Salud Materno-Infantil: Definición y Desafíos
El derecho esencial de toda persona al disfrute del máximo nivel de salud que resulte posible supone la mayor expresión de la unión indisoluble que existe entre la práctica sanitaria y los derechos humanos (1). Del mismo modo, la Convención de los Derechos del Niño señala que, para garantizar el derecho a la salud en la infancia, reconocido en su artículo 24, los Estados tienen la obligación de proporcionar a las madres una atención sanitaria prenatal y postnatal apropiada, de asegurar que la sociedad conozca los principios básicos de salud y nutrición de la infancia, así como las ventajas de la lactancia materna, y de desarrollar una actividad sanitaria preventiva, que incluya la orientación y educación de los padres respecto a la salud de los infantes (5).
La atención a la salud materno-infantil ejemplifica las limitaciones de la Sanidad española para ofrecer una atención integral que incluya la dimensión de la salud mental. A pesar de que la atención integral a la salud exige considerar la salud mental al mismo nivel que la salud física, hasta etapas muy recientes no ha empezado a tener la atención y la relevancia que merece.
Uno de los ejemplos paradigmáticos de las dificultades existentes para la consecución de una atención integral a la salud física y mental es la atención a la salud materno-infantil o salud perinatal. Por sus características, la etapa perinatal requiere de una protección y unos cuidados específicos que aparecen consagrados dentro de los derechos humanos internacionalmente reconocidos en el artículo 25.2 de la Declaración Universal de los Derechos Humanos (1).
Así, en lo que respecta específicamente a la protección de la salud de las mujeres durante el embarazo, el parto y la etapa postnatal, tanto por derecho propio (Convención de la CEDAW) como por garantizar los derechos de sus hijas e hijos (Convención de los derechos del Niño), es evidente que ha de tenerse por incluida la salud mental y física, puesto que el derecho humano al goce del más alto grado de salud que resulte posible abarca necesariamente ambas dimensiones.
El presente trabajo pretende analizar las graves deficiencias que todavía existen en España en materia de salud materno-infantil a la hora de prestar una atención integral que incluya la atención a la salud mental perinatal.
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Aunque el derecho al goce del más alto nivel de salud mental y física que se pueda lograr es un derecho humano universal, no ha sido hasta etapas muy recientes que la salud mental ha empezado a cobrar la relevancia que merece (1), (2).
Desafíos en la Salud Materno-Infantil
Durante muchos años, la prioridad mundial en materia de salud materno-infantil ha sido acabar con la mortalidad materna prevenible (constituyendo el quinto de los Objetivos de Desarrollo del Milenio de Naciones Unidas), dado que esta todavía mantiene cifras dramáticamente elevadas en muchas regiones en el mundo (10). Afortunadamente, gracias al innegable avance de las prestaciones sanitarias y la atención al parto por profesionales sanitarios especializados, en España la mortalidad materna en el parto está prácticamente erradicada, si bien persisten inequidades en la misma, siendo más frecuente en mujeres inmigrantes que en aquellas nacidas en este país (11).
En cualquier caso, el objetivo último no puede limitarse a la supervivencia de las mujeres y sus bebés al parto, ni siquiera a la disminución de sus lesiones físicas, sino que la implementación adecuada del derecho a la salud exige la protección del goce del mayor nivel de bienestar y salud que sea posible para ambos, incluyendo la salud mental.
El embarazo, el parto y la etapa postnatal son momentos vitales con una elevada carga emocional, de relaciones sociales y de significados asociados, e implican intensas transformaciones físicas y psicológicas, así como transiciones en los roles. A esto se une la influencia de multitud de determinantes sociales de salud, que inciden desfavorablemente en las mujeres por el hecho de serlo, como recoge la OMS, pero también por razón de maternidad, lo que aumenta su vulnerabilidad a sufrir peores resultados de salud, especialmente en lo relativo a su salud mental (13).
En los últimos años ha actualizado sus tres guías principales para la atención sanitaria de la salud materno-infantil, destinadas a los profesionales sanitarios que atienden a las mujeres en el embarazo, el parto y el postparto, y ha incluido en ellas como término central el de "experiencia positiva".
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Y señala específicamente la materna porque, afirma, se halla muy frecuentemente dañada y es la que ha demostrado un mayor impacto en el desarrollo infantil (la depresión postparto tiene consecuencias especialmente negativas en este sentido) y, por tanto, es en ella en la que se han de centrar los recursos.
La escasez de recursos de salud mental especializados en perinatalidad y la falta de formación en salud mental y perspectiva de género de los profesionales implicados en la atención ginecoobstétrica limitan los resultados en salud de las mujeres y de sus criaturas (7).
La ausencia de una atención integral puede propiciar la perpetuación de prácticas sanitarias que tienen un impacto potencialmente negativo en la salud mental de las mujeres y, de forma indirecta, en sus hijos e hijas, además de limitar la promoción de la salud mental en una etapa con un elevado valor a nivel preventivo y de dificultar la detección de mujeres que presentan problemas de salud mental perinatal.
Así, la OMS recomienda que el seguimiento durante el embarazo se produzca con un único profesional de la salud, generando encuentros comunicativos con las mujeres para establecer una relación de confianza médico-paciente, circunstancia que ha demostrado mejores resultados de salud (9). Sin embargo, en la asistencia pública española, es frecuente el cambio de obstetra en cada cita, impidiendo generar esta relación de confianza.
Durante el parto, garantizar la autonomía de las mujeres y su implicación en la toma de decisiones, así como la atención por parte de un profesional sanitario técnicamente competente y amable, han demostrado tener un papel básico en una experiencia positiva de parto (11).
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En la etapa posnatal no se realiza una primera visita al domicilio para comprobar la salud de la madre y su bebé en su entorno natural, como recomienda la OMS, sino que éstos deben desplazarse hasta su centro de salud(15). Y, pese a la elevada incidencia de problemas afectivos posparto (entre los que destaca la depresión), la detección y derivación a recursos específicos de salud mental perinatal sigue siendo baja.
A todo esto se une la escasez de políticas públicas reales de protección materno-infantil, que inciden de forma especialmente desfavorable sobre la salud mental de las madres. Baste señalar la limitación de la prestación por cuidado de hijo únicamente hasta las dieciséis semanas, cuando la recomendación de la OMS para la lactancia materna es de seis meses en exclusividad y de al menos hasta los dos años de vida con alimentación complementaria (16).
La Salud Mental Perinatal en España
En primer lugar, respecto a la ausencia de entidad propia de la salud mental perinatal en la asistencia española, cabe destacar que la misma no aparece recogida como tal dentro de las prestaciones de la Cartera de Servicios del Sistema Nacional de Salud, lo cual, en sí mismo, constituye ya una importante limitación (18). Pero, lo que es de mayor gravedad, en la última estrategia nacional para la salud mental española, la "Estrategia de salud mental del Sistema Nacional de Salud. Periodo 2022-2026", tampoco hay una sola mención específica al término "salud mental perinatal", si bien es cierto que en el texto aparecen recogidos, de forma genérica, la mayoría de sus principios y formas de actuación (19).
La escasez de recursos específicos de salud mental perinatal y la falta de accesibilidad de mujeres embarazadas y puérperas a una atención a la salud mental de calidad supone un quiebre tanto de su derecho genérico a la salud como de su derecho a recibir unos cuidados sanitarios especializados en esta etapa; derechos recogidos en la Convención de los Derechos del Niño y en la CEDAW.
Existe desigualdad territorial en el desarrollo de servicios de salud mental perinatal, con marcadas diferencias a lo largo del territorio nacional, lo que podría estar generando inequidad en la atención sanitaria de las mujeres.
Las deficiencias formativas arrastradas por parte de los profesionales de la salud mental en materia de perinatalidad en nuestro país tampoco contribuyen a ofrecer una asistencia de calidad a aquellas mujeres que son adecuadamente identificadas y derivadas a la red de salud mental. Hasta etapas muy recientes, la mayoría de los psiquiatras y los psicólogos clínicos especializados por la vía de la residencia no contaban con formación en salud mental perinatal, pese a tratarse de una etapa con procesos psicológicos propios y únicos y manifestaciones psicopatológicas diferenciadas de otros momentos vitales que no pueden ser abordados correctamente sin formación específica y cuya atención requiere idealmente una visión ecosistémica (23).
Esta perspectiva ecosistémica implica la inclusión en la comprensión y la intervención sobre la díada madre-bebé de los contextos y las relaciones sociales en los cuales dicha díada se encuentra inserta, haciendo partícipes a la pareja (cuando la hay) y las familias, activando las redes sociales de apoyo y considerando los determinantes sociales que pueden estar impactando en la salud (tales como la clase social y económica, trabajo, historia de migración, violencias, etcétera) para realizar un abordaje holístico e integral de la salud mental perinatal.
La salud mental perinatal se desarrolla en la encrucijada de la psiquiatría y psicología de adultos y la psiquiatría y psicología infantil y del desarrollo.
La primera de ellas es la atención separada a las mujeres y a la infancia, debido a la propia estructuración de la asistencia sanitaria en especialidades, lo que interfiere en la correcta atención a la díada madre-bebé. En efecto, en las primeras etapas post-natales, la madre y su bebé constituyen una unidad funcional con una regulación recíproca a nivel biológico y emocional cuya máxima expresión se encuentra en el delicado equilibrio propio de la lactancia materna, en la cual la producción de la madre se ajusta a la demanda de su infante tanto en cantidad como en temporalidad (25, 26).
La visión desligada de las mujeres y de las niñas y niños de corta edad impide identificar y tratar problemas específicamente surgidos de la interacción entre ambos (como pueden ser muchos problemas con la lactancia y de alimentación, algunos de gravedad, de sueño o del desarrollo), y dificulta el ofrecimiento de una atención sanitaria de calidad, lo que puede producir iatrogenia en las intervenciones.
El mayor ejemplo es la separación precoz madre-bebé que en muchos hospitales aún se realiza en partos por cesáreas programadas, y que casi siempre se produce en aquellos casos en los que la madre o el bebé requieren un ingreso en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) (27). Si bien a día de hoy la política mayoritaria de las UCI neonatales españolas es la de puertas abiertas (permitiendo el acceso de las madres y los padres en cualquier momento del día), en general las instalaciones no apoyan un acompañamiento continuo entre la madre y el bebé, debido, entre otras circunstancias, a la ausencia de cama anexada a la cuna del bebé.
La realidad es que las madres y los padres realizan visitas a sus hijos de un cierto número de horas, pero mayoritariamente pasan las noches y otros largos momentos del día (relacionados por ejemplo con la alimentación, el aseo o el descanso) alejados de su bebé. Ello pese a que la evidencia científica del estudio de neurociencias en neonatología ha demostrado que la política de "separación cero", manteniendo a la madre y al bebé en contacto íntimo y continuado tanto a nivel físico como psicológico, tiene grandes beneficios en salud para ambos (28).
Cabe señalar que la separación de las niñas o niños de sus padres en contra de la voluntad de estos vulnera el artículo 9 de la Convención de los Derechos del Niño, que reconoce que esta separación no debe producirse "excepto cuando, a reserva de revisión judicial, las autoridades competentes determinen, de conformidad con la ley y los procedimientos aplicables, que tal separación es necesaria en el interés superior del niño" (5).
Según la evidencia científica acumulada hasta el momento, el interés superior de los infantes de corta edad, máxime en aquellos recién nacidos y en edad de lactancia materna, es estar en contacto directo con su madre. Esta vulneración es especialmente relevante en aquellos casos en los cuales las mujeres que son madres requieren un in...
Mortalidad Materna e Infantil en Países de Ingresos Bajos y Medios
La mortalidad materna, de recién nacidos y de niños y niñas menores de cinco años en países de renta media y baja se ve muy afectada por causas indirectas: el VIH/sida, la malaria y la tuberculosis.
La cobertura de la atención prenatal, la asistencia cualificada en el parto y la atención posnatal o la planificación familiar dista mucho de llegar a todas las mujeres de los países de ingresos bajos y medios, un factor que las expone a un elevado riesgo de morir o quedar en situación de discapacidad.
Malaria en el Embarazo
La infección por malaria durante el embarazo es una de las principales causas de mortalidad maternal y neonatal, principalmente como consecuencia de bajo peso al nacer y parto prematuro así como anemia e infección materna (parasitemia placentaria). En consecuencia, unas 10.000 mujeres y 200.000 bebés mueren cada año en África.
Inmunización Materna
La inmunización materna ofrece una oportunidad única para proteger mujeres y sus bebés de enfermedades que causan considerable morbilidad y mortalidad.
Causas de Muerte
Uno de los obstáculos que impide avanzar en la reducción de mortalidad materna e infantil es la falta de datos fiables sobre niveles y causas de muerte. Para ello, estamos trabajando en el diseño, validación e implementación de técnicas mínimamente invasivas para investigar causas de muerte en países de bajos recursos y en diferentes contextos culturales, religiosos y geográficos.
El muestreo de tejidos mínimamente invasivo (MITS) es una técnica que consiste en usar agujas muy finas para recuperar muestras de tejidos de diferentes órganos y analizarlas con métodos microbiológicos y anatomopatológicos para establecer la causa exacta de muerte. A diferencia de la autopsia complete, la MITS puede hacerse por técnicos entrenados y con infraestructura limitada.
ISGlobal es miembro del grupo de trabajo de Malaria en el Embarazo de la OMS-Roll Back Malaria (RBM MiPWG), cuyo objetivo es difundir a nivel internacional las lecciones aprendidas y las buenas prácticas para aumentar la cobertura de las intervenciones preventivas de la malaria durante el embarazo. Así como de la Alianza para la Salud de Mujeres, Niños y Adolescentes (PMNCH, por sus siglas en inglés), la mayor alianza internacional de incidencia en favor de la salud, el bienestar y la protección de los derechos de mujeres, niños y adolescentes y de la iniciativa de Naciones Unidas.
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