Ácidos Biliares en el Embarazo: Valores Normales y Colestasis Intrahepática Gestacional
La colestasis intrahepática gestacional (CIE) es una forma reversible de colestasis que aparece a partir de la semana 20 de embarazo. La prevalencia de esta enfermedad es variable, si bien es más habitual en mujeres de América del Sur (Chile y Bolivia), y su etiología es incierta. El cuadro precisa un seguimiento estrecho durante el embarazo y se resuelve espontáneamente tras el parto.
Síntomas y Diagnóstico de la CIE
El síntoma guía es el prurito, de predominio palmo plantar, que suele empeorar por la noche con agravamiento de la intensidad. En ocasiones puede extenderse al tronco o extremidades. No aparecen lesiones cutáneas, salvo las secundarias al rascado. Puede aparecer ictericia entre 1 y 4 semanas después del inicio del picor.
En cuanto a las pruebas analíticas, la elevación de ácidos biliares (> 10 μmol/l) es la alteración de laboratorio más sensible y frecuente. También se puede objetivar alteración de las enzimas hepáticas, en un 20-60% de los casos. Otros hallazgos de laboratorio no específicos son las alteraciones que reflejan la colestasis, como el aumento moderado de la bilirrubina total y de fosfatasa alcalina, que puede elevarse hasta 10 veces por encima de su valor normal. La gammaglutamiltranspeptidasa (GGT) suele tener valores normales.
Tratamiento de la CIE
El tratamiento debe iniciarse en todas las pacientes para mejorar sus síntomas. Los antihistamínicos se recomiendan de inicio para disminuir la sintomatología, preferiblemente por la noche por efecto sedante. Si bien, su efecto en ocasiones es escaso. El ácido ursodesoxicólico se debe administrar en pacientes sintomáticas o con alteraciones analíticas. Los diferentes estudios demuestran que mejora el prurito y los parámetros bioquímicos sin producir efectos adversos para la madre o el feto. Dosis: 300 mg cada 12h. Ante alteraciones en la coagulación se recomienda administrar vitamina K.
Seguimiento y Finalización de la Gestación
El control de las pacientes con colestasis intrahepática es controvertido y variable entre hospitales, si bien el seguimiento estrecho fetal y materno es primordial. Se recomienda solicitar ácidos biliares al diagnóstico, a las 36-37 semanas y luego semanalmente hasta finalización. La decisión de finalizar la gestación debe poner en balanza el riesgo de parto prematuro yatrogénico frente al riesgo de muerte intrauterina. Se ha implementado ácidos biliares > 40 mmol/l como punto de corte para riesgo de óbito fetal; sin embargo, existen casos de óbito con cifras más bajas.
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El momento de inducción del parto debería guiarse por los síntomas y la edad gestacional. No existe una recomendación basada en la evidencia ni consenso entre sociedades, pero ante el riesgo de resultados perinatales adversos se recomienda finalización en semana 36 en casos muy seleccionados con ictericia y ácidos biliares muy elevados, tras maduración pulmonar completa. Si los ácidos biliares no son tan elevados, existe mal control de la sintomatología a pesar del tratamiento o empeoramiento analítico se podría finalizar la gestación a partir de la semana 37.
Una característica intrínseca en la colestasis intrahepática gravídica es que la sintomatología y las alteraciones analíticas mejoran tras el parto y se recomienda comprobarlo realizando una analítica pasada la cuarentena.
Resultados Perinatales y Manejo en el Instituto Nacional de Perinatología
Se realizó un estudio de serie de casos, retrolectivo y observacional durante el periodo 2012-2015, en el Instituto Nacional de Perinatología. Se incluyeron expedientes de pacientes con embarazo único o gemelar con diagnóstico de CIE. Se estudiaron 25 expedientes de pacientes; el 32% de las pacientes eran primigestas. El diagnóstico se realizó de manera clínica en el 100% de las pacientes. Se corroboró mediante elevación de enzimas hepáticas en 21 pacientes. Se solicitaron ácidos biliares en el 48% de las pacientes, de los cuales 67% se reportaron> 10 mmol/l. Una paciente se clasificó como CIE severa (ácidos biliares> 100 mmol/l).
El 68% de las pacientes recibieron tratamiento con ácido ursodesoxicólico. El parto pretérmino se presentó en el 40% de los casos, el 24% de ellos espontáneos y el 16% iatrogénicos. Dos pacientes (8%) desarrollaron preeclampsia leve. Se obtuvo un total de 26 recién nacidos, ya que uno de los embarazo fue un embarazo gemelar. Un recién nacido presentó peso bajo para edad gestacional. El 12% de los recién nacidos requirieron de cuidados intensivos. Se reportó meconio en 3 ocasiones. El Apgar promedio fue de 8/9.
Es indispensable que existan lineamientos internos para homogeneizar su diagnóstico, seguimiento y tratamiento. Con este trabajo buscamos conocer los desenlaces perinatales asociados a CIE, así como el manejo realizado en un grupo de pacientes con este diagnóstico. Se incluyeron expedientes de pacientes con embarazo único o gemelar que hayan sido atendidas en el Instituto Nacional de Perinatología con diagnóstico de CIE.
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Los datos obtenidos se recolectaron en Excel 2016 y se analizaron mediante estadística descriptiva utilizando medidas de tendencia central. Se obtuvieron un total de 32 expedientes de pacientes con CIE según el Departamento de Estadística y las hojas de consulta diaria del Departamento de Dermatología. Sin embargo, en 2 pacientes el expediente materno se encontraba incompleto y 5 pacientes tenían otra enfermedad vesicular asociada, por lo que se excluyeron dichas pacientes, quedando un total de 25 pacientes.
En 11 pacientes (44%) se encontró alguna comorbilidad, de las cuales la principal fue CIE en gestaciones previas, en un 16% de las pacientes, y en segundo lugar hipotiroidismo y diabetes gestacional, en un 8% ambas.
Dentro de los antecedentes obstétricos, el 32% de las pacientes (8) eran primigestas. De las pacientes multíparas, 2tenían antecedente de colestasis en el embarazo previo y presencia de óbito en el mismo.
En cuanto al embarazo actual, describiremos los resultados en 4 etapas: 1) diagnóstico; 2) tratamiento; 3) desenlaces maternos, y 4) desenlaces perinatalesEl diagnóstico se realizó de manera clínica en el 100% de las pacientes, con las características previamente mencionadas del prurito. Este diagnóstico se corroboró mediante elevación de enzimas hepáticas en el 84% de las pacientes (21), de las cuales 8 pacientes cursaron con elevación de ácidos biliares.
Respecto al prurito, inició en promedio a las 31.3 SDG, aunque se detectó desde las 23.1 SDG. En 4 pacientes (16%), el prurito se acompañó de lesiones dérmicas secundarias a rascado. En relación con el inicio de los síntomas en comparación con las alteraciones bioquímicas, el 48% de las pacientes (12) presentaron sintomatología antes de la elevación de enzimas hepáticas. Como ya se mencionó, el 84% de las pacientes presentaron elevación de enzimas hepáticas, de las cuales predominó la elevación de TGP en 22 pacientes (88%), a diferencia de la elevación de TGO en 21 pacientes (84%), con un valor máximo de 276 UI/l y 327 UI/l, respectivamente. Las enzimas hepáticas se elevaron a partir de las 29 SDG en promedio. Se calculó la frecuencia con la que se solicitaron las enzimas hepáticas y se clasificó a las pacientes en 3 grupos: 1-7 días, 7-15 días y más de 15 días, encontrado 11, 6 y 4 pacientes en cada grupo, respectivamente.
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En el 20% de los casos (5 pacientes) se continuó el seguimiento mediante medición de enzimas hepáticas durante el puerperio. Se solicitaron ácidos biliares en 12 pacientes (48%), de los cuales 67% (8 pacientes) se reportaron por arriba de lo normal (10 mmol). Una de las pacientes se clasificó como CIE severa (ácidos biliares> 100) con ácidos biliares de 128 mmol.
Se valoró la frecuencia de parto pretérmino, el cual se presentó en el 40% de los casos (10 pacientes). El 24% de ellos fueron partos pretérmino espontáneos (6 pacientes) y el 16% fueron partos pretérmino iatrogénicos.
Dos pacientes (8%) desarrollaron preeclampsia leve. No se reportó ningún caso de hemorragia obstétrica. La vía de interrupción del embarazo más frecuente fue la cesárea, con un 92%. El embarazo se interrumpió alrededor de las 36.6 SDG (34.1-38.1 SDG). En el 32% de las pacientes la indicación de la interrupción por vía abdominal fue la cesárea electiva por mayor beneficio fetal y en el 24% la indicación fue por la presencia de CIE. Únicamente en una paciente la indicación de la cesárea fue por hipomotilidad fetal.
Se obtuvo un total de 26 recién nacidos, ya que uno de los embarazos fue un embarazo gemelar. En uno de los casos se detectó de manera prenatal un feto con bloqueo auriculoventricular de tercer grado. Este embarazo se resolvió a las 38.1 semanas, se obtuvo un recién nacido con peso normal para edad gestacional, Apgar 7/9 y no requirió ingreso en la UCIN. Se observó un (4%) recién nacido con peso bajo para edad gestacional y no se reportó ningún caso de asfixia neonatal. Tres (12%) de los recién nacidos requirieron de cuidados intensivos. Se reportó meconio en 3 ocasiones (12%). El Apgar promedio fue de 8/9, el Apgar más bajo reportado al primer minuto fue de 6 y a los 5 min fue de 8, por lo que no hubo ningún caso Apgar bajo. En el caso que se comentó de colestasis severa (ácidos biliares 128 mmol), los desenlaces perinatales reportados fueron: peso normal para edad gestacional, meconio y Apgar 6/9.
Al describir los resultados perinatales y maternos en relación con las características maternas (tabla 1), observamos que de las 5 pacientes que presentaron CIE en el embarazo anterior, únicamente una desarrollo algún desenlace adverso (parto pretérmino). Una de las pacientes que cursó con preeclampsia leve tuvo un embarazo gemelar. Algunas pacientes presentaron más de un desenlace perinatal. Como era de esperarse, las pacientes con diagnóstico corroborado de CIE mediante ácidos biliares presentaron más desenlaces adversos.
En nuestros resultados no se encontró ninguna paciente cuya madre hubiese tenido CIE; sin embargo, en la literatura se ha reportado que tanto el antecedente familiar de colestasis como de hipertensión son factores de riesgo para presentar esta patología, por lo que es necesario llevar un interrogatorio dirigido hacia la CIE en los antecedentes heredofamiliares de la paciente. La historia clínica continúa siendo un método muy útil para la detección de factores de riesgo y para el diagnóstico de algunas enfermedades, por lo que es indispensable realizar una historia clínica detallada y dirigida en busca de factores de riesgo para CIE.
Tabla resumen de resultados perinatales y maternos
| Característica Materna | Desenlace Adverso |
|---|---|
| CIE en embarazo anterior | Parto pretérmino |
| Preeclampsia leve | Embarazo gemelar |
| Diagnóstico corroborado de CIE mediante ácidos biliares | Más desenlaces adversos |
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