Hipoplasia del hueso nasal en el segundo trimestre: Causas y detección
La medicina fetal tiene labores de prevención, diagnóstico y tratamiento.
El campo de la ultrasonografía obstétrica ha abierto una disciplina por completo nueva de la medicina fetal, en la que ahora puede considerarse al feto como un paciente.
Los marcadores ecográficos y bioquímicos del primer y segundo trimestres, han revolucionado la estimación del riesgo prenatal para cromosomopatías, y constituyen en la actualidad, las causas que aportan mayor porcentaje de indicación de estudios cromosómicos prenatales en los países desarrollados.
La gran mayoría de las malformaciones congénitas no son prevenibles, ya que constituyen accidentes en la organogénesis embrionaria, y por lo tanto, su prevalencia se mantendrá sin cambios significativos.
Una proporción relevante de estas malformaciones se asocia a alteraciones cromosómicas fetales.
Lea también: Hueso Nasal y Anomalías Fetales
Cambios sociológicos han aumentado la incidencia de estas alteraciones, ya que existe una tendencia, en sociedades con mayores niveles de desarrollo, a reducir sus tasas de natalidad y postergar el inicio de la maternidad, hacia etapas más tardías de la vida de la mujer.
Trisomía 21 y el hueso nasal
La trisomía 21 (T21) es la anomalía cromosómica más frecuente en recién nacidos (incidencia de 1/800 embarazos), y es la causa del síndrome de Down, una particular combinación de anomalías fenotípicas que incluyen retraso mental y malformaciones congénitas, con un amplio rango de variabilidad en sus manifestaciones.
Debido a que la hipoplasia de las estructuras de la línea media facial y una nariz aplanada son características del síndrome, investigadores han tratado de utilizar la apariencia prenatal del hueso nasal (HN), o más específicamente, su ausencia, para mejorar la detección de esta trisomía.
Los estudios radiográficos e histológicos post-mortem informan la ausencia de HN en un 23% a 47% de fetos afectos de T21, y de ausencia-hipoplasia del 61%.
Se ha postulado que este hecho podría ser debido a un retraso en la maduración ósea, que podría manifestarse en otras regiones esqueléticas en forma de acortamiento de huesos largos, braquicefalia o hipoplasia de la falange media del quinto dedo, características todas de la T21.
Lea también: Lavado nasal con solución salina: instrucciones
Estudio del hueso nasal en el segundo trimestre
En fechas recientes, la atención se ha tornado hacia el estudio del HN fetal en el segundo trimestre de la gestación, para minimizar potencialmente los falsos positivos en las pruebas de tamizaje del primer trimestre, posiblemente debidos a la variación étnica en la ausencia del HN y la osificación tardía del mismo en ciertas poblaciones, y para ofrecer opciones de tamizaje para pacientes que se presentan de manera tardía al control prenatal.
Utilizando de manera aislada, la hipoplasia del HN tuvo una sensibilidad del 23% al 64%, y una especificidad del 57% al 99% para la detección del síndrome de Down, dependiendo de la definición de hipoplasia de HN.
Combinando el HN con otros marcadores aprobados para aneuploidía (pliegue nucal, longitud femoral y humeral, quistes de plexos coroideos, intestino ecogénico), aumentó la sensibilidad de 59% a 82% y la especificidad de 74% a 87%.
En el presente artículo, el estudio del HN fetal en el segundo trimestre del embarazo es analizado en forma retrospectiva, en una población de pacientes del noreste mexicano.
Materiales y métodos
Se realizó un estudio observacional, longitudinal, retrospectivo y comparativo, en donde se incluyeron pacientes embarazadas que acudieron al Servicio de Perinatología del Hospital universitario "Dr. José Eleuterio González", de la universidad Autónoma de Nuevo León, para realización de ultrasonido obstétrico entre las 18 y 24 semanas de gestación como parte del control prenatal normal, en el periodo comprendido entre enero de 2007 a enero de 2011.
Lea también: Cómo prevenir la hemorragia nasal en niños
Se seleccionaron por conveniencia a todos los fetos con ausencia o hipoplasia del HN (definido como una longitud del HN igual o menor a 2.5 mm).
Se evaluaron los productos posteriores al nacimiento en conjunto con los Servicios de Pediatría y Genética, y en aquellos en los que se había detectado hipoplasia o ausencia de HN se les realizó cariotipo.
Se eliminaron a las pacientes cuya atención del nacimiento fue en otra institución, en quienes no se realizó cariotipo al producto, y a las pacientes cuyo expediente se encontraba incompleto o extraviado.
El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la universidad Autónoma de Nuevo León, con la clave GI11-004 el 05 de mayo del 2011.
Se revisaron los expedientes de las pacientes que acudieron a realizarse un ultrasonido obstétrico de control, cursando entre 18 y 24 semanas de gestación en el Servicio de Perinatología, en el periodo comprendido de enero de 2007 a enero de 2011.
Se incluyeron pacientes tanto de alto como de bajo riesgo obstétrico.
Se dividió a las pacientes en dos grupos, aquellas en quienes se encontró ausencia del HN fetal, y aquellas cuyos productos tenían hipoplasia de HN, aislado o en conjunto con otras malformaciones.
Se revisaron los expedientes de los recién nacidos y su seguimiento por parte de los Servicios de Pediatría y Genética.
De cada paciente se recabó la edad materna, las características del HN (ausencia o hipoplasia), la presencia o ausencia de otras alteraciones estructurales en el producto y su descripción, el resultado del cariotipo, el género del producto y el diagnóstico posnatal del mismo, en una base de datos desarrollada en el programa Excel 2007.
Posteriormente, dicha base de datos se analizó mediante el programa IBM Statistic (SPSS 19).
De las variables cuantitativas evaluadas se obtuvieron las estadísticas descriptivas tradicionales, tales como las medidas de tendencia central (media, mediana y moda), medidas de dispersión (varianza, desviación estándar DE y coeficiente de variación) y medidas de posición (cuartiles, quintiles y deciles); en el caso de las variables cualitativas se obtuvieron las frecuencias observadas.
Los valores de estudio se segmentaron según el tipo de alteración del HN fetal, y se analizaron las mismas estadísticas antes mencionadas, además de comparar y evaluar los resultados de cada una de las variables según el grupo, mediante pruebas de hipótesis para medias y proporciones, según fuera el caso para cada tipo de variable (cuantitativa y cualitativa respectivamente) a una confiabilidad del 95%.
Se buscó la presencia de asociación estadística entre la hipoplasia o ausencia del H N fetal, y alteraciones cromosómicas y/o estructurales del producto mediante una prueba de ji cuadrada, a una confiabilidad del 95%.
Resultados
Se revisaron un total de 1 480 expedientes, de los cuales se analizó la información de 108 casos que cumplieron a conformidad los criterios de inclusión expuestos en el presente documento.
La edad promedio de las pacientes fue de 31.2 años, con una desviación de los datos con respecto a la media de 7.5 años.
Se encontró una prevalencia de alteración en el HN fetal de 7.3%; 26% (n= 31) presentaba ausencia y 74% (n=77) tenían un HN hipoplásico.
El 77.8% (n=84) de los fetos estudiados presentaban otras alteraciones estructurales, además de las alteraciones del H N , y no se encontraron otras alteraciones en el 22.2% (n=24) de ellos.
Dentro de las alteraciones encontradas con mayor frecuencia (3% a 7%), se incluyen el pliegue nucal aumentado, la clinodactilia, el pie en sandalia bilateral y las cardiopatías congénitas, de las cuales la comunicación interventricular e interauricular fueron las más comunes.
Las alteraciones que se encontraron en menor porcentaje (< 1%) incluyen alteraciones del sistema nervioso central, tales como ventriculomegalia, agenesia parcial del cuerpo calloso y del vérmix cerebeloso, megacisterna magna, holoprosencefalia; arteria umbilical única, huesos largos cortos, atresia esofágica, alteraciones renales, intestino hiperecogénico, foco ecogénico intracardiaco, higroma quístico y defectos faciales como labio y paladar hendido.
Estas malformaciones en su mayoría se presentaban en combinación.
Posterior al nacimiento, se les realizó cariotipo a los productos con alteraciones en el HN.
Se encontró que el 5.5% (n=6) de los productos presentaban un cariotipo normal; de los cariotipos anormales, el 0.9% correspondía a un producto con 45X, el 1.9% (n=2) correspondía a productos con trisomía 13, el 2.8% (n=3) con trisomía 18 y el 88.9% (n=96) con T21.
De los productos con T21, se encontró que tres de ellos presentaban la variante 46XY,der(14;21)(q10;q10)+21, y uno de ellos 47XYqh+,der(21;21)(q10;q10)+21.
El 2.8% (n=3) de los productos estaban sanos.
El 88.9% (n=96) tenían síndrome de Down, el 2.8% (n=3) tenían síndrome de Edwards, 1.9% (n=2) tenía síndrome de Patau, 0.9% (n=1) presentaba síndrome de Turner, 0.9% (n=1) tenía malformaciones secundarias a la ingesta materna de ciclofosfamida, 0.9% (n=1) presentaba una displasia esquelética tanatofórica y 0.9% (n=1) tenía síndrome de Dandy-Walker.
Los diagnósticos posnatales fueron realizados en conjunto con los Servicios de Pediatría y Genética.
Al segmentar al total de la población estudiada en aquellas que presentaban ausencia del HN (n=31) y aquellas con hipoplasia del mismo (n=77), y buscar la asociación entre éstos y la presencia de alteraciones cromosómicas en los productos, se encontró una asociación estadísticamente significativa (p=0.049) para la ausencia y (p=0.005) para la hipoplasia del HN mediante la prueba de ji cuadrada a una confiabilidad del 95%.
Discusión
El hueso de la pared nasal se desarrolla a partir de la osificación de la membrana, que cubre la cápsula del cartílago nasal.
Diversos estudios sugieren la existencia de un HN con poca osificación, o su ausencia total en fetos con aneuploidías.
La apariencia sonográfica del HN fetal parece prometedora para mejorar la detección prenatal de dichas enfermedades, principalmente del síndrome de Down.
Información reciente sugiere que la valoración del HN en el segundo trimestre puede mejorar potencialmente la efectividad del tamizaje, y pudiera evitar confundir la osificación tardía del HN en fetos normales, con un HN ausente o hipoplásico en fetos anormales; además, en pacientes que llegan a control prenatal de manera tardía, pudiera ser una herramienta útil en el tamizaje y diagnóstico de dichas anomalías.
En nuestro estudio se encontró que la media de edad de las pacientes con productos con HN alterado en el segundo trimestre fue de 31.2 años.
En la literatura médica está bien descrito, que mientras mayor es la edad de la madre, mayor es el riesgo de anomalías cromosómicas, principalmente las trisomías.
Sin embargo, en el caso de monosomías (síndrome de Turner) y triploidías, la edad no juega un rol significativo.
Estos resultados tienen relevancia dado que la edad materna de las mujeres embarazadas se ha incrementado en la mayoría de los países desarrollados, al postergar el inicio de la maternidad hacia etapas más tardías de la vida de la mujer, teniendo definido desde los años 70´s que el grupo de "alto riesgo" incluye a mujeres con un mínimo de edad de 35 años.
El 7.3% de productos examinados prenatalmente presentó alteraciones en el HN, y de éstos, el 26% tenía ausencia mientras que el 74% presentaba hipoplasia.
tags: #hueso #nasal #hipoplasico #segundo #trimestre #causas