Hipoglucemia en Recién Nacidos: Síntomas, Causas y Tratamiento
Un miedo habitual de muchas familias es que su bebé sufra una bajada de azúcar (hipoglucemia) durante las primeras semanas después del nacimiento. ¿Es algo que realmente deba preocuparnos? ¿Hay bebés que tienen más riesgo de sufrirla? ¿Cómo podemos evitar esta situación?
Introducción
La hipoglucemia es una de las alteraciones metabólicas más frecuentes en el neonato y resulta de un desequilibrio entre el aporte de glucosa y su utilización. A pesar de la gran cantidad de literatura sobre este tema, persisten muchas controversias respecto a la definición, el método y el lugar de obtención de la muestra, la sintomatología, el significado de la hipoglucemia asintomática, las indicaciones del tratamiento y su posible efecto en el neurodesarrollo.
En esta actualización describiremos principalmente las novedades con respecto a las recomendaciones de monitorización y tratamiento del recién nacido con riesgo de hipoglucemia durante el período transicional. De forma más escueta, nos referiremos a otras afecciones menos prevalentes, cuándo sospecharlas y qué terapias específicas pueden requerir.
Homeostasis de la Glucosa
La homeostasis de la glucosa es un proceso complejo, regulado por sistemas hormonales y enzimáticos. Para poder entender los cambios metabólicos que tienen lugar en el recién nacido, conviene recordar algunas definiciones sobre metabolismo energético:
- Gluconeogénesis: Es la ruta metabólica por la que se sintetiza glucosa a partir de precursores que no son carbohidratos, principalmente el lactato (formado en músculo), el glicerol (que proviene de la degradación de triglicéridos) y casi todos los aminoácidos (de la dieta o la degradación de proteínas en músculo), a excepción de leucina y lisina. Es una ruta muy importante para mantener la glucemia en los periodos de ayuno.
- Glucogenólisis: Es la ruta metabólica por la que se obtiene glucosa a partir del glucógeno que se almacena a nivel hepático. La segunda fuente importante de almacenamiento de glucosa es el glucógeno del músculo esquelético, pero este no está disponible para otros tejidos, debido a que el músculo carece de la enzima glucosa-6-fosfatasa.
- Glucogenogénesis: Es la vía metabólica que se encarga de la síntesis de glucógeno a partir de la glucosa y que se realiza mediante la acción de la enzima glucógeno-sintasa.
- Glucólisis: Es la ruta de degradación de la glucosa mediante la oxidación. Mediante esta vía, la glucosa se convierte principalmente en piruvato (glucólisis aerobia), que podrá entrar en el ciclo de Krebs que tiene lugar en la mitocondria. Así pues, es una vía de obtención de energía, que consigue hasta 38 moléculas de trifosfato de adenosina (ATP) de cada molécula de glucosa.
Sistema Hormonal
En la regulación de la glucosa y de las diferentes vías metabólicas implicadas, existen diversas hormonas que tienen un papel determinante, especialmente la insulina. Su síntesis tiene lugar en las células β de los islotes de Langerhans pancreáticos y su secreción depende, sobre todo, de la glucosa, siendo sus principales efectos anabólicos.
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La principal hormona contrarreguladora es el glucagón, secretado por las células α de los islotes de Langerhans pancreáticos. La liberación de glucagón viene determinada fundamentalmente por los niveles de glucemia (la hiperglucemia la inhibe y la hipoglucemia la estimula) pero otros factores pueden favorecer su secreción (aminoácidos, adrenalina, estimulación simpática). El principal efecto fisiológico del glucagón es aumentar la concentración de glucosa plasmática mediante la activación de la neoglucogénesis y la glucogenólisis, inhibiendo a su vez la glucólisis; todos estos efectos tienen lugar a nivel hepático. En el adipocito, el glucagón favorece la lipólisis mediante la fosforilación de la lipasa sensible a hormona, la enzima encargada de fraccionar los triglicéridos almacenados en diacilglicerol y los ácidos grasos libres.
Otras hormonas que también desempeñan un papel en la regulación de la glucemia son la hormona de crecimiento (GH), el cortisol, las catecolaminas y la hormona tiroestimulante.
Transición Metabólica a la Vida Extrauterina
El período posnatal inmediato conlleva una serie de cambios dramáticos en muchos órganos y sistemas. El mantenimiento de la homeostasis de la glucosa depende de múltiples ajustes en los citados sistemas endocrinos y metabólicos, que permitirán pasar de una fase de aporte continuo de glucosa a otra con períodos de ayuno e ingesta en los que el recién nacido debe mantener la glucemia utilizando sus propias reservas y mecanismos de regulación.
En la vida intrauterina, la provisión de glucosa hacia el feto es estable y mantenida por el aporte placentario, por lo que el feto no necesita realizar gluconeogénesis activa. La glucosa que no se utiliza es almacenada en el hígado fetal en forma de glucógeno. El nivel de glucosa en sangre de cordón será el punto de partida para el inicio de la transición metabólica. Los valores habituales se sitúan entre los 45 y los 55mg/dl.
Con la sección del cordón umbilical, el aporte continuo de glucosa a partir de la placenta se interrumpe bruscamente y se produce una caída de la glucemia, alcanzando el nadir durante la primera y segunda horas de vida. En el recién nacido a término con crecimiento intrauterino adecuado, se produce después un aumento progresivo.
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La recuperación de las cifras de glucosa depende de los mecanismos contrarreguladores, que se ponen en marcha tanto por el proceso del parto como por la caída de las cifras de glucemia. Las catecolaminas aumentan de manera dramática (la adrenalina es la más implicada en los cambios metabólicos), estimulando la liberación de GH y de glucagón.
Se debe tener en cuenta que los depósitos hepáticos de glucógeno son limitados y que disminuyen 10 veces durante las primeras 12h de vida, por lo que el mantenimiento de la normoglucemia dependerá del aporte exógeno de nutrientes y/o de la gluconeogénesis endógena, que se inicia a las 2-3h del nacimiento y aumenta de manera progresiva hasta alcanzar su máximo a las 12h de vida. Estas hormonas, junto con el cortisol y la TSH, también favorecen la lipólisis y la proteólisis.
Para garantizar el acceso a sustratos alternativos para el funcionamiento del cerebro durante este período en el que las cifras de glucosa permanecen bajas, existe un aumento de cuerpos cetónicos durante el período posnatal precoz.
Causas de Hipoglucemia
La causa más habitual es la alteración en la transición metabólica en niños con factores de riesgo o de forma secundaria a otra afección. En casos más infrecuentes, están involucradas alteraciones metabólicas y endocrinas primarias.
Hiperinsulinismo
El hiperinsulinismo congénito (HIC) es la causa más frecuente de hipoglucemia grave, recurrente y persistente en el periodo neonatal. Es una enfermedad con diferentes presentaciones clínicas, histología (formas focales o difusas), biología molecular y genética. La principal causa de HIC (40-45% de casos) se debe a mutaciones de proteínas que forman parte del canal de K+ (genes ABCC8 que codifica la proteína SUR1 y KCNJ11 que codifica la proteína KIR6.2).
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Los recién nacidos suelen ser macrosomas y presentan típicamente episodios persistentes y recurrentes de hipoglucemia que precisan aportes altos de glucosa por vía intravenosa para mantener la normoglucemia. Desde el punto de vista bioquímico, el HIC se caracteriza por una secreción inadecuada y disregulada de insulina por parte de las células β-pancreáticas que se traduce en la presencia de concentraciones de insulina y péptido C inapropiadamente altas para las cifras de glucosa en sangre, lo que da lugar a una mayor captación de glucosa por parte de los tejidos insulina-sensibles (hígado, tejido adiposo y músculo esquelético) y de manera simultánea inhibe la producción de glucosa. Además, la insulina inhibe la lipólisis y eso desprotege al cerebro en circunstancias de hipoglucemia.
El tratamiento inmediato consiste en administrar suficiente glucosa, ya sea por vía intravenosa y/o enteral, para mantener la glucemia por encima de 55-65mg/dl, ya que estos pacientes tienen menos sustratos alternativos. Los pacientes que no responden al tratamiento médico deben ser sometidos a pancreatectomía total o parcial según el subtipo histológico.
Hijos de Madres con Diabetes Mellitus (Gestacional o Pregestacional)
La diabetes materna poco controlada da lugar a una hiperglucemia crónica intraútero que puede provocar hiperplasia de las células β, condicionando hiperinsulinismo con macrosomía y episodios de hipoglucemia en el recién nacido que se resuelven en los primeros días de vida. La incidencia máxima de hipoglucemia suele ocurrir entre las 4 y 6h de vida pero puede prolongarse hasta las 48h. En aquellos neonatos en los que además existe macrosomía o son prematuros, el riesgo de presentar hipoglucemias es mayor.
Neonatos con Peso Elevado para Edad Gestacional
El riesgo de hipoglucemia en neonatos con peso elevado para la edad gestacional (peso al nacimiento superior al percentil 90) es superior al de los pacientes con peso adecuado, incluso si no existe el antecedente materno de diabetes, posiblemente por hiperinsulinismo transitorio.
Neonatos con Retraso del Crecimiento Intrauterino
Los neonatos con retraso del crecimiento intrauterino presentan un mayor riesgo de desarrollar hipoglucemia durante los primeros días, presentando una incidencia de 12-24% (7 veces superior al que presentan los neonatos con crecimiento prenatal correcto). Los factores que contribuyen a este hecho son el retraso de la gluconeogénesis y los escasos depósitos de glucógeno y otros sustratos energéticos, como las ácidos grasos libres por falta de tejido adiposo. Además, se ha demostrado una hiperinsulinemia relativa y/o un aumento de sensibilidad a la insulina y una respuesta contrarreguladora incompleta en respuesta a la hipoglucemia.
Neonatos Pretérminos
En los neonatos nacidos prematuramente existen limitaciones en enzimas clave de los procesos generadores de glucosa, tienen menor concentración de sustratos alternativos y de depósitos de glucógeno y grasa, con lo que su respuesta cetogénica es menor, y su sistema contrarregulador presenta una respuesta incompleta, por lo que presentan mayor riesgo de hipoglucemia prolongada. Además, tienen también una alta ratio cerebro-cuerpo. La incidencia de hipoglucemia está relacionada con la disminución en el peso al nacimiento y en la edad gestacional ya que el tercer trimestre del embarazo es el período para completar el crecimiento fetal y los depósitos de sustratos energéticos (glucógeno y grasa) que serán usados en el período neonatal.
Errores Congénitos del Metabolismo
Las mutaciones que dan lugar a alteraciones enzimáticas, tanto de la síntesis como de la degradación del glucógeno, de la gluconeogénesis, del metabolismo de los aminoácidos o del metabolismo de los ácidos grasos pueden comenzar como hipoglucemia en el periodo neonatal inmediato.
Enfermedad Hipóxico-Isquémica
Algunos autores han determinado la existencia de variaciones en los perfiles glucémicos de los neonatos que han presentado una asfixia, con una alta incidencia tanto de hipoglucemia como de hiperglucemia. El grado de hipoglucemia parece estar correlacionado con la severidad de la enfermedad hipóxico-isquémica en neonatos a término.
¿Qué es la Hipoglucemia?
La hipoglucemia no es una enfermedad, sino la manifestación bioquímica del fracaso de alguno de los complejos mecanismos homeostáticos encargados de su mantenimiento. El cerebro, aunque en situaciones especiales puede utilizar fuentes energéticas alternativas (cuerpos cetónicos, lactato), en condiciones normales solo utiliza glucosa y no es capaz de sintetizarla ni de acumularla en cantidades significativas (glucógeno astrocitario).
En condiciones fisiológicas, la GP oscila entre 70 y 130 mg/dL y la cerebral entre 14 y 41 mg/dl, pero, cuando la GP cae por debajo de 36 mg/dl, la concentración de glucosa en el cerebro se aproxima a 0 mg/dL.
La GP deriva de tres posibles fuentes: 1) la absorción intestinal de hidratos de carbono de la dieta; 2) la liberación de los depósitos de glucosa acumulados en forma de glucógeno (glucogenolisis); y 3) la liberación de glucosa sintetizada de novo (gluconeogénesis) a partir de precursores, incluyendo: lactato, piruvato, aminoácidos (especialmente alanina y glutamina) y, en menor medida, glicerol.
Mecanismos de Defensa Frente a la Hipoglucemia
A medida que la glucosa es consumida y almacenada (3-4 horas postingesta), la GP comienza a descender (fase postabsortiva) y los mecanismos contrarreguladores de la hipoglucemia se van poniendo en marcha de manera secuencial para prevenir el desarrollo de hipoglucemia.
- El primer mecanismo defensivo frente a la hipoglucemia es la disminución de la secreción de insulina por las células β pancreáticas, que se inicia cuando la glucemia se aproxima a los 80-85 mg/dL.
- El tercer mecanismo de respuesta, crítico cuando la secreción de glucagón está alterada, es la secreción por la médula suprarrenal de adrenalina, que se produce, al igual que la liberación de glucagón, cuando la glucosa cae por debajo de 65-70 mg/dL.
- Un cuarto mecanismo de respuesta, menos importante en la respuesta aguda a la hipoglucemia, pero de gran importancia en el mantenimiento de la glucemia en situaciones de ayuno prolongado, es la liberación de cortisol y hormona de crecimiento (GH).
- Cuando la glucemia disminuye por debajo de 50-55 mg/dl, aparecen los síntomas de hipoglucemia y, entre ellos, y como consecuencia de una respuesta simpático-adrenal más intensa, la ansiedad por ingerir hidratos de carbono, una conducta defensiva que induce el aumento de los aportes exógenos de glucosa.
Mantenimiento de la Glucemia Durante el Ayuno
- Si el ayuno es corto, la glucemia se mantiene principalmente a partir de la liberación de los depósitos de glucógeno (glucogenolisis).
- Si el ayuno se prolonga más de 8-16 horas en un niño normal (24-36 horas en un adulto), los depósitos de glucógeno se van agotando y la gluconeogénesis asume el principal papel en el mantenimiento de la glucemia (fase de ayuno prolongado).
Hipoglucemia Transicional
Los niveles de glucemia, en los RN normales y en las primeras horas de vida, caen a 55-65 mg/dl y en un 30% por debajo de 50 mg/dl, probablemente como resultado de un hiperinsulinismo leve y transitorio, y tienden a normalizarse en 1-3 días (70-100 mg/dl). Inmediatamente después del nacimiento, la interrupción de la transferencia materna de glucosa obliga al RN a movilizar sus depósitos de glucosa y a ajustar su secreción de insulina a sus niveles de glucemia. Todo ello en un contexto de aportes intermitentes de leche que, además, en los lactados al pecho, contiene en los primeros días mucha grasa y proteínas (calostro), pero escasa cantidad de hidratos de carbono.
Diagnóstico de la Hipoglucemia
Pese a las dificultades en la definición de hipoglucemia, en la práctica clínica, existe un cierto consenso en considerar como hipoglucemia un valor de GP ≤ 46 mg/dL, a cualquier edad por encima de las 48-72 horas de vida (periodo transicional). El primer problema que se plantea a la hora de orientar el diagnóstico de una hipoglucemia es su propia definición que, desde hace años, es objeto de controversia.
Podríamos definir clínicamente la hipoglucemia, como: una GP lo suficientemente baja como para causar alteración de la función cerebral.
La utilización de estos aparatos puede conllevar errores de distinto tipo: 1) técnicos, por fallos del aparato, de la metodología empleada o por la utilización de muestras escasas o contaminadas (desinfectantes y agua); 2) de fiabilidad, estos aparatos suelen tener un rango de error en torno al 10-15%, que puede ser mucho mayor cuando la glucemia es baja o alta; y 3) por el tipo de muestra empleado (sangre total y no plasma).
Pese a las dificultades en la definición de hipoglucemia, en la práctica clínica, existe un cierto consenso en considerar como hipoglucemia y, por tanto, criterio para iniciar estudios más complejos, un valor de GP ≤ 46 mg/dL (≤ 2,6 mmol/L), a cualquier edad por encima de las 48-72 horas de vida (periodo transicional).
Síntomas de Hipoglucemia en Recién Nacidos
Los recién nacidos con hipoglucemia pueden estar sin síntomas. Cuando existen síntomas son:
- Irritabilidad o somnolencia excesiva
- Náuseas y/o vómitos
- Hipotonía
- Cianosis (color azulado de la piel) o palidez
- Sudoración
- Temblores
- Respiración rápida
- Convulsiones
- Mala regulación de la temperatura corporal
- Apnea
En el caso de que haya una sospecha de hipoglucemia se realiza una determinación rápida de la sangre del bebé mediante la punción con una lanceta.
Tratamiento de la Hipoglucemia Neonatal
El tratamiento será la administración de glucosa vía oral o endovenosa y la resolución de la enfermedad que está causando el problema.
El objetivo glucémico será mantener cifras > 45 mg/dl en las primeras 48h de vida, posteriormente lo ideal será > 60 mg/dl. Los controles serán horarios hasta conseguir este objetivo.
Alimentar al bebé con frecuencia: La mejor forma de evitar los síntomas de la hipoglucemia y empezar a tratar la enfermedad, es darle al bebé la alimentación que necesita, ya sea mediante lactancia materna al dar el pecho, con lactancia diferida, lactancia mixta o lactancia artificial.
Factores de Riesgo
- Infección y sepsis
- Hipotiroidismo
- Enfermedades metabólicas
- Macrosomía (recién nacido con peso anormalmente elevado)
- Hijo de madre diabética
- Prematuro
- Recién nacido pequeño para la edad gestacional
- Alimentación escasa (biberones con poca leche, lactancia no realizada a demanda o hipogalactia)
Recomendaciones Finales
Queremos recordarte que la hipoglucemia en recién nacidos no es muy común. Salvo que tu bebé se encuentre en un grupo de riesgo, mantener una alimentación saludable y equilibrada durante el embarazo y seguir las instrucciones de tu ginecóloga debería ser suficiente para prevenir esta afección. Por otro lado, se trata de una enfermedad altamente tratable, que solo requiere prestar atención al pequeñín y acudir rápidamente al médico ante la mínima sospecha.
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