Inyección para el Cólico Nefrítico: Tratamiento y Alternativas
El cólico nefrítico es una de las situaciones que generan más dolor, y habitualmente, el dolor es tal que se suele acudir a urgencias de un hospital. En algunos casos, si el dolor no cede con el tratamiento médico o se trata de un cólico complicado, puede requerir ingreso.
¿Cómo se manifiesta el cólico nefrítico?
El cuadro es muy característico:
- Dolor intenso de inicio brusco.
- Carácter cólico (que va y viene con momentos de alivio y de repentino dolor intenso).
- Localización en la fosa renal (en la espalda justo debajo de las costillas).
- Irradiación hacia la vagina en mujeres y hacia los testículos en hombres.
Suele acompañarse de agitación psicomotriz, náuseas y vómitos, taquicardia y sudoración fría.
Tratamiento Inicial del Cólico Nefrítico
Lo primero y fundamental es calmar el dolor. El pilar fundamental para tratar el dolor son los antinflamatorios no esteroideos. La pauta habitual de tratamiento son los AINES (dexketoprofeno, diclofenaco, ketorolaco, ibuprofeno…), a los que se les suele asociar metamizol (el famoso Nolotil®) o Tramadol (un derivado opiáceo) para que haya analgesia continuada cada 4 horas. Si precisa para las náuseas o vómitos (que se agravan con los opiáceos) metoclopramida (Primperan®) u ondansetron. El paso siguiente tras ceder el cólico es estudiar el origen del mismo.
Butilbromuro de Escopolamina (BBE) en el Tratamiento del Cólico Nefrítico
A pesar de la amplia utilización del butilbromuro de escopolamina [BBE (Buscapina ®)] para calmar el dolor en los pacientes con cólico nefrítico, son muy pocos los ensayos clínicos realizados y éstos muestran unos resultados muy inferiores del BBE respecto a los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), o a los opiáceos.
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Características del BBE
El BBE, o butilbromuro de hioscina (Buscapina®), es un fármaco anticolinérgico indicado desde hace años en el tratamiento de los espasmos del tracto gastrointestinal, genitourinario y de las vías biliares. Durante décadas ha sido uno de los fármacos ampliamente utilizados para tratar el dolor del cólico nefrítico, solo, o asociado a metamizol.
Evidencia Científica sobre el Uso de BBE
Existen evidencias escasas y, en muchos casos, de calidad deficiente, respecto a la utilidad del BBE en el tratamiento del dolor en el cólico nefrítico. En general, los estudios indican que el BBE no es más efectivo que los AINE, el metamizol, o los opiáceos.
Efectos Secundarios del BBE
En cuanto a los efectos secundarios, los estudios muestran resultados variables en relación al BBE, aunque en todos los casos son de leve intensidad. Por otro lado, tanto el tipo de paciente como los tratamientos pautados son más frecuentes en el ámbito hospitalario. No existían estudios que evaluaran el tratamiento por vía oral en pacientes con dolor leve o moderado o para controlar el dolor posteriormente a la primera hora de consulta. Esto podría dificultar la extrapolación de los resultados al ámbito de la atención primaria.
La revisión concluye que no parece razonable recomendar la utilización de BBE para el tratamiento del dolor en el cólico nefrítico, salvo en aquellos casos en que no sea posible administrar otros analgésicos mucho más efectivos (AINE u opiáceos) y, en caso de utilizarlo, se consideraría preferible asociado a metamizol.
Contraindicaciones del BBE
La ficha técnica del producto recoge como contraindicaciones:
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- Hipersensibilidad al BBE, o a cualquier componente de la formulación.
- Glaucoma de ángulo estrecho o predisposición al mismo.
- Uropatía obstructiva.
- Obstrucción pilórica.
- Íleo paralítico o atonía intestinal.
- Miastenia gravis.
Debe utilizarse con especial precaución en niños, ancianos, pacientes debilitados y con atonía muscular y pacientes con insuficiencia renal y hepática, por ser más sensibles a los efectos secundarios de los anticolinérgicos.
Puede inhibir la secreción de las glándulas sudoríparas, por lo que se debe utilizar con precaución en pacientes febriles.
Disminuye la motilidad esofágica y gástrica, por lo que debe tenerse especial cuidado en pacientes con úlcera gástrica, esofagitis de reflujo, colitis ulcerosa, o megacolon tóxico.
Debe utilizarse también con precaución en pacientes con arritmias cardíacas, insuficiencia cardíaca, enfermedad coronaria, hipertiroidismo y en cirugía cardiaca, ya que el BBE puede producir taquicardia.
Como todos los anticolinérgicos, puede producir somnolencia, visión borrosa y sensación de mareo que pueden afectar a las actividades de la vida diaria del paciente.
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Presenta como otras reacciones adversas frecuentes la sequedad de boca, dificultad para tragar y estreñimiento.
Estudios Clínicos Recientes
Posteriormente a la fecha de la revisión, han sido publicados dos nuevos ensayos clínicos randomizados:
Estudio 1
Uno realizado en 400 pacientes atendidos en urgencias hospitalarias por un cólico nefrítico. Los pacientes fueron distribuidos en 4 grupos, a los que se administró por vía intravenosa (i.v.), en uno metamizol, en otro diclofenaco, en el tercero bromuro de escopolamina y en el cuarto grupo un placebo (agua destilada). Mientras que metamizol y diclofenaco fueron los tratamientos más efectivos para tratar el dolor (con un número de casos necesario para tratar (NNT) para que un paciente sienta alivio del dolor(comparado con placebo y en un período de una hora) de 1; y para el BBE, el NNT fue de 5 (con un IC al 95% de 4 a 12 pacientes). Los efectos secundarios mas frecuentes con el BBE fueron diplopia, boca seca y mareo, con un número de pacientes necesario para dañar (NND) de 2; superando, pues, la posibilidad de efectos secundarios a los beneficios. El ensayo concluyó que el BBE no estaría recomendado para el tratamiento de cólico renal.
Estudio 2
En el otro, realizado en 89 pacientes atendidos de urgencia por un cólico nefrítico, el objetivo fue comprobar el efecto de añadir BBE a morfina y a ketorolaco para calmar el dolor. Los pacientes fueron distribuidos en dos grupos: en uno se administró vía i.v. morfina y ketorolaco; y en el otro se añadió BBE i.v. a este tratamiento. No hubo diferencias en la necesidad de tratamiento con rescate con morfina en los dos grupos, al necesitarlo 7/46 (15.2% [IC al 95% de 4,4 a 20,6]) de los pacientes del grupo con terapia doble y 14/43 de los del grupo con terapia triple (32.6% [IC al 95% de 18,0 a 47,1]) con una "odds ratio" de 0,37 [IC al 95% de 0,133 a 1,038]). Hubo diferencias estadísticamente significativas en la puntuación de una escala visual analógica del dolor a favor del grupo de triple terapia; pero la diferencia media fue mínima (1,2 cm en la escala); y probablemente este resultado carezca de significado clínico.
Sumarios de Evidencia Recientes
Dos sumarios de evidencia publicados en 2014, no aconsejaron su empleo, al ser el beneficio mucho mas limitado que otras opciones para calmar el dolor en un paciente que consulta con un cólico renoureteral en fase aguda. En concreto concluyen que:
- El papel del BBE parece que no tiene ninguna ventaja cuando se usa como monoterapia comparado con otras pautas establecidas de analgesia.
- No hay evidencia que soporte su empleo en combinación con opiodes en la fase aguda del cólico renal.
- Cuando se compara con AINEs el comienzo y la duración de la analgesia es superior que el BBE sólo.
- Los efectos secundarios parecen superar los beneficios de reducir el dolor.
Alternativas al BBE
En los apartados anteriores hemos visto como si un paciente sufre un cólico nefrítico, debe saber que, en un plazo máximo de 48 horas desde que ingresa en el Hospital Quirón, puede estar dado de alta sin la piedra que se lo está provocando. Aquellos cálculos localizados en el uréter que puedan estar obstruyendo la salida de la orina y estén dañando el riñón en el contexto de un cólico nefrítico pueden ser tratados mediante Litotricia extracorpórea por ondas de choque (“bañera”) o ureterorrenoscopia y litofragmentación con láser de Holmio, lo que se traduce, prácticamente, en un 100 % de éxito.
Litotricia Extracorpórea por Ondas de Choque (LEOC)
La incorporación de esta modalidad terapéutica desde finales de los 80 ha permitido que se traten las piedras con gran eficacia. Actualmente disponemos de un Litotriptor Donier de última generación con una precisión y eficacia garantizada. Su eficacia en la fragmentación es espectacular, “pulverizando” las piedras y alcanzando altísimos niveles de éxito en tan solo una sesión de 1 hora aproximadamente de duración.
Ureterorrenoscopia y Litofragmentación con Láser de Holmio
Esta técnica endoscópica (sin cirugía) posibilita entrar en el uréter del paciente y fragmentar mediante un láser de última generación la piedra que haya podido producir el cólico nefrítico. Para cálculos de gran tamaño recurrimos a esta técnica que precisa anestesia general.
Nefroscopia Percutánea
Para acceso percutáneo al riñón y tratamiento de extracción de cálculos múltiples < 1 cm o fragmentos tras litofragmentación con Láser de Holmio si existen fragmentos de gran tamaño (coraliformes o pseudocoraliformes).
RIRS (Retrograde Intrarenal Surgery)
En un principio las indicaciones de la RIRS se circunscribieron al tratamiento de los fracasos de la litotricia extracorpórea por ondas de choque (LEOC), principalmente en cálculos de polo inferior renal, limitándose su tamaño a 1,5 cm de diámetro. Ahora bien, si en litiasis de pequeño tamaño la RIRS consigue una tasa de éxito alta con escasos problemas asociados, en litiasis o cálculos >1,5 cm conlleva algunos contratiempos inherentes a la carga litiásica a veces difíciles de solventar. En primer lugar, un mayor consumo de tiempo quirúrgico, no sólo de litotricia con láser, sino como consecuencia de la necesidad de retirar la máxima carga de fragmentos para evitar su acumulación en el cáliz inferior del riñón durante la operación. Una vez completada la litotricia procedemos a extraer los fragmentos litiásicos a través de la vaina ureteral mediante su atrapamiento con la cestilla de nitinol. El lavado de las cavidades renales lo realizamos introduciendo líquido de irrigación a baja presión través de la vaina de acceso ureteral.
Medidas Generales para Facilitar la Expulsión del Cálculo
En los cálculos ureterales (el uréter es el conducto que transporta la orina desde el riñón hasta la vejiga) sobre todo los de tamaño inferior a 1 cm que se encuentran en el uréter distal se asocian fármacos alfa-bloqueantes, en especial la Tamsulosina. Por tanto, no pienses que si tienes un cálculo y tu urólogo te pauta esta medicación se ha equivocado y ha cometido un error, a pesar de que en el prospecto no se recoge esta indicación. Si que tienes que saber que pueden aparecer algunos efectos adversos, fundamentalmente eyaculación retrógrada (al tener una relación o no eyaculas o el volumen de semen es menor del habitual) y en determinados pacientes cuadros de mareos e hipotensión.
Prevención de Nuevos Cálculos
Las personas que han tenido una litiasis renal tienen mayor tendencia a tener nuevos cálculos. Las únicas medidas generales que se han demostrado que son beneficiosas son aumentar la ingesta de agua y reducir el consumo de sal y de proteínas de origen animal. En general se recomienda como mínimo 2 litros al día en invierno y 2,5 litros en verano, pero hay una forma simple de controlar si la ingesta de agua es adecuada y es el color de la orina. Si la orina está concentrada, porque se bebe poco agua, tiene color amarillento, y sin embargo, si se ingiere suficiente agua la orina no tiene color y tiende a ser transparente. Por tanto si has tenido un cólico y quieres reducir la posibilidad de volver a tener otro, debes intentar que la orina tienda a ser transparente.
Urolitiasis: Un Problema de Salud Pública
La urolitiasis ocupa un lugar importante en la práctica diaria siendo una de las entidades clínicas que con frecuencia nos encontramos en la práctica del médico de atención primaria. Representa un serio problema de salud por su magnitud ya que, dependiendo de la zona geográfica y de las condiciones socioeconómicas, afecta entre un 1 y un 14% de la población. Se manifiesta habitualmente en forma de crisis reiteradas de cólico renal y genera un elevado número de consultas médicas y de ingresos hospitalarios, de gran repercusión eco nómica y social.
El riesgo medio de formación de cálculos a lo largo de la vida oscila entre el 5 y el 10%, según distintos autores. En España, según el estudio realizado por el grupo de urolitiasis de la Asociación Española de Urología en 1984, la incidencia anual fue de 0,27%, con una prevalencia de 4,16% (prevalencia en el 4,8% de hombres frente a 3,8% en mujeres), con un pico de máxima frecuencia entre la tercera y la quinta década de la vida.
Se observa un alto porcentaje de recidivas, 50% a los 5 años, 60% a los 8 años y de hasta un 70% en plazos mayores de tiempo. La litiasis recidivante es un problema frecuente con todos los tipos de cálculos y, en consecuencia, una parte importante de la asistencia médica de los pacientes con litiasis. Actualmente, se considera que tiene un origen multifactorial, en el que participan factores físico¿químicos, hidrodinámicos y anatómicos.
Clasificación de Pacientes y Factores de Riesgo
Pueden identificarse distintas categorías de pacientes "formadores" de cálculos basándose en la composición química del cálculo y en la gravedad de la enfermedad. Estas categorías son útiles para tomar decisiones relativas a la necesidad de evaluación metabólica y tratamiento médico. Según los factores de riesgo, debemos prestar especial atención a los pacientes que tienen un riesgo alto de formación recurrente de cálculos.
Etiología y Metabolismo de la Formación del Cálculo
Los cálculos renales son concreciones sólidas que se forman en el tracto urinario superior (en la actualidad, sólo excepcionalmente se forman en la vejiga) y, generalmente, están compuestas por oxalato cálcico monohidrato, oxalato cálcico dihidrato, fosfatos cálcicos, ácido úrico, otras sustancias orgánicas tales como uratos, cistina, etc., restos orgánicos o por una mezcla de dos o varios de esos componentes.
Todos ellos, excepto los restos orgánicos, son compuestos que deben pasar al estado sólido desde una disolución (orina) en el tracto urinario superior. Por tanto, el requisito imprescindible para la formación de cálculos es la llamada sobresaturación de la orina con respecto al componente en cuestión, es decir, en la orina hay una concentración de compuesto disuelto mayor que la que puede contener, y ese exceso se elimina o bien por la formación de partículas sólidas o va disminuyendo lentamente debido al crecimiento cristalino de los cristales ya presentes.
Analgesia en el Tratamiento del Cólico Nefrítico
En los pacientes con un episodio agudo de litiasis, la medida terapéutica más urgente suele ser la analgesia:
- Se iniciará el tratamiento con diclofenaco 75 mg por vía intramuscular (i.m.) o ibuprofeno 600 mg por vía oral. Se puede asociar metamizol magnésico 1 o 2 g, en infusión lenta intravenosa (i.v.) (durante 20').
- En caso de no haber hecho efecto la analgesia en una hora, y con clínica típica, repetir la analgesia anterior o ketoralaco 30 mg i.v./i.m.
- Como alternativa a los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) se puede utilizar morfina 10 mg en infusión por vía intravenosa. Se recomienda usar los opiáceos con precaución (especialmente la petidina) por la mayor probabilidad de efectos adversos como vómitos y mayor uso de fármacos de rescate.
- La asociación de ansiolíticos por vía i.m., como el diazepam, puede ser beneficiosa en pacientes que presentan ansiedad, así como los antieméticos en los que presenten náuseas o vómitos (metoclopramida 10 mg i.v. o i.m., si produce efectos extrapiramidales, sustituir por ondansetron i.v. o i.m., 0,15 mg/kg/dosis, máximo 8 mg/6 h).
En los pacientes pediátricos, el tratamiento médico sólo se diferencia en el ajuste de dosis en la valoración inicial para el tratamiento analgésico. En pacientes embarazadas está contraindicada la utilización de AINE, especialmente en el tercer trimestre. Se recomienda paracetamol, 1 g oral o por vía i.v., puede asociarse morfina, 10 mg en perfusión por vía i.v. con suero salino isotónico.
Tratamiento con Antiinflamatorios No Esteroideos (AINE)
Los estudios clínicos han demostrado que los AINE (como diclofenaco) proporcionan un alivio eficaz en los pacientes con cólicos nefríticos agudos. Además, el tratamiento con AINE reduce el índice de resistencia en los pacientes con cólico nefrítico.
Prevención de Episodios Recurrentes de Cólico Nefrítico
En un estudio doble ciego y controlado con placebo, los episodios de dolor recurrente por cólico nefrítico fueron significativamente menores en los pacientes tratados con diclofenaco, 50 mg 3 veces al día, durante los 7 primeros días. El efecto fue más pronunciado en los cuatro primeros días de tratamiento.
En pacientes con test de nitritos positivo o bacteriuria, se establecerá tratamiento antibiótico según pauta establecida por la comisión de infecciones de cada centro. Cuando no se logre el alivio del dolor mediante procedimientos médicos, ha de realizarse drenaje mediante endoprótesis o nefrostomía percutánea o mediante extracción de los cálculos.
Efectos del Diclofenaco sobre la Función Renal
El diclofenaco puede afectar a la función renal en los pacientes con una función ya reducida; sin embargo, carece de efectos cuando los riñones funcionan con normalidad.
Expulsión Espontánea de Cálculos
Cuando se prevé la expulsión espontánea del cálculo, los supositorios o comprimidos de 50 mg de diclofenaco sódico, administrados 2 veces al día durante 3¿10 días, pueden ayudar a que se reduzca el edema ureteral y el riesgo de dolor recurrente.
Tratamiento Expulsivo Médico
Si el diagnóstico por pruebas de imagen es de litiasis ureteral < 10 mm y la extracción activa del cálculo no está indicada, se aconsejará evaluación periódica cada 2¿3 semanas, y se instaurará, para facilitar la expulsión del cálculo, tratamiento farmacológico con: alfabloqueantes (alfuzosina oral 10 mg/día o tamsulosina oral 0,4 mg/día) durante 30 días (indicación off label use), asociado a los AINE recomendados, si no están contraindicados.
No hay evidencias sobre la eficacia del tratamiento expulsivo médico con alfabloqueantes en pacientes pediátricos.
Grados de Comprobación Científica y Recomendación
La siguiente tabla muestra los criterios relativos al grado de comprobación científica y grado de recomendación:
| Grado de Comprobación Científica | Descripción |
|---|---|
| 1a | Metaanálisis basados en ensayos clínicos aleatorizados |
| 1b | Al menos un ensayo clínico aleatorizado |
| 2a | Estudios de cohortes |
| 2b | Al menos un estudio de cohortes u otro estudio observacional bien diseñado |
| 3 | Estudios no experimentales, como los estudios de casos y controles |
| 4 | Opinión de expertos o experiencia clínica |
| Grado de Recomendación | Descripción |
|---|---|
| A | Estudios clínicos de buena calidad y coherencia en los que se abordan las recomendaciones concretas y que incluyen al menos un ensayo clínico aleatorizado |
| B | Estudios clínicos bien realizados, pero sin ensayos clínicos aleatorizados |
| C | Emitida a pesar de la ausencia de estudios clínicos de buena calidad |
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