnología y Signos Objetivos
La tecnología actual permite que la población general aporte signos objetivos como: la pulsioximetría de dedo, la grabación de la tos o el ronquido y las apneas en audio-vídeo, con aplicaciones para telefonía móvil que ayudan a grabarlos e incluso interpretarlos.
El registro electrónico y el análisis computacional de los sonidos pulmonares. Hay un gran espectro de ruidos respiratorios que ocurre en frecuencias mayores a los 400 Hz, en que los estetoscopios habituales no discriminan en forma significativa. En los últimos años, la aplicación de la tecnología computacional ha significado un gran adelanto en el análisis objetivo de estas señales, lo que ha proporcionado una gran ventaja adicional a la información aportada por el estetoscopio tradicional, debido a la capacidad de almacenar, analizar y revisar la información. Esto tendrá aplicación próxima para: la clínica, la telemedicina, la docencia y los estudios de investigación. Los sistemas computerizados tienen una alta especificidad para detectar sonidos pulmonares anormales, como sibilancias y crepitantes.
Respiración en Recién Nacidos
Cuando nace un bebé y durante los primeros meses de vida, es normal que las mamás se despierten por la noche para ver si el bebé respira. Conociendo estos patrones de respiración podemos resolver nuestras dudas.
Respiración Periódica
Los recién nacidos, sobre todo los prematuros, respiran de manera irregular. De hecho, pueden combinar respiraciones rápidas y profundas con otras más lentas y superficiales, incluso pueden suspirar de vez en cuando. Es lo que se denomina respiración periódica y es debido a la inmadurez del aparato respiratorio, por lo que el ritmo de sus respiraciones se regulará a medida que madure su sistema respiratorio. Aunque este tipo de respiración es algo normal en los recién nacidos, hay que estar atentos a las pausas o apneas del sueño.
La respiración periódica o cíclica del recién nacido aparece normalmente durante el sueño y consiste en episodios en los que la respiración es irregular, hace pausas y no sigue el ritmo inspiración-espiración habitual. Esto se produce debido a que, durante el sueño, la presión sanguínea, el ritmo cardiaco y la respiración se ralentizan. No obstante, se trata de un patrón respiratorio normal en los recién nacidos, sobre todo en los prematuros, sin repercusión cardiocirculatoria y con recuperación espontánea.
Es muy importante saber que es una característica normal de la respiración del neonato, que no tiene importancia, no pone en riesgo su salud y que desaparecerá con el tiempo. El bebé presenta buen aspecto, buen color y el episodio se normaliza sin realizar ninguna maniobra especial.
Apnea y Otras Respiraciones Anormales
Durante la respiración periódica, el bebé realiza pequeñas pausas en la respiración llamadas apneas. Son de corta duración, no más de 15 segundos, seguidas de una serie de respiraciones muy seguidas y a un ritmo muy rápido durante otros 10 o 15 segundos. En principio, son algo normal, pero hay que estar atentos a su duración. Una pausa en su respiración de más de 20 segundos es patológica y debes reaccionar rápidamente, moviéndolo para estimular el centro respiratorio o, si no responde, iniciar maniobras de reanimación y llamar al 112.
Otras señales de alarma que te deben preocupar y justificarán ir a urgencias son detectar cianosis en el bebé, esto ocurre cuando los labios, piel y lengua se vuelven de color azulado. Lo mismo ocurre si detectas que tiene dificultad para respirar, por ejemplo, si oyes en su respiración jadeos, ruedos anormales o detectas que tiene dificultad para coger aire, esto último se denomina aleto nasal o retracción costal. Por último, si descubres que respira a más de 60 respiraciones por minuto debes acudir al médico por si pudiera sufrir taquipnea.
Curiosidades de la Respiración del Bebé
- Los bebés respiran más rápido: La frecuencia respiratoria de un bebé está sobre las 40-60 respiraciones por minuto en condiciones basales, por lo que si llora o está irritable pueden aumentar. Pero esta respiración rápida irá disminuyendo con los años, bajando a 20-40 respiraciones por minuto entre los 12 meses y los 3 años hasta llegar a las 20 respiraciones por minutos que produce un adulto.
- Los bebés respiran solo por la nariz: Hasta los 6 meses los bebés respiran sólo por la nariz. La causa es anatómica, ya que el paladar blando se encuentra muy cerca de la epiglotis limitando la entrada de aire por la boca. Es una respiración normal que se ve dificultada cuando el bebé presenta obstrucción nasal por infecciones respiratorias de vías altas. Pero, a su vez, es muy beneficiosa porque la nariz regula la humedad y temperatura del aire inspirado y lo filtra o limpia de partículas en suspensión. Alrededor de los 6 meses la cavidad bucal crece junto con la cara y la lengua, haciendo que la epiglotis baje, se separe del paladar blando y deje paso a la posibilidad de la respiración bucal.
- Los bebés pueden roncar: Los ronquidos están muy relacionados con la mucosidad en vías altas, otro aspecto muy frecuente en los bebés. El mejor aliado para aliviarlos son los lavados nasales con suero fisiológico o agua de mar.
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