Ictus en Bebés Recién Nacidos: Causas, Síntomas y Tratamiento
Con motivo del día mundial del Ictus, en esta ocasión hablamos del ictus pediátrico y sus secuelas. Las enfermedades cerebrovasculares son todas aquellas patologías del encéfalo secundarias a una afectación vascular. Su manifestación aguda se conoce con el término ‘accidente cerebrovascular’ o ‘ictus’.
Siguiendo a la Organización Mundial de la Salud, un ictus se define como un trastorno de la función cerebral, con signos clínicos de afectación focal o global, de desarrollo rápido, con síntomas que duran 24 horas o más, o que conducen a la muerte, sin otra causa aparente que un origen vascular.
Aunque el ictus pediátrico ocurre en menor frecuencia que en adultos, se observa que la incidencia del ictus infantil en su totalidad (neonatal y posnatal, hemorrágico e isquémico) oscila entre 1,8 y 13 casos por 100.000 niños y año. Su frecuencia en la edad pediátrica es similar a la de los tumores cerebrales (0.6-7.9 vs. 5.95 casos por cada 100,000 niños al año). La importancia de esta entidad radica en su morbimortalidad, con una alta incidencia de secuelas neurológicas, más frecuentemente de tipo motor.
El período pediátrico durante el cual la incidencia de ictus es mayor es el período neonatal. Después de este período, la incidencia mayor se sitúa en el primer año de edad, tanto para el ictus hemorrágico como para el isquémico. En conjunto, el ictus pediátrico constituye una de las 10 primeras causas de mortalidad en niños.
Tipos de Ictus Pediátricos
Hay dos formas principales por las que se puede producir un ictus en la infancia: ictus isquémico e ictus hemorrágico. El ictus isquémico, a su vez, puede subdividirse en ictus arterial isquémico y trombosis de senos venosos.
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Los ictus pediátricos se clasifican en función de la edad. En los ictus infantiles hay que diferenciar dos grandes grupos:
- Ictus arterial neonatal o perinatal: Cuando el ictus se produce entre la semana 20 de gestación y los 28 días de vida posnatal.
- Ictus arterial posnatal: Si el ictus se produce posteriormente a los 28 días de vida.
Cuando hablamos de infartos cerebrales, lo habitual es asociarlos con personas adultas e incluso con edades más avanzadas. Sin embargo, esta afección también puede presentarse en otras etapas de la vida, incluso en los primeros días tras el nacimiento, hay cada día más descubrimientos que desafían lo que sabemos sobre el desarrollo del cerebro infantil.
El ictus en recién nacidos es una condición poco conocida, pero real igual que asumimos que por ejemplo, la afasia, la enfermedad que padece Bruce Willis es una patología solo de adultos cuando no es cierto y también puede afectar a los niños. En el caso del ictus en recién nacidos se presenta como un cuadro neurológico de inicio brusco que ocurre cuando se interrumpe el flujo sanguíneo en una parte del cerebro del bebé.
Esta interrupción de flujo sanguíneo puede deberse a una isquemia, lo que viene siendo un bloqueo de un vaso sanguíneo que impide que el cerebro reciba oxígeno y nutrientes; o a una hemorragia, la rotura de un vaso sanguíneo, lo que provoca sangrado en el cerebro. El caso es que esta interrupción de flujo sanguíneo en el cerebro puede causar daños cerebrales, cuyos síntomas y secuelas dependerán de la zona afectada.
El Accidente Cerebrovascular (ACV) es una enfermedad cerebrovascular que se produce cuando el flujo sanguíneo al cerebro se interrumpe, ya sea por causa de un coágulo de sangre o por la ruptura de un vaso sanguíneo. Existen dos tipos principales de ACV, tanto en adultos como en niños: el isquémico y el hemorrágico.
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Ictus Isquémico en Niños
En el accidente cerebro-vascular isquémico, hay una disminución importante del flujo sanguíneo en el cerebro, muriendo algunas células cerebrales. Esto puede dañar permanentemente el cerebro y hacer que el cuerpo no funcione como debería. Ocurren con más frecuencia después del nacimiento, durante el primer mes de vida.
Esta afección comienza cuando un coágulo de sangre bloquea un vaso sanguíneo en el cerebro, interrumpiendo la circulación de la sangre y privando a las células cerebrales de oxígeno y nutrientes. Por esa razón, la sintomatología puede incluir entumecimiento o debilidad en un lado del cuerpo, dificultad para hablar o comprender el lenguaje, problemas de visión y dolor de cabeza intenso.
En la mitad de los pacientes se puede encontrar un factor de riesgo previo (tabla 1), siendo tan sólo un 9% los pacientes en los que no se identifica ningún factor predisponente.
Ictus Hemorrágico
El ictus hemorrágico se produce por una rotura de un vaso cerebral. La forma de presentación más frecuente es con HTIC, además de signos de irritación meníngea en las hemorragias subaracnoideas.
Trombosis Venosa Cerebral (TVC)
La trombosis venosa cerebral (TVC) es la oclusión de un seno venoso o venas cerebrales. Clínica inespecífica y variable, es necesario un alto grado de sospecha. Suele tener un curso subagudo (48 horas - 30 días) con HTIC (vómitos, cefalea, papiledema, alteraciones visuales y fluctuación del nivel de conciencia), crisis convulsivas o disminución del nivel de conciencia progresivo.
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Síntomas del Ictus en Niños
Debemos saber cuáles son los síntomas del ictus en el niño para poder actuar con rapidez ya que en muchas ocasiones, la falta de conocimiento por parte de la sociedad sobre la posibilidad de que un ictus infantil se produzca, retrasan la intervención y por tanto puede agravar las secuelas finales.
Reconocer un ictus en un recién nacido puede ser complicado, ya que sus síntomas pueden confundirse con otros problemas. Sin embargo, algunos signos de alerta incluyen:
- Convulsiones sin fiebre, especialmente si se repiten en una misma parte del cuerpo.
- Somnolencia extrema, al punto de que el bebé no se despierta para alimentarse.
- Rigidez o debilidad en un brazo o una pierna.
- Vómitos persistentes o náuseas.
Es crucial prestar atención a estas señales y acudir inmediatamente a un profesional médico si se sospecha de un ictus neonatal.
Los síntomas para identificar un ictus en niños más pequeños son espasmos faciales y/o distonías; apneas asociada a episodios catatónicos; falta de movilidad de un hemicuerpo.
En niños con más edad los síntomas principales serían: dolor de cabeza de aparición repentina y de una intensidad elevada; vómitos y/o nauseas; trastorno brusco de la sensibilidad en cara, brazo o pierna en un lado del cuerpo; debilidad muscular repentina, en un lado del cuerpo; dificultad para hablar o para entender lo que se está diciendo; trastornos de la visión; pérdida del equilibrio.
Causas del Ictus en Recién Nacidos
Las causas del ictus neonatal son variadas y complejas, pero las más comunes incluyen:
- Trombosis del seno venoso: un coágulo de sangre que obstruye una de las venas principales de la cabeza.
- Fragilidad vascular: en bebés prematuros o nacidos a término, los vasos sanguíneos son más delicados, aumentando el riesgo de sangrado.
- Problemas de coagulación: algunos bebés presentan mayor propensión a formar coágulos sanguíneos.
El infarto cerebral arterial neonatal (ICAN), un subtipo de ictus neonatal, es la principal causa conocida de parálisis cerebral hemipléjica, afectando aproximadamente a 1 de cada 3.500 recién nacidos vivos.
Diagnóstico
La forma de presentación es más inespecífica conforme menor es la edad del paciente. El diagnóstico diferencial es amplio, dado que muchas patologías pueden manifestarse como déficit focal.
Pruebas a realizar para el diagnóstico:
- Analítica completa (bioquímica, hemograma, perfil hepático y renal) con coagulación.
- RNM cerebral: De elección.
- TAC craneal: No se visualizan cambios isquémicos en < 24h, pero descarta hemorragias y LOES.
- Estudio infeccioso: serologías y cultivos CMV, VHS, VVZ, micoplasma, chlamydia, VDRL, Rickettsia, Borrelia, Salmonella.
Tratamiento
El tratamiento va a depender de la causa que ha provocado ese episodio de ictus y puede incluir:
- Medicamentos para disolver coágulos o controlar convulsiones.
- Terapias físicas y ocupacionales para estimular el desarrollo motor.
- Seguimiento médico a largo plazo para evaluar el desarrollo del niño.
Tratamiento Específico
- HIPERTA: de elección labetalol iv en bolo 0.2-1mg/kg (max 40mg) y continuar en perfusión continua a 0.2-3mg/kg/h.
- NORMOVOLEMIA: SSF a necesidades basales. Evitar sueros hipotónicos (aumento del edema cerebral).
- No se recomienda profilaxis anticomicial en ausencia de crisis.
- Anticoagulación: en pacientes con riesgo de recurrencia (disección arterial extracraneal, tromboembolismo, estados de hipercoagulación) está indicado el tratamiento con HBPM subcutánea o intravenosa seguido de HBPM o warfarina un periodo mínimo de 3 meses.
- Antiagregación: si está contraindicada la anticoagulación, con AAS 1-5 mg/kg/día + otro antiagregante a partir de las 24 h del inicio de los síntomas; durante, al menos, 2 años.
El tratamiento en niños implica diferencias en causas y factores de riesgo en comparación con adultos. El tratamiento puede incluir terapia anti-trombolítica, y la recuperación a largo plazo se basa principalmente en tiempo y terapia física. La trombectomía mecánica puede ser una opción en algunos casos, mientras que la prevención secundaria incluye terapia antiplaquetaria y control de enfermedades subyacentes.
Secuelas y Rehabilitación
Existe la idea de que el pronóstico del ictus en la infancia, fundamentalmente el isquémico, tiene un mejor pronóstico que el del adulto, dada la mayor plasticidad del cerebro infantil. Sin embargo, esta idea ha cambiado porque está demostrado que las secuelas neurológicas en el ictus isquémico pediátrico oscilan entre el 50 y el 60% de los casos y en el hemorrágico entre el 33 y el 50%, y las crisis entre el 5 y 10%.
Al igual que sucede con el resto de ictus pediátricos, el ictus neonatal tiene como consecuencia una lista de importantes secuelas neurológicas a largo plazo, como epilepsia, déficit motor o cognitivo, retraso mental o parálisis cerebral.
Aunque las secuelas del ictus pediátrico pueden ser devastadoras, los niños tienen, respecto a los adultos, una mayor capacidad para superarlas.
La rehabilitación neurológica infantil está dirigida a menores que presentan riesgos o problemas de desarrollo neurológico y los niños con daño cerebral (adquirido o congénito) o trastornos neurológicos de cualquier tipo que puedan afectar a su capacidad funcional. Su objetivo fundamental es restituir, minimizar y/o compensar las alteraciones funcionales asociadas a la lesión que se ha producido en el sistema nervioso central del niño.
Esta rehabilitación conlleva un proceso de aprendizaje y adaptación a las limitaciones físicas y/o cognitivas que padece. Este tipo de tratamientos es siempre multidisciplinar (médico rehabilitador, fisioterapeuta, terapia ocupacional, logopeda, neuropsicólogo, psicólogo clínico y trabajadora social ). Además la familia debe implicarse directamente dando continuidad en casa a las actividades indicadas por los diferentes especialistas anteriormente mencionados.
La rehabilitación neurológica infantil se basa en el concepto de neuroplasticidad o plasticidad cerebral, es decir, la capacidad del sistema nervioso central para adaptarse y compensar lesiones, alteraciones estructurales o fisiológicas, minimizando sus efectos. Además, esta habilidad del cerebro para reorganizar su funcionalidad es especialmente importante en el caso de los niños. Lo que hace el cerebro es buscar vías alternativas para activar nuevamente las funciones que se han perdido.
La rehabilitación es fundamental para recuperar las funciones y puede incluir terapia física, terapia ocupacional, terapia del habla y terapia cognitiva.
Para trabajar las secuelas del ictus pediátrico y conseguir restituir, reducir y/o compensar las alteraciones funcionales asociadas a la lesión que se ha producido, es necesario realizar un tratamiento neurorrehabilitador.
Los signos de afectación motora predominan en los casos de ictus isquémico. La función motora se afecta principalmente cuando padece la circulación anterior, sobre todo la arteria cerebral media. La afectación motora (hemiparesia) no suele impedir la deambulación. Aunque la recuperación pueda ser aparentemente muy buena, casi la mitad queda con secuelas, fundamentalmente distales en el miembro superior, sobre todo para la realización de movimientos finos.
Algunos niños que sufren ictus posteriormente presentan una epilepsia asociada. La aparición de epilepsia varía entre un 25 y el 50% en los casos de ictus isquémicos.
La presencia de defectos del campo visual puede estar presente en más del 25% de los niños con ictus, pero la bibliografía es escasa, probablemente por ser difícil valorarlo en detalle, sobre todo en los niños pequeños.
Se sabe que los niños con ictus recuperan mejor el lenguaje que los adultos, sobre todo los niños menores de 5 años. Esto se ha tomado como evidencia de una alta plasticidad del cerebro en desarrollo. Sin embargo, el lenguaje también se afecta en los niños con ictus y los estudios de comportamiento en niños con lesión unilateral cerebral muestran déficits precoces del lenguaje. La buena recuperación del lenguaje en los niños con ictus se ha atribuido a la plasticidad cerebral.
En general, se considera que la capacidad cognitiva de los niños que han sufrido un ictus suele estar en el límite bajo de lo normal o ser borderline.
Con mayor frecuencia que en la población normal, los niños que han sufrido un ictus tienen problemas de conducta, trastornos de hiperactividad con déficit de atención y problemas con sus compañeros. La variable que mayor predice la aparición de estos problemas es el nivel intelectual: cuanto más bajo, mayores problemas psiquiátricos y de comportamiento.
Escala de Rankin Adaptada para Niños
Para medir el grado de secuelas en el ictus infantil, existe una escala de Rankin adaptada para niños.
Tabla de la escala de Rankin adaptada para niños:
| Puntuación | Descripción |
|---|---|
| 0 | Sin síntomas. |
| 1 | Sin discapacidad significativa. Capaz de llevar a cabo todas las actividades previas al ictus. |
| 2 | Discapacidad leve. Capaz de cuidarse solo, pero no de llevar a cabo todas las actividades previas al ictus. |
| 3 | Discapacidad moderada. Necesita ayuda para algunas actividades, pero puede caminar sin asistencia. |
| 4 | Discapacidad moderadamente grave. Necesita ayuda para caminar y otras actividades. |
| 5 | Discapacidad grave. Necesita cuidados constantes. |
¡Tiempo es Cerebro!
Al igual que en los adultos, en el ictus pediátrico ¡Tiempo es Cerebro!. Eso quiere decir que cuanto antes se diagnostique e intervenga, mejor será el pronóstico del peque. Es cierto que cuando un niño sufre un ictus, la vida familiar da un vuelco de 360 grados.
¡Pero ser un superviviente de ictus pediátrico es algo para celebrar!
Es propiamente el desconocimiento de esta afección, el infarto cerebral en la infancia, el que hace que se maximicen las consecuencias, ya que nadie se espera que un bebé pueda estar sufriendo un ictus pediátrico por eso muchos especialistas en salud infantil siempre que recomiendan que cuando el bebé llore se investigue qué le sucede para poder prevenir problemas mayores que aunque poco frecuentes también están ahí. Al tardar más tiempo en reaccionar ante un infarto cerebral en la infancia o un ictus incluso en recién nacidos, se tarda más en diagnosticar y, por lo tanto, más en actuar.
El ictus en recién nacidos, aunque poco frecuente, es una realidad que afecta aproximadamente a 1 de cada 3.500 bebés, según datos del Hospital Clínic de Barcelona. El diagnóstico temprano es crucial para minimizar las secuelas del ictus neonatal y suele realizarse mediante pruebas de neuroimagen, como resonancias magnéticas, que permiten identificar el daño cerebral.
Sabemos que un diagnóstico de ictus pediátrico es abrumador, pero es importante recordar que los niños y niñas son increíblemente resistentes y adaptativos, capaces de superar obstáculos y retos que para los adultos pueden parecer imposibles. Cada pequeño avance, cada logro y cada sonrisa del pequeño son razones para seguir adelante y no rendirse.
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