Hemorragia Intraventricular en Recién Nacidos: Causas, Grados y Tratamiento
La hemorragia intraventricular (HIV) es una condición médica grave caracterizada por el sangrado dentro del sistema ventricular del cerebro, donde fluye el líquido cefalorraquídeo (LCR). Esta condición puede afectar tanto a neonatos prematuros como a adultos.
La hemorragia intraventricular se define como la acumulación de sangre en los ventrículos cerebrales, que forman parte del sistema que produce y drena el líquido cefalorraquídeo.
En la década de los 70´, la incidencia de HIV en los recién nacidos menores de 1500 g era de un 40-50%; actualmente se puede cifrar en torno a un 20%. La HIV es más frecuente en los primeros cuatro días de postparto, y en recién nacidos prematuros de menos de 28 semanas de gestación.
El origen de las HIV es multifactorial, pudiendo influir la edad gestacional, el trabajo de parto prolongado, la falta de maduración pulmonar y los eventos hipóxicos; aunque los factores de riesgo más destacables son los hemodinámicos, tales como las fluctuaciones en el flujo sanguíneo cerebral (FSC).
Causas
La hemorragia intraventricular neonatal es más común en recién nacidos prematuros debido a la inmadurez de sus vasos sanguíneos cerebrales y su incapacidad para tolerar cambios bruscos en la presión sanguínea.
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No obstante, existen otros factores que influyen, como la deformación del cráneo por partos vaginales dificultosos.
Grados
El pronóstico varía según la edad del paciente, la magnitud del sangrado y la rapidez en el tratamiento. En neonatos, los grados más altos de hemorragia pueden dejar secuelas neurológicas significativas.
Tratamiento
El tratamiento consiste en derivar el LCR desde la cavidad ventricular hacia cualquier otra cavidad con capacidad estructural para la absorción. La derivación a la cavidad peritoneal es el método de elección, ya que el peritoneo tiene una gran capacidad de absorción y la cantidad de LCR que se produce a diario es devuelto con facilidad a la circulación sanguínea.
Para su colocación se realiza una intervención que consiste en practicar una punción ventricular transfontanelar e introducir el extremo proximal de la derivación.
Sistema de Drenaje Ventricular Externo
El sistema de drenaje ventricular externo es un catéter ubicado en el espacio intraventricular conectado a un sistema recolector externo que permite drenar el LCR. Consta de 2 componentes:
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- Catéter intraventricular.
- Sistema de recolección de líquido, que debe ser cerrado, con gotero y receptáculo no colapsable, con válvula antirreflujo y filtro antibacteriano.
Recomendaciones para el sistema de recolección:
- Filtros antimicrobianos a la entrada y a la salida de la bolsa colectora.
- Colocar la bolsa de recogida por debajo del nivel del paciente y vaciar cuando llene.
- Curar punto de inserción cada 24 h. o cuando se manche o deteriore el apósito.
Habitualmente, en los pacientes de neonatología con este tipo de drenajes, se administra antibiótico intratecal de manera profiláctica y como tratamiento en caso de infección.
Reservorio de Ommaya
Consta de dos partes, un reservorio de plástico en forma de cúpula que se coloca debajo del cuero cabelludo en el tejido subcutáneo y un catéter que sale del reservorio y se inserta en un ventrículo cerebral.
Entre las complicaciones más señaladas de este tipo de reservorios se encuentran la obstrucción del sistema (20%), infección (8%,) y desplazamiento del catéter.
Los cuidados de enfermería en pacientes con el reservorio ommaya son similares a los de un recién nacido sometido a una punción lumbar, exceptuando la cura de la herida quirúrgica.
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Cuidados de Enfermería
La enfermería profesional tiene un papel importante en la prevención de las HIV en el recién nacido prematuro, centrado en velar por el confort del bebé y en realizar unos óptimos cuidados. Algunos procedimientos y tratamientos de rutina en la unidad de cuidados intensivos neonatales se asocian con fluctuaciones en la presión arterial y presión venosa central con el riesgo de HIV.
- Si el RNPT tiene menos de 28 semanas, al nacimiento, se utilizarán bolsas de plástico de 3 a 4 litros de capacidad para introducir al niño del cuello hacia abajo, sin secarle la piel.
- Mantener al recién nacido en un ambiente térmico neutro puesto que con la hipotermia se produce un aumento del consumo de oxígeno y glucosa.
- Evitar procedimientos que alteren la TA sistémica como la administración de medicamentos en bolo rápido, extracciones rápidas de sangre a través de catéter umbilical y procedimientos dolorosos.
- Cuidados posturales: Colocar en plano inclinado (no más de 30º) y con la cabeza en línea media para evitar el aumento de presión intracraneal.
En algunos estudios, se ha comprobado que cuando la extracción de sangre de catéter arterial se realiza en 20 segundos de duración, se produce una disminución de la saturación de oxígeno (Spo2) y de la oxigenación de los tejidos y una disminución del FSC.
En nuestra Unidad, los tubos en el neonato se sujetan con esparadrapo en los labios superior e inferior, no interfiriendo en la PIC.
Unos adecuados cuidados de enfermería centrados en el desarrollo, son fundamentales para prevenir las HIV y mejorar los posibles déficits neurológicos de los RNPT.
La comunicación y colaboración entre todo el personal de la unidad (médicos, enfermeras y auxiliares) son la clave para el desarrollo y la aplicación de prácticas exitosas para la disminución de la HIV.
Hipotermia como Neuroprotección
La neuroprotección con hipotermia se basa en el concepto de la lesión secundaria al evento hipóxico-isquémico como un proceso que se desarrolla y evoluciona en el tiempo. Aunque, hoy en día, se desconoce el mecanismo de acción de la hipotermia terapéutica, parece que su papel neuroprotector está relacionado con la reducción del metabolismo cerebral (5% de reducción con cada grado centígrado que se desciende la temperatura cerebral).
- Hipotermia pasiva: Consiste en disminuir la temperatura central del recién nacido hasta 34 grados al no aplicar medidas de calentamiento activo (incubadora, cuna térmica).
- Hipotermia activa: Consiste en disminuir la temperatura del recién nacido mediante un enfriamiento corporal o selectivo de la cabeza, utilizando dispositivos de enfriamiento que funcionan con servocontrol.
La aplicación de hipotermia activa se realiza en tres fases:
- Enfriamiento: En unos 15-20 minutos, hasta alcanzar los 33-34º. Esta fase se debe iniciar antes de las 6 horas de vida.
- Mantenimiento (72 horas).
- Recalentamiento hasta alcanzar los 36.5ºC. La fase de recalentamiento debe de llevase a cabo de forma lenta, a razón de 0.
Protocolo de Diagnóstico y Tratamiento en Hidrocefalia Posthemorrágica del Prematuro (HPHP)
Basado en los siguientes principios:
- Diagnóstico precoz de hemorragia subependimaria (HSE) o de matriz germinal (HMG) mediante "screening" (ECO transfontanelar) en población de riesgo.
- Seguimiento estricto de pacientes con HSE diagnosticada para detección precoz de HPHP. En grados I y II de Papile el seguimiento corre a cargo de Neonatología mediante controles periódicos de perímetro cefálico (PC) y ecografías seriadas. Neurocirugía interviene directamente en el seguimiento de grados III y IV.
- Selección de pacientes candidatos a tratamiento quirúrgico mediante criterios clínicos y radiológicos. Un elemento esencial es el carácter progresivo de la macrocefalia y de la ventriculomegalia, teniendo en cuenta que un porcentaje de pacientes desarrollará hidrocefalias "ex-vacuo" o hidrocefalias transitorias, no precisando derivación. En la mayoría de los casos la presentación clínica será subaguda o crónica por lo que la indicación consistirá en derivación ventrículoperitoneal primaria. No realizamos rutinariamente estudio de LCR preoperatorio salvo sospecha clínica de infección meníngea.
- Reducción al mínimo del número de punciones lumbares o ventriculares. Consideramos indicación de punción evacuadora:
- Para estudio de LCR si existe sospecha clínica de infección meníngea.
- Como medida descompresiva de "emergencia" en hidrocefalias de presentación aguda.
- Como medida "transitoria" mientras se establece la viabilidad del neonato.
- Como medida de "espera" mientras se alcanza el peso o situación sistémica considerada necesaria para la intervención. Se realizan el mínimo número imprescindible de punciones para el control de la hipertensión intracraneal. Habitualmente es suficiente con una o dos punciones fontanelares por semana con evacuación de 20-30 cc de LCR.
- Indicación de drenaje ventricular externo (DVE) exclusivamente en los siguientes supuestos:
- Infección meníngea confirmada, para tratamiento combinado intravenoso e intratecal y control seriado de LCR.
- Presentación aguda, con necesidad de punciones evacuadoras repetidas de forma prolongada para control de hipertensión intracraneal, en pacientes considerados viables y tras obtención de consentimiento informado.
- Tratamiento quirúrgico mediante DERIVACIÓN VENTRÍCULO-PERITONEAL. Aplicación de protocolo de "alto riesgo de infección" con utilización de catéteres con impregnación antibiótica. Empleamos válvulas de presión media, "ultra-pequeñas". Consideramos que existe indicación quirúrgica cuando:
- Existe un aumento progresivo y patológico de PC >1.5 cm/semana durante 2 semanas junto con aumento de índices ventriculares en al menos dos ecografías seriadas y siempre y cuando el índice tálamo-caudado sea superior a 1 cm (ventriculomegalia moderada o grave).
- No existe contraindicación quirúrgica. Consideramos contraindicación para derivación de LCR:
- Infección sistémica
- Coagulopatía
- Piel "inadecuada"
- Co-morbilidad severa con repercusión en la expectativa de vida
- Abdomen "no viable" (enterocolitis necrotizante...)
- El peso del paciente se aproxima o supera los 1500 gr
- No contraindicamos la cirugía en función de la concentración de proteínas, número de hematíes o color del LCR.
- Seguimiento postoperatorio. Control de PC cada 48 horas, control ecográfico a las 72 horas aproximadamente y vigilancia de heridas y zonas quirúrgicas (evitando apoyo sobre zona valvular). Retirada de sutura a los 8 días post-cirugía. Tras el alta control de PC semanal (pediatra) con ecografía de control al mes y de TAC al 6º mes (después controles según situación clínica). En la revisión ambulatoria se interroga sobre la posible aparición de complicaciones postquirúrgicas y se clasifica la situación funcional de los pacientes en cuatro grados (excelente o grado 1, buena o grado 2, regular o grado 3 y mala o grado 4).
Escala funcional postoperatoria
En la revisión ambulatoria se interroga sobre la posible aparición de complicaciones postquirúrgicas y se clasifica la situación funcional de los pacientes en cuatro grados (excelente o grado 1, buena o grado 2, regular o grado 3 y mala o grado 4) (Tabla 3).
- Ausencia/presencia de focalidad neurológica en la exploración (paresia espástica). Se buscan anomalías o asimetrías de tono o fuerza durante la movilización pasiva de extremidades.
- Interacción con el entorno: se valora desde la aparición de sonrisa social en los primeros meses de vida hasta la participación en juegos (adecuados para la edad del paciente).
- Respuesta a estímulos visuales, auditivos o táctiles: dirige cabeza o mirada al estímulo, coge objetos.
- Presencia o historia de crisis comiciales que precisan medicación: se ha relacionado con las secuelas de la HIV / HPH, siendo considerada factor de mal pronóstico funcional4.
En función de estos parámetros hablaríamos de situación funcional:
- Excelente o grado 1: no existe diferencia respecto al patrón de desarrollo psicomotriz de un niño sano. Ausencia de focalidad neurológica. Interacción adecuada con el entorno. Responde a estímulos.
- Buena o grado 2: existe focalidad neurológica (paresia espástica) que precisa o ha precisado tratamiento fisioterápico. Interacción con el entorno y respuesta a estímulos. Incluye grados 1 con crisis comiciales.
- Regular o grado 3: focalidad neurológica, no interacción con el entorno aunque sí presenta respuesta a estímulos. Incluye grados 2 con crisis comiciales.
- Mala o grado 4: focalidad neurológica, no interacción con el entorno, no respuesta a estímulos. Incluye grados 3 con crisis comiciales.
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