Aumento de la Frecuencia Cardíaca en el Embarazo: Causas y Tratamiento
La enfermedad cardiovascular se presenta en el 1-4% de los embarazos. Con motivo del Día de la Madre, la Fundación Española del Corazón (FEC) quiere recordar la importancia que tiene el cuidado del corazón para las mujeres embarazadas, especialmente para las futuras mamás que ya padecen alguna enfermedad cardiaca, pues el riesgo es aún mayor para ellas y para sus bebés.
Fisiología Normal del Embarazo
Durante el embarazo el volumen sanguíneo del organismo aumenta para satisfacer las necesidades de crecimiento y nutrición del bebé. El volumen sanguíneo incrementa desde la sexta semana de gestación y aumenta rápidamente hasta la mitad del embarazo, en un promedio del 50%. Llega a bombear hasta un 50% más de sangre que en condiciones normales, por lo que es lógico que también aumente la frecuencia cardíaca, es decir, que se produzcan más latidos por minuto y que el corazón se contraiga con mayor fuerza.
Asimismo, la frecuencia cardiaca normalmente se acelera en 10-20 latidos por minuto a lo largo del embarazo, con un pico a finales del segundo trimestre o a principios del tercero. La frecuencia cardíaca se eleva durante el tercer trimestre 10 a 15 latidos por minuto. El gasto cardíaco aumenta en promedio 50%.
Durante el trabajo de parto y en el parto, el consumo de oxígeno aumenta tres veces y la presión arterial se eleva durante las contracciones. En el postparto aumenta el retorno venoso debido a la mejoría de la compresión de la vena cava y al traslado de sangre del útero a la circulación sistémica. Esta variación en el volumen sanguíneo puede causar un incremento en la presión de llenado del ventrículo izquierdo, volumen latido y gasto cardíaco, cambios que mejoran en los primeros tres días postparto y retornan a los niveles basales entre las 12 y 24 semanas luego del parto.
Durante la gestación incrementan los factores de coagulación, fibrinógeno y adherencia plaquetaria, y disminuye la fibrinólisis. También se altera el metabolismo de la glucosa y el colesterol, aumenta la perfusión renal y el metabolismo hepático, y por tanto deben vigilarse y ajustarse las dosis de los fármacos.
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Palpitaciones Durante el Embarazo
Es habitual sentir palpitaciones, es decir notar que el corazón va a mil por hora o que se va a salir del pecho, especialmente después de hacer algún esfuerzo o estando tumbada boca arriba. Cuando aparecen las palpitaciones, lo mejor es relajarse y respirar hondo hasta que pasen.
A pesar de ser un síntoma fisiológico normal entre las embarazadas, si se producen muy a menudo o son muy fuertes puede ser una señal de alarma.
Evaluación del Riesgo Materno
Todas las mujeres con enfermedad cardíaca requieren evaluación antes del embarazo. Algunas ameritan optimización del estado cardíaco antes del embarazo, mientras que deben reemplazarse las medicaciones teratogénicas por otras más seguras. Las mujeres que deciden no embarazarse deben recibir anticoncepción eficaz.
La evaluación del riesgo incluye: historia clínica, examen físico, electrocardiograma y ecocardiografía transtorácica. La resonancia cardíaca y la tomografía se revisan e incorporan en la evaluación del riesgo en mujeres con aortopatías y lesiones congénitas complejas. Las pruebas de estrés con ejercicio se utilizan para medir la capacidad funcional y la respuesta de la presión arterial en lesiones valvulares como estenosis aórtica. La medición del péptido natriurético tipo B basal y seriado, es útil en pacientes con riesgo de falla cardíaca. En casos específicos de pacientes con arritmias, puede requerirse monitorización Holter, prueba de ejercicio y estudio electrofisiológico. A las mujeres con enfermedades congénitas, se les ofrecerá información sobre riesgo de transmisión al hijo.
Los efectos de la radiación dependen de la dosis y edad gestacional. De ser posible los procedimientos deben realizarse luego de la décimasegunda semana de gestación (período con mayor organogénesis). No existe evidencia de incremento del riesgo con dosis de radiación menores 50 mGy; el riesgo de malformaciones aumenta con dosis > 100 mGy. Solo debe realizarse un procedimiento diagnóstico o terapéutico que emplee radiación cuando sea indispensable, en cuyo caso se protegerá el útero y se reducirá el tiempo de fluoroscopia para minimizar la exposición.
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Los predictores de riesgo generales para las mujeres con enfermedad cardíaca incluyen historia cardiovascular, clase funcional y función ventricular. El primer puntaje de riesgo fue desarrollado por los investigadores del Grupo CARPREG (Cardiac Disease In Pregnancy), quienes identificaron cuatro predictores de complicaciones maternas: eventos cardíacos previos, clase funcional de la New York Heart Association (NYHA) > II o cianosis, obstrucción del corazón izquierdo y disfunción miocárdica. Las pacientes sin ninguno, uno o más de un factor de riesgo tienen una frecuencia de eventos cardíacos durante la gestación de 5, 27 y 75% respectivamente.
El grupo BACH (Boston Adult Congenital Heart), estudió predictores en pacientes con enfermedad congénita, y además de los factores del grupo CARPREG, identificaron historia de tabaquismo, reducción de la función ventricular subpulmonar e insuficiencia pulmonar severa, o ambas.
El Consenso europeo de manejo de enfermedades cardiovasculares durante el embarazo, recomienda que el riesgo materno sea evaluado según la clasificación modificada de riesgo de la Organización Mundial de la Salud (OMS). En la actualidad, esta clasificación se usa ampliamente (tabla 2).
Enfermedad Valvular Nativa
La mayoría de pacientes tolera bien la gestación y el parto; sin embargo, existen algunas lesiones de alto riesgo materno como estenosis mitral severa, estenosis aórtica sintomática y lesiones valvulares asociadas a disfunción ventricular o hipertensión pulmonar en las que no se recomienda la gestación y requieren corrección antes del embarazo.
La ecocardiografía es la herramienta fundamental en el manejo y seguimiento. Todas las pacientes con sospecha de estenosis o insuficiencia deben someterse a evaluación clínica y ecocardiográfica antes del embarazo (clase I, nivel de evidencia C). Aquellas con estenosis valvular severa serán monitorizadas en un centro de tercer nivel con un equipo multidisciplinario con experiencia (clase I, nivel de evidencia C).
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Los controles se realizan cada mes en pacientes con enfermedad leve y cada dos semanas en pacientes con enfermedad moderada y severa hasta la semana 28-30 de gestación, luego semanalmente hasta el parto. Debe establecerse reposo en cama y terapia médica si ocurre descompensación durante el embarazo. La valvuloplastia mitral percutánea es el tratamiento de elección para lesiones estenóticas en pacientes con síntomas refractarios, idealmente luego del primer trimestre, para evitar la exposición a la radiación, y deberá ofrecerse protección pélvica adecuada y operadores expertos. La cirugía cardíaca materna solo se considera cuando las medidas anteriores han fallado, debido a riesgo de mortalidad fetal del 20 al 30%.
El parto vaginal con asistencia de la segunda etapa y manejo del dolor, es la forma de parto predilecta en pacientes con enfermedad valvular. En mujeres con esta condición, que permanecen estables durante la gestación, es ideal el parto a término. En maternas con estenosis severa se recomienda inducción planeada, monitorización telemétrica de las arritmias, inserción de línea arterial y monitorización hemodinámica no invasiva durante el trabajo de parto, el parto y 12 a 24 horas posparto. Algunos expertos recomiendan cesárea en casos de estenosis aórtica severa. No se recomienda profilaxis antibiótica en pacientes con enfermedad valvular nativa.
Estenosis Mitral
Es la lesión valvular más común durante el embarazo y en la mayoría de casos obedece a enfermedad reumática. La incidencia de complicaciones está relacionada con la severidad y puede presentarse reducción de la clase funcional, arritmias auriculares y edema pulmonar, especialmente en el tercer trimestre. Se recomienda seguimiento estrecho en pacientes con estenosis severa, aún si están asintomáticas antes del embarazo.
De igual forma, se recomienda intervención de la válvula en estenosis mitral severa sintomática antes del embarazo (clase I, nivel de evidencia C) y valvulotomía mitral percutánea en pacientes asintomáticas con estenosis severa y anatomía favorable antes del embarazo (clase IIa, nivel de evidencia C).
Ante síntomas o hipertensión pulmonar, se debe restringir la actividad física e iniciar bloqueadores β1 selectivos (clase IIa, nivel de evidencia C); si persisten los síntomas se pueden emplear diuréticos. Se recomienda anticoagulación terapéutica en caso de fibrilación auricular paroxística o permanente, trombos en la aurícula izquierda o embolia previa. Se debe considerar anticoagulación en mujeres con estenosis mitral moderada-severa con contraste espontáneo en la aurícula izquierda, aurícula dilatada (≥ 40ml/m2), gasto cardíaco bajo o síntomas de falla, debido a riesgo tromboembólico muy alto.
La comisurotomía mitral percutánea se realiza idealmente luego de la semana 20 de gestación y solo en mujeres con estenosis mitral severa NYHA III-IV a pesar de un tratamiento médico óptimo, en ausencia de contraindicaciones y con anatomía favorable (clase IIa, nivel de evidencia B). Este procedimiento se lleva a cabo en centros con experiencia, bajo guía ecocardiográfica, con protección pélvica y el mínimo tiempo de fluoroscopia para evitar la radiación del feto.
Insuficiencia Mitral
El prolapso valvular mitral, la enfermedad mitral reumática y la enfermedad cardíaca congénita son las principales etiologías en mujeres embarazadas. El riesgo materno depende de la severidad, los síntomas y la función del ventrículo izquierdo. Se recomienda seguimiento cada trimestre en insuficiencia leve/moderada y más asiduo en insuficiencia severa.
Se recomienda el reparo o reemplazo valvular en mujeres con insuficiencia mitral severa sintomáticas antes de la gestación, en tanto que en insuficiencia mitral severa asintomática se realiza prueba de ejercicio antes del embarazo.
Los inhibidores de la enzima convertidora y los antagonistas del receptor de la angiotensina, están contraindicados durante la gestación. La cirugía cardíaca solo debe considerarse en casos de insuficiencia valvular mitral severa con síntomas NYHA IV refractarios al manejo médico. Si el feto está maduro, el parto se efectúa antes de cirugía cardiaca.
En la mayoría de casos se prefiere el parto vaginal. En las pacientes sintomáticas se indica anestesia epidural y facilitación de la segunda etapa del parto.
Estenosis Aórtica
La causa más común en la mujer embarazada es la enfermedad congénita (aorta bicúspide). Ésta puede asociarse a dilatación de la raíz y coartación aórtica. En estenosis severa sintomática se recomienda intervención antes del embarazo (clase I, nivel de evidencia C). También se considera intervención antes del embarazo independiente de los síntomas en pacientes con aorta ascendente > 50mm.
La prueba de ejercicio está indicada en estenosis severa asintomática antes del embarazo, para definir la necesidad de intervención (clase IIa, nivel de evidencia C).
En estenosis severa y embarazo se recomiendan evaluaciones cardiacas mensuales o bimensuales que incluyan ecocardiografía.
En las pacientes embarazadas sintomáticas se indica tratamiento médico y limitación de la actividad física. Si se presentan síntomas congestivos, pueden emplearse diuréticos de asa. Se puede considerar un betabloqueador para el control de la respuesta ventricular en caso de fibrilación auricular.
Es razonable realizar intervención de la válvula aórtica en pacientes embarazadas con estenosis severa y deterioro hemodinámico o NYHA III-IV (clase IIa, nivel de evidencia B).
Insuficiencia Aórtica
Puede deberse a aorta bicúspide, enfermedad reumática, endocarditis o dilatación del anillo. La insuficiencia aórtica sin disfunción ventricular es bien tolerada. El riesgo cardiovascular materno depende de la severidad de insuficiencia, los síntomas y la función del ventrículo izquierdo. Se recomienda seguimiento cada trimestre en caso de insuficiencia leve/moderada y más habitual en insuficiencia severa. Se puede dar tratamiento médico para los síntomas de sobrecarga de líquidos. Los inhibidores de la enzima convertidora y los antagonistas del receptor de la angiotensina, están contraindicados durante la gestación.
Insuficiencia Pulmonar
Puede ser causada por enfermedad congénita o secuela de procedimiento previo como corrección de tetralogía de Fallot. Es bien tolerada si la paciente es asintomática y tiene función y dimensiones normales del ventrículo derecho.
Estenosis Pulmonar
Durante la gestación se debe a obstrucción congénita de la válvula. Usualmente es bien tolerada. Se recomienda la intervención con balón en pacientes no embarazadas asintomáticas con válvula pulmonar en domo con gradiente pico Doppler mayor de 60mm Hg en reposo o cuando la paciente es sintomática con válvula pulmonar en domo y gradiente pico mayor de 50mm Hg.
Válvula Tricúspide
Las enfermedades de la válvula tricúspide pueden ser congénitas (anomalía de Ebstein, atresia tric...
Arritmias Cardíacas en el Embarazo
Las arritmias cardiacas son complicaciones frecuentes en el embarazo e incluso durante éste aumenta su incidencia, siendo más frecuentes las supraventriculares que las ventriculares. Las arritmias en la paciente embarazada representan además un riesgo para presentar eventos fetales adversos tanto por la arritmia en sí misma, como por los riesgos potenciales de los medicamentos usados para el tratamiento.
Las arritmias supraventriculares son las más comunes y ocurren de forma sostenida hasta en 1,3% de las mujeres embarazadas sin enfermedad cardiaca estructural, de las cuales el 34% tienen el primer episodio de la arritmia durante el embarazo y 29 a 44% tienen una exacerbación de arritmias ya conocidas. En nuestra clínica de embarazadas con enfermedad cardiaca, en promedio 22% de las evaluaciones se deben a algún tipo de arritmia, de las cuales 87,5% son supraventriculares y el resto ventriculares (datos no publicados).
Adicionalmente, hasta en 20% de los embarazos puede haber eventos fetales adversos, tales como prematuridad, síndrome de dificultad respiratoria y feto pequeño para la edad gestacional.
El tratamiento agudo de la arritmia suele hacerse con medicamentos como adenosina, metoprolol o cardioversión eléctrica, debido a que se consideran seguros para el feto y, en general, logran abortar el evento arrítmico; mientras tanto, la ablación por radiofrecuencia, que es un procedimiento curativo de la arritmia en muchos casos, raramente se lleva a cabo durante el embarazo pues la radiación debida a la exposición a rayos X también puede ser dañina para el feto; pese a ello, en quienes los medicamentos no han sido efectivos para terminar una arritmia aguda o prevenir recurrencias, el procedimiento de ablación puede ser la única alternativa terapéutica.
El tratamiento de las diferentes arritmias durante la gestación es un aspecto de la cardiología no muy bien definido debido a las particularidades que tienen estas pacientes, dadas por los cambios fisiológicos del embarazo y la presencia del feto que limitan muchas intervenciones.
El aumento del volumen plasmático se ha implicado en la producción de estiramiento de los miocitos auriculares y ventriculares, que podrían causar posdespolarizaciones tempranas, conducción lenta, acortamiento del periodo refractario y dispersión espacial a través de canales iónicos activados por el estiramiento. Adicionalmente, la dilatación de las fibras miocárdicas y el aumento del tamaño cardiaco, podrían hacer más fácil sostener los circuitos de reentrada al aumentar la longitud del trayecto implicado en el fenómeno de reentrada.
Adicionalmente, el aumento de la frecuencia cardiaca en reposo, más acentuado en el tercer trimestre del embarazo, también se ha implicado como predictor de arritmogénesis.
En cuanto a los cambios hormonales y autonómicos, se ha descrito en estudios animales y en algunos reportes en humanos, que el estradiol y la progesterona pueden aumentar la aparición de arritmias, fenómeno que podría relacionarse especialmente con los estrógenos, por su potencial para aumentar receptores adrenérgicos.
Estos mecanismos arritmogénicos, además de llevar a la mayor frecuencia de arritmias en el embarazo, perjudican a la madre y conllevan riesgos adicionales para el feto, pues las arritmias pueden hacer que la presión arterial sea más baja de lo habitual y, por ende, reducir la perfusión placentaria.
Dentro de los efectos adversos fetales se describen la prematuridad (con las complicaciones que implica), síndrome de dificultad respiratoria, feto pequeño para la edad gestacional e incluso enfermedades cardiacas congénitas; muchos de los casos reportados con estos efectos adversos, tuvieron tratamiento con antiarritmicos durante el embarazo, o uso de anticoagulantes, lo que hace difícil diferenciar entre el impacto aislado de la arritmia o el efecto de los medicamentos usados en forma concomitante.
Medicamentos Antiarrítmicos
En términos generales, los antiarrítmicos se consideran categoría C y D por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, su sigla en inglés). Se debe tener presente que los antiarritmicos con un riesgo aceptable y que logran ser efectivos en el tratamiento de las arritmias maternas previas al embarazo o durante el embarazo pueden continuarse, pues al lograr estabilizar el trastorno del ritmo, podrían ser más los beneficios que los riesgos al mantener la terapia, si bien lo ideal es buscar una terapia con la dosis mínima efectiva.
Cardioversión Eléctrica
La cardioversión eléctrica es una estrategia de tratamiento adecuada y segura en todas las etapas del embarazo, aunque tiene un riesgo teórico de inicio de parto pretérmino en etapas avanzadas. Esta intervención se considera la terapia de elección en las pacientes con inestabilidad hemodinámica, mientras que puede ser una alternativa electiva en arritmias sin respuesta a terapia médica.
No altera el flujo sanguíneo al feto, y además una muy pequeña cantidad de energía le alcanza, de modo que el riesgo de arritmias fetales es mínimo; sin embargo, hay reportes de casos de necesidad de cesárea urgente por arritmias fetales después de una cardioversión, y por tanto, es necesario monitorizar al feto.
Ablación con Catéter
Es una estrategia muy efectiva para el tratamiento de las arritmias y está recomendada en guías de manejo de arritmias supraventriculares y ventriculares. Sin embargo, en lo que respecta a pacientes embarazadas hay pocos estudios, y suele no usarse debido al riesgo de radiación por los rayos x empleados en la fluoroscopia.
A pesar de lo anterior, puede hacerse de emergencia ante la falta de respuesta a la terapia médica e incluso a la cardioversión eléctrica repetida, aunque por fortuna estos casos son la excepción. En los casos reportados, los tiempos de fluoroscopia van de 0 segundos a 36 minutos, sin complicaciones en el procedimiento o tardías; obviamente se deberá tener presente que puede haber sesgo de publicación de los casos con resultados adversos, adicional a que el feto podría tener riesgos futuros de cáncer.
Recomendaciones Generales
- Toma tus medicamentos según las indicaciones.
- Controla tu peso.
- Ten un estilo de vida saludable.
- Evita fumar, y consumir alcohol, cafeína en exceso y drogas ilegales.
El Centro Médico Teknon, cuenta con una "Unidad de cardiopatía adquirida en el embarazo" a cargo de la Dra.
El Embarazo con Enfermedad Cardiovascular Crítica
El embarazo con enfermedad cardiovascular crítica representa un reto clínico único, que requiere la participación coordinada de cardiólogos, intensivistas, obstetras, anestesiólogos y especialistas en medicina materno-fetal. Los cambios fisiológicos propios de la gestación pueden descompensar enfermedades cardíacas preexistentes o desvelar patología subyacente, incrementando el riesgo de complicaciones graves para la madre y el feto.
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