Herpes Zóster en el Embarazo: Tratamiento y Consideraciones
Cuando estás embarazada, tu principal preocupación suele ser hacia el bebé, pero como madre, no eres inmune a las enfermedades ni a las infecciones. El virus Herpes-Zoster no es más que el mismo virus de la varicela, reactivado. El Herpes-Zoster causa irritaciones y erupciones en la piel que pueden llegar a ser bastante dolorosas, dependiendo de su gravedad.
Por lo general, el primer síntoma que aparece es el dolor focalizado al que no siempre le siguen las erupciones y las ampollas, aunque sí es lo más común. Es importante tener en cuenta que el Herpes Zoster sólo se puede contraer si se ha superado la varicela y el virus está latente en el cuerpo.
Cuando estás embarazada, tus defensas naturales disminuyen para que tu cuerpo no rechace el bebé que está creciendo en tu interior. Es por esto por lo que es más fácil coger algunas enfermedades, incluido el Herpes Zoster. El estrés también puede ser un reactivador del virus, por lo que es importante que te mantengas tranquila y relajada y evites los nervios y el estrés a toda costa.
El Herpes Zoster en embarazadas no es especialmente peligroso ni para la madre ni para el bebé siempre que la madre estuviese inmunizada de la varicela previamente. No obstante, si no estabas inmunizada previamente, el embarazo y el Herpes Zoster si pueden suponer un riesgo.
Varicela y Herpes Zóster: Una Visión General
La infección por VVZ causa dos formas clínicas distintas de enfermedad: varicela y herpes zóster (HZ). La varicela es la manifestación de la infección primaria, que se produce típicamente en niños. La reactivación endógena del VVZ latente suele dar lugar a una infección cutánea localizada conocida como HZ o culebrilla.
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La varicela se presenta típicamente en niños y suele ser una enfermedad leve en comparación con las presentaciones más graves en pacientes con factores de riesgo. Las tasas de infección, hospitalizaciones y mortalidad han disminuido desde la introducción de la vacuna frente a la varicela; se recomienda la inmunización en todos los niños con una primera dosis entre los 12 y 15 meses de edad y una segunda dosis entre los 3 y 4 años.
En los susceptibles mayores de estas edades se recomienda administrar dos dosis de vacuna monovalente con un intervalo mínimo de un mes entre ellas, o completar la pauta vacunal en los que no la tuviesen completa. La varicela en personas previamente vacunadas es infrecuente y puede presentarse como una erupción predominantemente maculopapular con menos de 50 lesiones, aunque los casos graves pueden presentar una erupción extensa, complicaciones neurológicas, hematológicas, oculares y renales, así como neumonía y otras infecciones secundarias.
Tras la primoinfección, el virus permanece latente en los ganglios de las raíces posteriores, de los nervios craneales y en los ganglios autónomos. La infección latente se mantiene bajo control en gran parte gracias a la inmunidad de las células T específica del VVZ; sin embargo, con la edad, el tiempo transcurrido desde la infección primaria o la inmunosupresión, la inmunidad de las células T específica del VVZ disminuye y puede provocar la reactivación viral.
La edad avanzada es el principal factor de riesgo de HZ, pero las enfermedades o terapias inmunosupresoras (incluida la infección por VIH) también lo aumentan. El herpes zóster es uno de los síndromes clínicos asociados a la reactivación del VVZ latente. Suele aparecer años después de la primoinfección. En niños sanos de 12 años o menores, en general, no está indicado el tratamiento con antivirales en la varicela ni en el HZ.
Riesgos de la Varicela en el Embarazo
Las mujeres embarazadas que contraen la varicela corren el riesgo de sufrir complicaciones graves, principalmente neumonía, y en algunos casos pueden morir como consecuencia de la varicela. Algunos estudios han sugerido que tanto la frecuencia como la gravedad de la neumonía por VVZ son mayores cuando la varicela se adquiere durante el tercer trimestre, aunque otros estudios no han respaldado esta observación.
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Si una mujer embarazada contrae la varicela en las primeras 20 semanas de gestación, el recién nacido puede presentar un síndrome de varicela congénita (riesgo 0,4 a 2,0%), que puede manifestarse con bajo peso al nacer, cicatrices en la piel, hipoplasia de miembros, microcefalia y cataratas. Después de las 20 semanas, el riesgo de afectación fetal es sustancialmente menor.
La infección durante el 2o o 3er trimestre de la gestación puede ser causa de herpes zóster en el lactante. Si una mujer presenta erupción por varicela entre 5 días antes y 2 días después del parto, el recién nacido correrá el riesgo de padecer varicela neonatal. Si la madre desarrolla la varicela antes de los 5 días previos al parto, el riesgo para el neonato es menor, dado que tendrá transferencia de anticuerpos maternos.
Históricamente, la tasa de mortalidad por varicela neonatal se situaba en torno al 30%, pero la disponibilidad de inmunoglobulina VVZ, antivirales y los cuidados intensivos de apoyo han reducido la mortalidad a un 7%. La vacuna está contraindicada para las mujeres embarazadas.
Tratamiento del Herpes Zóster
El Herpes Zoster es una enfermedad vírica por lo que los antibióticos no sirven para nada contra ella. Durante el embarazo, la vacunación no está recomendada por sus posibles efectos secundarios.
Tratamiento antiviral
El tratamiento con aciclovir se acepta para la varicela y el herpes zóster. Este medicamento, administrado por vía oral durante 7-10 días, es muy beneficioso para pacientes con una reactivación del virus varicela-zóster. Otros fármacos que también son muy útiles como tratamiento del herpes zóster, son el famciclovir y el valacilovir, que ofrecen muchas ventajas en cuanto a su administración, ya que requieren menor dosis diaria.
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Está recomendado en todos los pacientes inmunocomprometidos y en algunos inmunocompetentes que cumplen determinados criterios. Se comprobó que el empleo de fármacos antivirales dentro de las primeras 72h del inicio del cuadro disminuye el dolor, la duración, la severidad del cuadro y acelera la curación del HZ agudo; también está constatado que acortan la duración de la NPH, pero que carecen de efecto sobre la incidencia.
Los antivirales deben ser administrados dentro de las 72h posteriores al comienzo del rash, pero si continúan apareciendo nuevas lesiones, se están extendiendo o aparece alguna complicación del HZ el tratamiento pueden ser iniciados incluso transcurridos estos 3 días. El valaciclovir y el famciclovir son superiores al aciclovir en la reducción del dolor asociado al HZ. La comparación directa entre el valaciclovir y el famciclovir no mostró diferencias. La brivudina es superior al aciclovir en la prevención de la NPH, pero no se apreciaron diferencias en la duración una vez instaurada.
Tratamiento analgésico
En los casos de dolor ligero-moderado pueden ser útiles el paracetamol, el metamizol o un antiinflamatorio no esteroideo valorando el riesgo gastrointestinal y cardiovascular del paciente y la posibilidad de efectos adversos. Pueden administrarse en combinación con el tramadol si fuese necesario. Los antiinflamatorios no esteroideos tienen una eficacia analgésica superior al paracetamol. Se pueden emplear también los parches de lidocaína aplicados solo sobre piel intacta.
El dolor moderado-severo requiere opioides potentes (p. ej. tapentadol, oxicodona, morfina). Dado que el dolor intenso durante la fase aguda es un factor de riesgo para el desarrollo posterior de NPH cabría esperar que un control óptimo del dolor se asociara con una incidencia menor de esta, pero es preciso confirmar esta hipótesis con estudios adecuados.
Si el dolor no responde, añadiremos con prontitud tratamiento coadyuvante. Se aconsejan antidepresivos tricíclicos (ADT) y antiepilépticos; el empleo de estos en el episodio agudo reduce el dolor, no obstante, la necesidad de titulación de estos fármacos inclinaría su uso hacia los casos de persistencia del dolor moderado o severo.
Tratamiento tópico
Se debe también realizar un tratamiento tópico sobre las lesiones cutáneas con el fin de acelerar el proceso de costra y evitar las molestias y las sobreinfecciones. Para ello se suelen aplicar fomentos de sulfato de zinc diluidos.
Complicaciones y Neuralgia Postherpética (NPH)
La NPH es la complicación más frecuente del HZ. Se define como el dolor que persiste por lo menos 90 días después de la infección aguda. Acontece en algo más del 30% de los pacientes de más de 80 años, siendo rara en los menores de 50. La NPH se puede resolver espontáneamente.
Factores de riesgo mayores para la aparición de la NPH son la edad avanzada, el dolor intenso durante la fase de rash y el rash severo. Otros factores de riesgo serían: estrés, exposición a inmunotoxinas, traumatismos, afectación de dermatomas adyacentes, historia de dolor durante la fase de pródromos, afectación oftálmica, incremento de anomalías neurológicas en el dermatoma afectado (pérdida de sensibilidad), factores psicosociales, infección por virus de la inmunodeficiencia, enfermedades neoplásicas, trasplante de órganos, uso de fármacos inmunosupresores y otras condiciones que causen decremento de la inmunidad celular; posiblemente el sexo femenino también pueda ser un factor de riesgo para el HZ dado que es más frecuente entre las mujeres que entre los varones.
Los pacientes con NPH presentan una calidad de vida, funcionalidad física y bienestar psicológico disminuidos.
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