Hidrocefalia Fetal a los 5 Meses: Causas, Diagnóstico y Tratamiento
La hidrocefalia fetal, caracterizada por la acumulación de líquido cefalorraquídeo (LCR) en los ventrículos cerebrales del feto, es una condición que requiere una evaluación y manejo cuidadosos. En este artículo, exploraremos las causas, el diagnóstico y las opciones de tratamiento disponibles para la hidrocefalia fetal detectada a los 5 meses de gestación.
Introducción
La hemorragia de la matriz germinal y la hidrocefalia poshemorrágica son las complicaciones neuroquirúrgicas más frecuentes en los pacientes recién nacidos pretérmino. La incidencia de estas complicaciones es muy variable según las series consultadas, pero su prevalencia está en cualquier caso en aumento debido tanto a la mayor incidencia de embarazos múltiples y partos prematuros en relación al avance de las nuevas técnicas de fertilización, como a la mayor supervivencia de estos pacientes merced a los recientes avances en los cuidados perinatales. En este contexto resulta esencial disponer de un conocimiento preciso y concreto de las recomendaciones diagnósticas y terapéuticas en referencia a esta entidad. Sin embargo, la evidencia disponible al respecto es a menudo fragmentada e incompleta.
Diagnóstico por la Imagen
¿Cuál es la prueba de imagen de elección en el diagnóstico de la hemorragia intra y periventricular asociada a la prematuridad? ¿Cómo se clasifica?
La ecografía es un método de imagen no invasivo e inocuo, que no utiliza radiación ionizante ni precisa sedación, que puede realizarse de forma portátil e inmediata en las unidades de cuidados intensivos neonatales y que además permite estudios repetidos. Todas estas características, junto con su sensibilidad y precisión en la valoración de la dilatación ventricular, hacen de la ecografía la técnica de imagen de elección en el estudio de la hidrocefalia posthemorrágica (HPH) en el prematuro, frente a otras técnicas como la TC o la RM.
El estudio ecográfico clásico consiste en la exploración del contenido intracraneal con ecografía en escala de grises a través de la fontanela anterior, en planos coronal y sagital. Este estudio básico se puede complementar con el uso del Doppler color y Doppler pulsado que proporcionan información sobre la hemodinamia e hidrodinamia cerebral y con la utilización de otras vías de abordaje como la fontanela posterior, la posterolateral o mastoidea, que es muy útil para la valoración de la fosa posterior, o incluso el agujero magno.
La clasificación empleada clásicamente en la valoración de la hemorragia de la matriz germinal ha sido la de Papile y colaboradores. En ella se definen cuatro grados según la extensión y localización de la hemorragia (Tabla 1) (Tabla 2). Otros autores, como Volpe han establecido clasificaciones similares.
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Como medidas generales, la determinación de la presencia de sangre en la matriz germinal se efectúa preferentemente en registros coronales mientras que la sangre intraventricular se aprecia mejor en las imágenes parasagitales. En esta clasificación la presencia de infarto hemorrágico periventricular recibe una distinción específica al no considerarla simplemente una extensión de la hemorragia de la matriz germinal o intraventricular.
¿Puede la ecografía proporcionar un diagnóstico precoz de la hidrocefalia poshemorrágica en estos pacientes?
La ecografía desempeña varios papeles en el estudio del niño con HPH. No solamente sirve para el diagnóstico, sino que además permite detectar niños en riesgo de desarrollar una HPH, valorar la gravedad una vez que se ha producido la dilatación ventricular, contribuir a la decisión de tratar o no, y evaluar la respuesta al tratamiento.
Antes del desarrollo de los síntomas clínicos de hidrocefalia (aumento del perímetro cefálico, diástasis de suturas, signos de hipertensión intracraneal…) la ecografía realizada dentro del protocolo del RNPT (recién nacido pretérmino) permite por una parte detectar a los niños en riesgo de desarrollar una hidrocefalia, es decir niños con hemorragia de la matriz germinal-intraventricular (HMG-HIV), y por otra, diagnosticar la dilatación del sistema ventricular de forma precoz.
La probabilidad de desarrollar una hidrocefalia aumenta con la gravedad del sangrado, de forma que en las hemorragias graves con sangrado intraventricular masivo, que dilata los ventrículos, y las que llevan asociado un infarto venoso periventricular la probabilidad de desarrollar una HPH es del 55% y 80% respectivamente.
La detección de hemorragia en el espacio subaracnoideo puede contribuir a predecir el desarrollo de hidrocefalia y esto es especialmente útil en aquellos niños con sangrados más leves, que precisarán seguimientos más estrechos. A veces el diagnóstico se hace por asimetría en el tamaño o la ecogenicidad entre cisternas simétricas o surcos cerebrales, o bien porque se objetiven directamente coágulos en el espacio extra-axial (en cisterna magna). La sensibilidad es baja, pero la especificidad llega a ser de hasta el 93%.
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¿Qué entidades deben tenerse en cuenta en el diagnóstico diferencial de la hidrocefalia poshemorrágica del prematuro?
Una vez detectada la dilatación ventricular, la ecografía permite hacer el diagnóstico de HPH frente a otras causas de aumento del tamaño ventricular, valora su gravedad, el lugar de la obstrucción, y puede ayudar a tomar la decisión de tratar o no la hidrocefalia.
En la hidrocefalia el aumento de tamaño de los ventrículos laterales incluye las astas temporales, que son fácilmente identificables, se produce un redondeamiento de las astas frontales y un abombamiento del receso anterior del tercer ventrículo. En ocasiones se pueden detectar fenestraciones en el septum pellucidum y frecuentemente signos del sangrado intraventricular, como pueden ser coágulos, niveles líquidos o engrosamiento e irregularidad del epéndimo por ependimitis química.
El diagnóstico diferencial fundamental es con la ventri-culomegalia ex-vacuo, debida a atrofia, en cuyo caso el aumento de tamaño de los ventrículos laterales no lleva asociado el abombamiento de las astas frontales ni la dilatación de astas temporales, y la superficie ventricular suele ser irregular y festoneada, debido a la pérdida de parénquima subyacente. Con frecuencia la dilatación del sistema ventricular en niños prematuros lleva asociado un componente mixto, de hidrocefalia obstructiva y atrofia.
¿Cuáles son los principales indicadores de la gravedad y la progresión de la hidrocefalia?
Para hacer objetiva la gravedad de la hidrocefalia y poder determinar su progresión, es necesario medir el tamaño de los ventrículos. No hay establecida una medida estándar del tamaño ventricular, depende de los distintos autores y de los distintos centros.
Uno de los índices más utilizados es el índice ventricular de Levene que mide la distancia entre la hoz interhemisférica y el borde externo del ventrículo lateral en un corte coronal a través de la fontanela anterior, a la altura del agujero de Monro. Según este índice se considera el tratamiento de la hidrocefalia cuando la distancia está 4mm por encima del percentil97.
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Otros autores utilizan la medida de la distancia caudotalámica, o índice caudotalámico, que se obtiene en un corte parasagital a nivel del cuerpo del ventrículo lateral, en una imagen a través de la fontanela anterior. La distancia medida va desde la hendidura caudotalámica hasta la pared superior del ventrículo. Según este índice la dilatación es leve si la medida está entre 5-10mm, moderada entre 10-15mm y grave cuando es mayor a 15mm.
Hay otras formas de medir el sistema ventricular mucho menos utilizadas, como son entre otras la medición de la distancia tálamo-occipital o la anchura total de astas frontales. La medida utilizada en el estudio inicial, o basal, es la que debe utilizarse en los estudios de seguimiento.
¿Puede la ecografía diagnosticar con precisión la obstrucción al flujo normal de LCR a esta edad?
La ecografía puede permitir una caracterización precisa de la hidrocefalia en términos de obstrucción intra-ventricular, extraventricular o presencia de cavidades atrapadas: para ello resulta muy útil la evaluación de la fosa posterior a través de la fontanela mastoidea y el estudio Doppler color.
La dilatación del sistema ventricular supratentorial con cuarto ventrículo normal indica obstrucción en acueducto de Silvio. Si la dilatación incluye al cuarto ventrículo, con obliteración o ausencia de cisterna magna, la obstrucción está a nivel de los agujeros de salida del cuarto ventrículo. Cuando la dilatación afecta a todo el sistema ventricular y la cisterna magna está presente o aumentada la obstrucción es extraventricular. La dilatación aislada o mayor de un ventrículo, por ejemplo el cuarto ventrículo, indica atrapamiento del mismo.
Tratamiento
Si tu bebé tiene hidrocefalia, tendrá que someterse a muchas revisiones para que no haya complicaciones. Si tu bebé tiene hidrocefalia puede deberse a distintas causas.
Cirugía de derivación ventrículo-peritoneal: se coloca un pequeño tubo por debajo de la piel, que va desde los ventrículos cerebrales hasta el peritoneo, la cavidad que hay frente al abdomen. Ahí el exceso de líquido se reabsorbe. En muchas ocasiones, la hidrocefalia en el bebé prematuro se debe a daños que sufre durante el parto, ya que su cráneo es aún débil.
Tabla: Clasificación de la Hemorragia de la Matriz Germinal (según Papile et al.)
| Grado | Descripción |
|---|---|
| I | Hemorragia confinada a la matriz germinal. |
| II | Hemorragia intraventricular sin dilatación ventricular. |
| III | Hemorragia intraventricular con dilatación ventricular. |
| IV | Hemorragia intraventricular con afectación del parénquima cerebral. |
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