Hipoglucemia Neonatal y Lactancia Materna: Recomendaciones
Introducción
La hipoglucemia es una de las alteraciones metabólicas más frecuentes en el neonato. A pesar de la gran cantidad de literatura sobre este tema, persisten muchas controversias respecto a la definición, el método y el lugar de obtención de la muestra, la sintomatología, el significado de la hipoglucemia asintomática, las indicaciones del tratamiento y su posible efecto en el neurodesarrollo.
En esta actualización describiremos principalmente las novedades con respecto a las recomendaciones de monitorización y tratamiento del recién nacido con riesgo de hipoglucemia durante el período transicional. De forma más escueta, nos referiremos a otras afecciones menos prevalentes, cuándo sospecharlas y qué terapias específicas pueden requerir.
Homeostasis de la Glucosa
La homeostasis de la glucosa es un proceso complejo, regulado por sistemas hormonales y enzimáticos.
Definiciones
- Gluconeogénesis: es la ruta metabólica por la que se sintetiza glucosa a partir de precursores que no son carbohidratos, principalmente el lactato (formado en músculo), el glicerol (que proviene de la degradación de triglicéridos) y casi todos los aminoácidos (de la dieta o la degradación de proteínas en músculo), a excepción de leucina y lisina. Es una ruta muy importante para mantener la glucemia en los periodos de ayuno.
- Glucogenólisis: es la ruta metabólica por la que se obtiene glucosa a partir del glucógeno que se almacena a nivel hepático. La segunda fuente importante de almacenamiento de glucosa es el glucógeno del músculo esquelético, pero este no está disponible para otros tejidos, debido a que el músculo carece de la enzima glucosa-6-fosfatasa.
- Glucogenogénesis: es la vía metabólica que se encarga de la síntesis de glucógeno a partir de la glucosa y que se realiza mediante la acción de la enzima glucógeno-sintasa.
- Glucólisis: es la ruta de degradación de la glucosa mediante la oxidación. Mediante esta vía, la glucosa se convierte principalmente en piruvato (glucólisis aerobia), que podrá entrar en el ciclo de Krebs que tiene lugar en la mitocondria. Así pues, es una vía de obtención de energía, que consigue hasta 38 moléculas de trifosfato de adenosina (ATP) de cada molécula de glucosa.
Sistema Hormonal
En la regulación de la glucosa y de las diferentes vías metabólicas implicadas, existen diversas hormonas que tienen un papel determinante, especialmente la insulina. Su síntesis tiene lugar en las células β de los islotes de Langerhans pancreáticos y su secreción depende, sobre todo, de la glucosa, siendo sus principales efectos anabólicos.
La principal hormona contrarreguladora es el glucagón, secretado por las células α de los islotes de Langerhans pancreáticos. La liberación de glucagón viene determinada fundamentalmente por los niveles de glucemia (la hiperglucemia la inhibe y la hipoglucemia la estimula) pero otros factores pueden favorecer su secreción (aminoácidos, adrenalina, estimulación simpática). El principal efecto fisiológico del glucagón es aumentar la concentración de glucosa plasmática mediante la activación de la neoglucogénesis y la glucogenólisis, inhibiendo a su vez la glucólisis; todos estos efectos tienen lugar a nivel hepático. En el adipocito, el glucagón favorece la lipólisis mediante la fosforilación de la lipasa sensible a hormona, la enzima encargada de fraccionar los triglicéridos almacenados en diacilglicerol y los ácidos grasos libres. Los ácidos grasos libres se usan como energía en la mayoría de tejidos y para la cetogénesis en el hígado, donde el glicerol liberado se puede utilizar también para la neoglucogénesis.
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Otras hormonas que también desempeñan un papel en la regulación de la glucemia son la hormona de crecimiento (GH), el cortisol, las catecolaminas y la hormona tiroestimulante.
Transición Metabólica a la Vida Extrauterina
El período posnatal inmediato conlleva una serie de cambios dramáticos en muchos órganos y sistemas. El mantenimiento de la homeostasis de la glucosa depende de múltiples ajustes en los citados sistemas endocrinos y metabólicos, que permitirán pasar de una fase de aporte continuo de glucosa a otra con períodos de ayuno e ingesta en los que el recién nacido debe mantener la glucemia utilizando sus propias reservas y mecanismos de regulación.
En la vida intrauterina, la provisión de glucosa hacia el feto es estable y mantenida por el aporte placentario, por lo que el feto no necesita realizar gluconeogénesis activa. La glucosa que no se utiliza es almacenada en el hígado fetal en forma de glucógeno. El nivel de glucosa en sangre de cordón será el punto de partida para el inicio de la transición metabólica. Los valores habituales se sitúan entre los 45 y los 55mg/dl.
Con la sección del cordón umbilical, el aporte continuo de glucosa a partir de la placenta se interrumpe bruscamente y se produce una caída de la glucemia, alcanzando el nadir durante la primera y segunda horas de vida. En el recién nacido a término con crecimiento intrauterino adecuado, se produce después un aumento progresivo. Aunque se han descrito diversos factores que pueden influir en la adaptación metabólica, los estudios más recientes no encuentran diferencias respecto a la analgesia materna, la infusión de glucosa durante el parto o la extracción por cesárea. Es importante señalar que la recuperación de los niveles de glucosa en los niños sanos alimentados a demanda no parece depender de forma directa de la ingesta, incluso en aquellos que permanecen en ayunas durante las primeras horas. Globalmente, se detectan cifras bajas (< 40mg/dl) durante los 4 primeros días de vida en un porcentaje de entre el 1 y el 5% de los niños asintomáticos y sin factores de riesgo.
La recuperación de las cifras de glucosa depende de los mecanismos contrarreguladores, que se ponen en marcha tanto por el proceso del parto como por la caída de las cifras de glucemia. Las catecolaminas aumentan de manera dramática (la adrenalina es la más implicada en los cambios metabólicos), estimulando la liberación de GH y de glucagón. El incremento de catecolaminas y glucagón ponen en marcha la glucogenólisis hepática, mientras que los picos de GH y cortisol promueven la gluconeogénesis. Los niveles de insulina descienden inicialmente y permanecen en rangos bajos durante varios días, sin demostrar una respuesta vigorosa a estímulos fisiológicos, permitiendo la estimulación de la gluconeogénesis y la movilización del glucógeno por la activación de la glucógeno-fosforilasa (en donde los niveles elevados de cortisol también parecen tener un papel importante). Se debe tener en cuenta que los depósitos hepáticos de glucógeno son limitados y que disminuyen 10 veces durante las primeras 12h de vida, por lo que el mantenimiento de la normoglucemia dependerá del aporte exógeno de nutrientes y/o de la gluconeogénesis endógena, que se inicia a las 2-3h del nacimiento y aumenta de manera progresiva hasta alcanzar su máximo a las 12h de vida. Estas hormonas, junto con el cortisol y la TSH, también favorecen la lipólisis y la proteólisis.
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Para garantizar el acceso a sustratos alternativos para el funcionamiento del cerebro durante este período en el que las cifras de glucosa permanecen bajas, existe un aumento de cuerpos cetónicos durante el período posnatal precoz. Esta respuesta está presente también en otros mamíferos y parece un mecanismo fisiológico para garantizar la provisión de nutrientes a partir de la movilización de depósitos de grasa mientras se establece la lactancia de manera efectiva. En niños pequeños para la edad gestacional (PEG), las cifras más bajas de glucosa se asocian a niveles más altos de cuerpos cetónicos. En un estudio, la alimentación con fórmula artificial en este grupo no incrementó de manera significativa los niveles de glucosa, pero sí que tuvo un efecto negativo sobre la cetogénesis, quizá por el bloqueo de mecanismos contrarreguladores ante una ingesta precoz con alto contenido energético.
Causas de Hipoglucemia
La causa más habitual es la alteración en la transición metabólica en niños con factores de riesgo o de forma secundaria a otra afección. En casos más infrecuentes, están involucradas alteraciones metabólicas y endocrinas primarias.
Hiperinsulinismo
El hiperinsulinismo congénito (HIC) es la causa más frecuente de hipoglucemia grave, recurrente y persistente en el periodo neonatal. Es una enfermedad con diferentes presentaciones clínicas, histología (formas focales o difusas), biología molecular y genética (se han descrito mutaciones en 8 genes distintos, aunque solo en el 50% se hallan los defectos genéticos). La principal causa de HIC (40-45% de casos) se debe a mutaciones de proteínas que forman parte del canal de K+ (genes ABCC8 que codifica la proteína SUR1 y KCNJ11 que codifica la proteína KIR6.2). Esto altera la sensibilidad de las células β a los cambios plasmáticos de glucosa que son el estímulo que necesitan para liberar insulina. La mayoría de las mutaciones son recesivas y dan lugar a una lesión difusa.
Los recién nacidos suelen ser macrosomas y presentan típicamente episodios persistentes y recurrentes de hipoglucemia que precisan aportes altos de glucosa por vía intravenosa para mantener la normoglucemia. Cuando la hipoglucemia es precoz, severa (con clínica de convulsiones o coma), prolongada o responde mal al tratamiento, los pacientes presentan peor pronóstico neurológico. Desde el punto de vista bioquímico, el HIC se caracteriza por una secreción inadecuada y disregulada de insulina por parte de las células β-pancreáticas que se traduce en la presencia de concentraciones de insulina y péptido C inapropiadamente altas para las cifras de glucosa en sangre, lo que da lugar a una mayor captación de glucosa por parte de los tejidos insulina-sensibles (hígado, tejido adiposo y músculo esquelético) y de manera simultánea inhibe la producción de glucosa. Además, la insulina inhibe la lipólisis y eso desprotege al cerebro en circunstancias de hipoglucemia. Por lo tanto, el diagnóstico bioquímico será el de una hipoglucemia con hiperinsulinemia y concentración disminuida de ácidos grasos y cuerpos cetónicos.
El tratamiento inmediato consiste en administrar suficiente glucosa, ya sea por vía intravenosa y/o enteral, para mantener la glucemia por encima de 55-65mg/dl, ya que estos pacientes tienen menos sustratos alternativos. Una vez se ha conseguido estabilizar la glucosa se deben valorar otras terapias. Los pacientes que no responden al tratamiento médico deben ser sometidos a pancreatectomía total o parcial según el subtipo histológico.
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Hijos de Madres con Diabetes Mellitus
La diabetes materna poco controlada da lugar a una hiperglucemia crónica intraútero que puede provocar hiperplasia de las células β, condicionando hiperinsulinismo con macrosomía y episodios de hipoglucemia en el recién nacido que se resuelven en los primeros días de vida. La incidencia máxima de hipoglucemia suele ocurrir entre las 4 y 6h de vida pero puede prolongarse hasta las 48h. En aquellos neonatos en los que además existe macrosomía o son prematuros, el riesgo de presentar hipoglucemias es mayor.
Neonatos con Peso Elevado para Edad Gestacional
Las causas de macrosomía fetal se pueden dividir en no modificables (carga genética, sexo, paridad, edad y altura materna) y modificables (antropometría materna pregestacional, ingesta nutricional materna, ganancia ponderal materna durante la gestación, nivel de actividad física, hábito tabáquico y parámetros metabólicos, sobre todo aquellos relacionados con el metabolismo de la glucosa). El riesgo de hipoglucemia en neonatos con peso elevado para la edad gestacional (peso al nacimiento superior al percentil 90) es superior al de los pacientes con peso adecuado, incluso si no existe el antecedente materno de diabetes, posiblemente por hiperinsulinismo transitorio.
Neonatos con Retraso del Crecimiento Intrauterino
Los neonatos con retraso del crecimiento intrauterino presentan un mayor riesgo de desarrollar hipoglucemia durante los primeros días, presentando una incidencia de 12-24% (7 veces superior al que presentan los neonatos con crecimiento prenatal correcto). Los factores que contribuyen a este hecho son el retraso de la gluconeogénesis y los escasos depósitos de glucógeno y otros sustratos energéticos, como las ácidos grasos libres por falta de tejido adiposo. Además, se ha demostrado una hiperinsulinemia relativa y/o un aumento de sensibilidad a la insulina y una respuesta contrarreguladora incompleta en respuesta a la hipoglucemia. Por último, estos pacientes presentan un incremento de la demanda energética por un tamaño cerebral relativo superior.
Neonatos Pretérminos
En los neonatos nacidos prematuramente existen limitaciones en enzimas clave de los procesos generadores de glucosa, tienen menor concentración de sustratos alternativos y de depósitos de glucógeno y grasa, con lo que su respuesta cetogénica es menor, y su sistema contrarregulador presenta una respuesta incompleta, por lo que presentan mayor riesgo de hipoglucemia prolongada. Además, tienen también una alta ratio cerebro-cuerpo. La incidencia de hipoglucemia está relacionada con la disminución en el peso al nacimiento y en la edad gestacional ya que el tercer trimestre del embarazo es el período para completar el crecimiento fetal y los depósitos de sustratos energéticos (glucógeno y grasa) que serán usados en el período neonatal.
Errores Congénitos del Metabolismo
Las mutaciones que dan lugar a alteraciones enzimáticas, tanto de la síntesis como de la degradación del glucógeno, de la gluconeogénesis, del metabolismo de los aminoácidos o del metabolismo de los ácidos grasos pueden comenzar como hipoglucemia en el periodo neonatal inmediato.
Enfermedad Hipóxico-Isquémica
Algunos autores han determinado la existencia de variaciones en los perfiles glucémicos de los neonatos que han presentado una asfixia, con una alta incidencia tanto de hipoglucemia como de hiperglucemia. El grado de hipoglucemia parece estar correlacionado con la severidad de la enfermedad hipóxico-isquémica en neonatos a término. Se debe tener en cuenta que la hipoglucemia en sí misma disminuye la respuesta cerebrovascular a la hipoxia e incrementa la producción cerebral de radicales superóxido y los niveles de aspartato en el espacio cerebral extracelular, lo que resulta en necrosis neuronal.
Recomendaciones y Manejo
Se recomienda realizar el contacto piel con piel inmediato e ininterrumpido tras el parto, colocando al recién nacido en decúbito prono, desnudo, con la cabeza ladeada y en contacto piel con piel sobre el abdomen y pecho desnudos de la madre durante los primeros 120 minutos del nacimiento. Se recomienda secar suavemente la cabeza y espalda del recién nacido, pero no sus manos. Para evitar la pérdida de calor se recomienda cubrirle con una manta precalentada y ponerle un gorro. En recién nacidos por cesárea, se recomienda también realizar contacto piel con piel inmediato e ininterrumpido tras la extracción fetal salvo que la situación del recién nacido o la madre lo impidan.
Dejar que el recién nacido se agarre espontáneamente al pecho durante el período de contacto piel con piel.
- Se ofrecen ambos pechos en cada toma comenzando por el que se vació menos en la anterior.
- La madre presenta signos de lactogénesis II («subida» de la leche) a partir de las 48-72 horas. En general las madres notan un incremento de la firmeza, peso y tamaño de los senos.
El diagnóstico de hipoglucemia debe realizarse siempre mediante análisis de laboratorio. En recién nacidos con factores de riesgo de hipoglucemia sin síntomas clínicos se recomienda continuar la lactancia materna o administrar entre 1-5ml/kg de leche materna extraída o de fórmula cada 1-2h. Se controlará la glucemia hasta que el valor sea aceptable y estable. En recién nacidos con síntomas clínicos o con niveles de glucosa en plasma < 20-25 mg/dl (<1,1 a 1,4 mmol/l) se iniciará la administración de solución de glucosa al 10% por vía intravenosa.
Problemas Asociados a la Lactancia Materna
Algunos problemas pueden surgir durante la lactancia, como:
- Hiperbilirrubinemia o ictericia neonatal por ingesta de leche insuficiente a pesar de una intervención adecuada. En el recién nacido la ictericia se acompaña de una perdida excesiva de peso de más del 8-10% o escasa ganancia ponderal posteriormente.
- Insuficiencia glandular primaria (insuficiencia primaria de la lactancia), ocurre en menos del 5% de las mujeres.
- Patología o cirugía mamaria que ocasiona hipogalactia.
En caso de que fuera necesario, se podrían instilar gotas de leche materna en la boca del recién nacido para estimular y mantener la succión. La administración de estas gotas puede realizarse con jeringa, «finger», cuentagotas o sonda adosada al pecho. Se sugiere extraer el pezón invertido mediante el uso de una jeringa. El método consiste en cortar el extremo donde está el conector a la aguja, sacar el émbolo de la jeringa e introducirlo por el extremo cortado. En madres con pezones grandes, los profesionales expertos en lactancia materna pueden ayudar a intentar encontrar alguna postura que facilite el agarre. Si no puede conseguirse el amamantamiento pueden utilizarse pezoneras del tamaño adecuado. En último caso se recomienda la extracción de la leche manualmente o con extractor de leche hasta que la cavidad oral del recién nacido adquiera el tamaño suficiente para poder mamar. La leche extraída se administrará mediante el método de suplementación más apropiado.
Se sugiere mantener la lactancia materna y el vaciado adecuado del pecho mediante extracción de la leche restante tras las tomas como tratamiento inicial durante 24 horas para el manejo de las mastitis agudas con síntomas leves. Si la madre es alérgica a los betalactámicos, se puede utilizar clindamicina. Se sugiere el drenaje por aspiración con aguja bajo control ecográfico como alternativa eficaz al drenaje quirúrgico en el tratamiento de abscesos mamarios de madres lactantes, sobre todo si el diámetro es inferior a cinco centímetros.
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