Indicadores de Salud Materno Infantil: Definición y Tipos
El derecho esencial de toda persona al disfrute del máximo nivel de salud mental y física que resulte posible debe ser adecuadamente garantizado en la atención a la salud materno-infantil, cuya necesidad de cuidados específicos está reconocida a nivel de derechos humanos tanto en la Convención de los Derechos del Niño como en la Convención para la Eliminación de Todas las Formas de Discriminación contra la Mujer.
Sin embargo, en España se advierten importantes deficiencias para ofrecer una atención integral a la salud materno-infantil que incluya la atención a la salud mental perinatal, lo que supone una vulneración del derecho a la salud de las mujeres que son madres y de sus hijas e hijos.
El derecho esencial de toda persona al disfrute del máximo nivel de salud que resulte posible supone la mayor expresión de la unión indisoluble que existe entre la práctica sanitaria y los derechos humanos (1). A pesar de que la atención integral a la salud exige considerar la salud mental al mismo nivel que la salud física, hasta etapas muy recientes no ha empezado a tener la atención y la relevancia que merece.
La Salud Materno-Infantil y los Derechos Humanos
Uno de los ejemplos paradigmáticos de las dificultades existentes para la consecución de una atención integral a la salud física y mental es la atención a la salud materno-infantil o salud perinatal. Por sus características, la etapa perinatal requiere de una protección y unos cuidados específicos que aparecen consagrados dentro de los derechos humanos internacionalmente reconocidos en el artículo 25.2 de la Declaración Universal de los Derechos Humanos (1).
Del mismo modo, la Convención de los Derechos del Niño señala que, para garantizar el derecho a la salud en la infancia, reconocido en su artículo 24, los Estados tienen la obligación de proporcionar a las madres una atención sanitaria prenatal y postnatal apropiada, de asegurar que la sociedad conozca los principios básicos de salud y nutrición de la infancia, así como las ventajas de la lactancia materna, y de desarrollar una actividad sanitaria preventiva, que incluya la orientación y educación de los padres respecto a la salud de los infantes (5).
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Así, en lo que respecta específicamente a la protección de la salud de las mujeres durante el embarazo, el parto y la etapa postnatal, tanto por derecho propio (Convención de la CEDAW) como por garantizar los derechos de sus hijas e hijos (Convención de los derechos del Niño), es evidente que ha de tenerse por incluida la salud mental y física, puesto que el derecho humano al goce del más alto grado de salud que resulte posible abarca necesariamente ambas dimensiones.
La ausencia de una atención integral puede propiciar la perpetuación de prácticas sanitarias que tienen un impacto potencialmente negativo en la salud mental de las mujeres y, de forma indirecta, en sus hijos e hijas, además de limitar la promoción de la salud mental en una etapa con un elevado valor a nivel preventivo y de dificultar la detección de mujeres que presentan problemas de salud mental perinatal.
La escasez de recursos de salud mental especializados en perinatalidad y la falta de formación en salud mental y perspectiva de género de los profesionales implicados en la atención ginecoobstétrica limitan los resultados en salud de las mujeres y de sus criaturas (7). El presente trabajo pretende analizar las graves deficiencias que todavía existen en España en materia de salud materno-infantil a la hora de prestar una atención integral que incluya la atención a la salud mental perinatal.
Prioridades y Objetivos en la Salud Materno-Infantil
Durante muchos años, la prioridad mundial en materia de salud materno-infantil ha sido acabar con la mortalidad materna prevenible (constituyendo el quinto de los Objetivos de Desarrollo del Milenio de Naciones Unidas), dado que esta todavía mantiene cifras dramáticamente elevadas en muchas regiones en el mundo (10). Afortunadamente, gracias al innegable avance de las prestaciones sanitarias y la atención al parto por profesionales sanitarios especializados, en España la mortalidad materna en el parto está prácticamente erradicada, si bien persisten inequidades en la misma, siendo más frecuente en mujeres inmigrantes que en aquellas nacidas en este país (11).
En cualquier caso, el objetivo último no puede limitarse a la supervivencia de las mujeres y sus bebés al parto, ni siquiera a la disminución de sus lesiones físicas, sino que la implementación adecuada del derecho a la salud exige la protección del goce del mayor nivel de bienestar y salud que sea posible para ambos, incluyendo la salud mental.
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El embarazo, el parto y la etapa postnatal son momentos vitales con una elevada carga emocional, de relaciones sociales y de significados asociados, e implican intensas transformaciones físicas y psicológicas, así como transiciones en los roles. A esto se une la influencia de multitud de determinantes sociales de salud, que inciden desfavorablemente en las mujeres por el hecho de serlo, como recoge la OMS, pero también por razón de maternidad, lo que aumenta su vulnerabilidad a sufrir peores resultados de salud, especialmente en lo relativo a su salud mental (13).
El Enfoque de la OMS en la Salud Mental Perinatal
A lo largo del siglo xxi, la OMS ha comenzado a prestar una mayor atención a los aspectos psicológicos de la etapa perinatal, hasta entonces prácticamente desatendidos. En los últimos años ha actualizado sus tres guías principales para la atención sanitaria de la salud materno-infantil, destinadas a los profesionales sanitarios que atienden a las mujeres en el embarazo, el parto y el postparto, y ha incluido en ellas como término central el de "experiencia positiva".
En el año 2020, en su documento "Improving Early Childhood Development" ("Mejorando el desarrollo temprano de la infancia"), la OMS recogió que uno de los pilares fundamentales para promover el desarrollo infantil saludable (además del "marco de cuidados cariñosos", propuesto por la Asamblea Mundial de la Salud, y de las experiencias positivas de aprendizaje interpersonal en los primeros años de vida) es, precisamente, la atención a la salud mental materna (17). Y señala específicamente la materna porque, afirma, se halla muy frecuentemente dañada y es la que ha demostrado un mayor impacto en el desarrollo infantil (la depresión postparto tiene consecuencias especialmente negativas en este sentido) y, por tanto, es en ella en la que se han de centrar los recursos.
En 2022 se produce el auténtico salto en materia de salud mental perinatal dentro de las directrices de la OMS, con su documento "Guide for Integration of Perinatal Mental Health in Maternal and Child Health Services" ("Guía para la integración de la salud mental perinatal en los servicios de salud materno-infantil") (8). En ella, la OMS señala que los trastornos de la salud mental perinatal constituyen un problema de salud pública y deben ser atendidos integradamente en las maternidades y los servicios de obstetricia y pediatría, y solo en los casos graves deberán ser remitidos a recursos especializados de salud mental.
Entre las recomendaciones para la implementación de la atención a la salud mental perinatal dentro de los servicios de salud materno-infantil, se incluye la intervención "en escalones", que consiste en identificar en cada mujer los determinantes sociales implicados en su malestar y actuar sobre ellos mediante intervenciones psicosociales. Para ello, insta a fomentar las redes de apoyo social de las mujeres y, en un segundo escalón, a la intervención psicoterapéutica, mencionando los grupos terapéuticos de mujeres liderados por un profesional especializado. Solo en los casos graves o resistentes recomienda recurrir a tratamiento psicofarmacológico.
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Deficiencias en la Asistencia Española
En primer lugar, respecto a la ausencia de entidad propia de la salud mental perinatal en la asistencia española, cabe destacar que la misma no aparece recogida como tal dentro de las prestaciones de la Cartera de Servicios del Sistema Nacional de Salud, lo cual, en sí mismo, constituye ya una importante limitación (18). Pero, lo que es de mayor gravedad, en la última estrategia nacional para la salud mental española, la "Estrategia de salud mental del Sistema Nacional de Salud. Periodo 2022-2026", tampoco hay una sola mención específica al término "salud mental perinatal", si bien es cierto que en el texto aparecen recogidos, de forma genérica, la mayoría de sus principios y formas de actuación (19).
La escasez de recursos específicos de salud mental perinatal y la falta de accesibilidad de mujeres embarazadas y puérperas a una atención a la salud mental de calidad supone un quiebre tanto de su derecho genérico a la salud como de su derecho a recibir unos cuidados sanitarios especializados en esta etapa; derechos recogidos en la Convención de los Derechos del Niño y en la CEDAW.
Existe desigualdad territorial en el desarrollo de servicios de salud mental perinatal, con marcadas diferencias a lo largo del territorio nacional, lo que podría estar generando inequidad en la atención sanitaria de las mujeres. A nivel autonómico, algunos servicios de salud cuentan con recursos de salud mental perinatal desde hace años (tal es el caso de los servicios perinatales ofrecidos en Barcelona por el grupo de Lluïsa García Esteve, quien lideró el primer programa de Psiquiatría Perinatal en España) (20), mientras que otros están comenzando a desarrollar planes para luchar contra esta evidente discriminación de las mujeres en la etapa perinatal.
Así, en el "Plan estratégico de salud mental y adicciones de la Comunidad de Madrid, 2022-2024", se recoge ya como objetivo el desarrollo de la salud mental perinatal mediante dos actuaciones: la asignación de una figura referente de responsable de atención perinatal en todos los hospitales con servicios de maternidad y el desarrollo de un programa perinatal de continuidad de cuidados en la atención al embarazo, el parto y el puerperio en los centros de salud mental (21). Sin embargo, los recursos efectivos destinados siguen siendo limitados.
Las deficiencias formativas arrastradas por parte de los profesionales de la salud mental en materia de perinatalidad en nuestro país tampoco contribuyen a ofrecer una asistencia de calidad a aquellas mujeres que son adecuadamente identificadas y derivadas a la red de salud mental. Hasta etapas muy recientes, la mayoría de los psiquiatras y los psicólogos clínicos especializados por la vía de la residencia no contaban con formación en salud mental perinatal, pese a tratarse de una etapa con procesos psicológicos propios y únicos y manifestaciones psicopatológicas diferenciadas de otros momentos vitales que no pueden ser abordados correctamente sin formación específica y cuya atención requiere idealmente una visión ecosistémica (23).
Esta perspectiva ecosistémica implica la inclusión en la comprensión y la intervención sobre la díada madre-bebé de los contextos y las relaciones sociales en los cuales dicha díada se encuentra inserta, haciendo partícipes a la pareja (cuando la hay) y las familias, activando las redes sociales de apoyo y considerando los determinantes sociales que pueden estar impactando en la salud (tales como la clase social y económica, trabajo, historia de migración, violencias, etcétera) para realizar un abordaje holístico e integral de la salud mental perinatal.
Atención Separada y la Díada Madre-Bebé
La salud mental perinatal se desarrolla en la encrucijada de la psiquiatría y psicología de adultos y la psiquiatría y psicología infantil y del desarrollo. La primera de ellas es la atención separada a las mujeres y a la infancia, debido a la propia estructuración de la asistencia sanitaria en especialidades, lo que interfiere en la correcta atención a la díada madre-bebé.
En efecto, en las primeras etapas post-natales, la madre y su bebé constituyen una unidad funcional con una regulación recíproca a nivel biológico y emocional cuya máxima expresión se encuentra en el delicado equilibrio propio de la lactancia materna, en la cual la producción de la madre se ajusta a la demanda de su infante tanto en cantidad como en temporalidad (25, 26). La visión desligada de las mujeres y de las niñas y niños de corta edad impide identificar y tratar problemas específicamente surgidos de la interacción entre ambos (como pueden ser muchos problemas con la lactancia y de alimentación, algunos de gravedad, de sueño o del desarrollo), y dificulta el ofrecimiento de una atención sanitaria de calidad, lo que puede producir iatrogenia en las intervenciones.
El mayor ejemplo es la separación precoz madre-bebé que en muchos hospitales aún se realiza en partos por cesáreas programadas, y que casi siempre se produce en aquellos casos en los que la madre o el bebé requieren un ingreso en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) (27). Si bien a día de hoy la política mayoritaria de las UCI neonatales españolas es la de puertas abiertas (permitiendo el acceso de las madres y los padres en cualquier momento del día), en general las instalaciones no apoyan un acompañamiento continuo entre la madre y el bebé, debido, entre otras circunstancias, a la ausencia de cama anexada a la cuna del bebé.
La realidad es que las madres y los padres realizan visitas a sus hijos de un cierto número de horas, pero mayoritariamente pasan las noches y otros largos momentos del día (relacionados por ejemplo con la alimentación, el aseo o el descanso) alejados de su bebé. Ello pese a que la evidencia científica del estudio de neurociencias en neonatología ha demostrado que la política de "separación cero", manteniendo a la madre y al bebé en contacto íntimo y continuado tanto a nivel físico como psicológico, tiene grandes beneficios en salud para ambos (28).
Cabe señalar que la separación de las niñas o niños de sus padres en contra de la voluntad de estos vulnera el artículo 9 de la Convención de los Derechos del Niño, que reconoce que esta separación no debe producirse "excepto cuando, a reserva de revisión judicial, las autoridades competentes determinen, de conformidad con la ley y los procedimientos aplicables, que tal separación es necesaria en el interés superior del niño" (5). Según la evidencia científica acumulada hasta el momento, el interés superior de los infantes de corta edad, máxime en aquellos recién nacidos y en edad de lactancia materna, es estar en contacto directo con su madre.
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