Urticaria en el Embarazo: Efectos y Consideraciones para la Salud Fetal
La alergia afecta a más de un 20 % de la población en países desarrollados. Las enfermedades alérgicas son propias de personas jóvenes, gran parte de ellas en edad fértil, por lo que es frecuente que las padezcan mujeres embarazadas y mujeres en período de lactancia. Aproximadamente una de cada cinco mujeres embarazadas tiene una alergia. En la mayoría de los casos, se manifiesta como rinitis alérgica, asma alérgica o ambas a la vez. La conjuntivitis alérgica, la urticaria aguda y la anafilaxia también pueden ocurrir durante el embarazo.
Durante el embarazo, hay que buscar la forma óptima de conseguir el bienestar de la madre sin riesgo para el bebé. No hay que olvidar que cualquier enfermedad que padezca la madre, si no está debidamente controlada, supone un doble riesgo, puesto que afecta a ambos, madre e hijo.
Cambios Fisiológicos en el Embarazo y su Impacto en el Tratamiento
En el embarazo también se producen cambios que dan lugar a un mayor volumen de plasma circulante y, por lo tanto, un aumento del volumen de sangre, una disminución de la concentración de proteínas para el transporte de los medicamentos y un incremento de la filtración del hígado y los riñones. La capacidad de filtración de los riñones aumenta en un 50 %, por lo que se produce una eliminación más rápida de los fármacos. En la medida de lo posible, se debería evitar el empleo de medicamentos durante el embarazo.
Tratamiento de las Alergias durante el Embarazo
El tratamiento de las enfermedades alérgicas descansa en tres pilares: los medicamentos, las vacunas antialérgicas (inmunoterapia específica) y el control ambiental. Por ello, en la medida de lo posible, se debería evitar el empleo de medicamentos especialmente en este período y, en caso de ser necesario, se debe optar por formulaciones de uso tópico (nasal, ocular, cutáneo o bronquial) en vez de uso sistémico (vía oral, intravenosa, intramuscular o subcutánea).
Asimismo, se debe tener precaución durante el embarazo cuando se trata de medicamentos para los síntomas de alergia, los llamados antialérgicos. Debe evitarse el tratamiento farmacológico, especialmente en el primer trimestre. Una excepción es el asma alérgica: conlleva el riesgo de complicaciones en el embarazo, por lo que cualquier terapia necesaria debe continuarse y controlarse de manera constante.
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Medicamentos y Seguridad
La valoración del riesgo de utilizar un medicamento durante el embarazo es complicada. No sólo depende de la capacidad intrínseca del fármaco de producir daño al feto, sino también de la fase del embarazo en que se utilice, de la dosis y de la duración del tratamiento. Existen varias clasificaciones para asignar la seguridad de un medicamento durante el embarazo. Se distinguen 5 categorías, de más segura a menos segura (anexo 1).
En general, se optará por medicamentos con una experiencia dilatada. Los antihistamínicos de segunda generación se encuentran en su mayor parte dentro de la categoría B, es decir, que son seguros para las embarazadas. Se consideran aceptablemente seguros para ser utilizados durante el embarazo la dexclorfeniramina, la loratadina y la cetirizina.
Inmunoterapia con Alérgenos
La inmunoterapia con alérgenos, más conocida coloquialmente como vacunas de alergia, es un tratamiento enfocado a modificar la respuesta del sistema inmunitario del individuo alérgico desde una respuesta de hipersensibilidad hacia una respuesta de tolerancia inmunológica. Aunque sus efectos pueden observarse desde las primeras semanas de su administración, las guías clínicas recomiendan su administración entre 3 y 5 años. Las vacunas antialérgicas pueden seguir utilizándose durante el embarazo, pero no se debe iniciar una vacuna antialérgica durante la gestación. Las guías nacionales e internacionales de uso de vacunas de alergia recomiendan mantener las dosis de inmunoterapia en la mujer embarazada, siempre y cuando la vacuna se estuviese tolerando bien antes del embarazo.
Control Ambiental
Las medidas de control ambiental y las medidas de evitación de alérgenos deben intensificarse durante el embarazo. Cuanto menos se exponga la mujer embarazada a las sustancias que le producen alergia, menos síntomas presentará y menos fármacos necesitará para su control. Esta es la forma más segura de tratamiento, evitar el alergeno.
Otras maneras de reducir los efectos de las alergias en el embarazo son no estar en contacto con alérgenos de riesgo. Por ejemplo, si sufres alergia al polvo y los ácaros, relega las tareas de limpieza en el hogar -que deben ser un poco más exhaustivas de lo habitual - ventila bien las habitaciones, elimina esporas de moho y evita el polen. También es importante evitar estar en ambientes mal ventilados o con humo, fumar o estar cerca de personas que lo hagan.
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Asma y Embarazo
¿Qué se debe saber si una mujer padece asma y se queda embarazada? El comportamiento del asma bronquial durante el embarazo sigue la regla de los tercios: un tercio de las mujeres mejoran; otro, empeora y otro tercio permanece igual. Curiosamente, el comportamiento se repite en los embarazos sucesivos. Sin embargo, a mayor gravedad del asma o peor control, mayor riesgo de que esta empeore durante el embarazo. Asimismo, en estos casos existe más riesgo de complicaciones del embarazo (aborto espontáneo, bajo peso al nacer, parto pretérmino, preeclampsia).
Es importante mantener la medicación que controla el asma, preferiblemente los corticoides inhalados, sobre los que ya existe amplia documentación de su empleo en el embarazo (grupo de seguridad B). El objetivo debe ser el mantener el asma bronquial bajo control para reducir el riesgo de exacerbaciones y de complicaciones. Las reagudizaciones del asma deberán tratarse en forma convencional para reducir al mínimo el riesgo en la madre y la hipoxia fetal. Para la presencia de síntomas agudos, se elegirá el empleo de los fármacos beta-adrenérgicos de acción corta. Resulta tranquilizador que, en el momento del parto, tan solo el 10 % de las mujeres asmáticas presenta problemas respiratorios relevantes.
Rinitis durante el Embarazo
La rinitis es muy frecuente durante la gestación, y afecta hasta un 39 % de las embarazadas. Puede presentarse en cualquier momento de la gestación como empeoramiento de una rinitis ya existente previamente o como una nueva manifestación, que se denomina rinitis gestacional. Los síntomas típicos son congestión nasal, estornudos y moqueo. La causa no está del todo clara, pero parece que se debe a un efecto hormonal, que produce cambios en la mucosa nasal, con una mayor vascularización y secreción de las glándulas seromucosas. Suele desaparecer a las 2 semanas después del parto. Dado que afecta mucho la calidad de vida, suele requerir tratamiento.
Muy similar a la alergia primaveral es la rinitis del embarazo, que aunque no es una de las alergias en el embarazo propiamente dicha, es muy común en las embarazadas: se calcula que entre un 20 % y un 30 % la sufren. La rinitis del embarazo afecta a la calidad del sueño, puede hacer que la embarazada se sienta más cansada y fatigada.
Alergia Alimentaria y Anafilaxis
La mujer alérgica a alimentos debe extremar las precauciones durante la gestación. Existe el falso mito de que las alergias alimentarias mejoran durante la gestación, pero esto no es cierto. Existe riesgo de reacción anafiláctica, con problemas para la madre y el niño, si la madre se expone al alimento alergénico. No obstante, la placenta produce entre 500 a 1.000 veces más de enzima DAO (diaminooxidasa) encargada de degradar la histamina extracelular.
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No se ha comunicado que el riesgo de reacciones alérgicas con medicamentos esté aumentado durante el embarazo. Sin embargo, sí se han publicado casos de reacciones anafilácticas graves por alergia a medicamentos en mujeres gestantes. Los fármacos implicados en los distintos casos fueron la succinilcolina, las penicilinas y derivados, el hierro, la ranitidina y el látex. En todos los casos, la madre evolucionó favorablemente, pero el feto sufrió daño cerebral por falta de riego sanguíneo debido a la hipotensión materna. La gravedad del daño cerebral fetal dependerá de la magnitud y duración de la hipotensión materna. El empleo de adrenalina subcutánea o intravenosa, a dosis altas o repetidas, necesaria para salvar la vida de la madre, también puede contribuir al daño cerebral del feto, por su potente efecto de constricción de los vasos sanguíneos cerebrales.
Urticaria Crónica
Con frecuencia la urticaria crónica mejora durante la gestación, disminuyendo la necesidad de medicación. En unos pocos casos, la urticaria empeora.
Factores Genéticos y Prevención de Alergias en el Bebé
Es bien conocido que las enfermedades alérgicas comportan una alta carga familiar, de tal modo que los niños nacidos de ambos progenitores alérgicos tienen una probabilidad de ser alérgicos del 40-60 %; si uno de ellos lo es, del 20-40 % (padre: 33 %; madre 45 %); frente al riesgo del 5-16 % si ninguno de los progenitores es alérgico.
A menudo, en la consulta de alergia, las madres de hijos ya alérgicos preguntan si se pueden adoptar medidas durante el período de gestación de su futuro hijo para evitar que sea igual de alérgico que sus hermanos. La prevención primaria intenta evitar el desarrollo de una enfermedad incluso antes de que aparezca en el individuo un marcador biológico de dicha enfermedad. Sin embargo, son múltiples los factores que intervienen en el riesgo de desarrollar enfermedades alérgicas y, probablemente, no se conozcan todos en la actualidad.
Prebióticos y Probióticos
Algunas medidas, probadas científicamente, pueden ayudar a modificar la composición de la microbiota en el bebé de riesgo alérgico. Los prebióticos son azúcares que sirven de sustrato a las bacterias del tracto gastrointestinal para sobrevivir y multiplicarse. Dada la escasez de estudios hasta la fecha, en el momento actual existe un nivel bajo de certidumbre de que el uso de prebióticos puede reducir el riesgo de sibilancias y de alergia alimentaria.
Los probióticos son microorganismos vivos que, administrados en cantidades adecuadas, confieren un beneficio para la salud del consumidor. Estos microorganismos son principalmente lactobacilos, bidifobacterias y otras bacterias productoras o no de ácido láctico. El comité de expertos de la WAO sugiere el empleo de probióticos en mujeres gestantes y en las mujeres durante el período de lactancia de bebés de alto riesgo alérgico, así como en los propios bebés porque, considerando todos los efectos críticos, existe un beneficio neto en la prevención del eccema atópico, no así de otras enfermedades alérgicas.
Vitamina D
Finalmente, en modelos animales se ha demostrado que la forma activa de la vitamina D, el calcitriol, posee efectos sobre el sistema inmunitario que podrían regular el desarrollo de algunas enfermedades alérgicas.
Lactancia Materna
Salvo que exista una contraindicación obstétrica, la madre alérgica puede y debería dar el pecho a su bebé. Sin embargo, se debe tener en cuenta que determinados medicamentos empleados para tratar las afecciones alérgicas pueden pasar al bebé a través de la leche materna, pudiendo ser perjudiciales para él. En caso de que la madre no pudiera suspender el tratamiento, se debería considerar interrumpir la lactancia materna. Al margen de los beneficios sobre la adquisición de defensas en el bebé que confiere la lactancia materna y de los beneficios psicoafectivos, los estudios epidemiológicos confirman que dar el pecho puede disminuir el riesgo de desarrollar eccema atópico, asma y rinitis alérgicas en el bebé.
Dermatosis en el Embarazo
El efecto que tiene el embarazo sobre las enfermedades preexistentes de la piel es impredecible. Las dermatosis del embarazo son un grupo de enfermedades de la piel que ocurren específicamente durante el embarazo o empeoran debido a él.
Dermatitis Atópica del Embarazo
La dermatitis atópica del embarazo (prurigo gestationis) es una dermatosis del embarazo relativamente común, con una incidencia de 1:5 a 1:20, que suele ocurrir en el primer o segundo trimestre. Un factor de riesgo es una dermatitis preexistente, pero en el 80% de los casos se trata de una enfermedad de novo. Clínicamente, la enfermedad se manifiesta con lesiones eczematosas muy pruriginosas. El diagnóstico se realiza clínicamente, con el apoyo de un aumento del IgE total en suero. La dermatitis atópica del embarazo generalmente no tiene efectos negativos en el feto y suele curarse espontáneamente después del parto. Sin embargo, puede haber un mayor riesgo de recurrencia en embarazos posteriores.
En el tratamiento de la dermatitis atópica del embarazo, el alivio del picor es la principal prioridad. Para ello, se pueden utilizar cremas hidratantes para apoyar la barrera cutánea y corticosteroides tópicos de baja potencia o inhibidores de la calcineurina. También están disponibles antihistamínicos orales no sedantes como loratadina. En caso de una respuesta insuficiente al tratamiento, se puede utilizar terapia UV. En casos graves, pueden ser indicados corticosteroides sistémicos a corto plazo, pero siempre bajo una cuidadosa evaluación de la relación beneficio-riesgo.
Dermatosis Polimorfa del Embarazo (PUPPP)
La dermatosis polimorfa del embarazo (PEP), también conocida como Pruritic Urticarial Papules and Plaques of Pregnancy (PUPPP), es la dermatosis más común durante el embarazo después de la dermatitis atópica. Se caracteriza por lesiones polimorfas como urticaria y pápulas, que suelen aparecer en el tercer trimestre. Las lesiones suelen comenzar en la zona del abdomen, dejando el ombligo sin afectar. No se requiere una biopsia o extracción de sangre para el diagnóstico.
El tratamiento incluye corticosteroides tópicos (por ejemplo, prednicarbat, metilprednisolona) y antihistamínicos orales (por ejemplo, loratadina). En casos graves, pueden utilizarse corticosteroides sistémicos, como una terapia a corto plazo con prednisolona. La PEP es una enfermedad autolimitada con una duración media de curación de aproximadamente 4 a 6 semanas. El pronóstico fetal es excelente, no hay manifestaciones cutáneas en el feto.
Colestasis Intrahepática del Embarazo (ISC)
La colestasis intrahepática del embarazo (ISC) se manifiesta generalmente en el tercer trimestre y se caracteriza por picazón y niveles elevados de ácidos biliares en la sangre. La gravedad de la ISC está directamente relacionada con un mayor riesgo de complicaciones maternas y fetales. Esto es especialmente pronunciado en formas graves de la enfermedad. Estas incluyen parto prematuro espontáneo, meconio en el líquido amniótico y mortalidad perinatal.
El objetivo principal del tratamiento es reducir los ácidos biliares y, por lo tanto, minimizar el picor y el riesgo de complicaciones fetales. Ácido ursodesoxicólico (UDCA) es el tratamiento de elección. De manera sintomática, también se pueden utilizar cremas de mentol al 2% a base de agua o gel de dimetindenmaleato para aliviar el picor. Se puede considerar una inducción del parto electivo después de la semana 37 a 38 del embarazo para reducir el riesgo fetal.
Pénfigo Gestacional (PG)
El pénfigo gestacional, anteriormente conocido como herpes gestacional, es una enfermedad autoinmune rara que suele manifestarse a partir del segundo trimestre o inmediatamente después del parto. Se caracteriza por lesiones pruriginosas y ampollares que se resuelven en semanas o meses después del parto. El diagnóstico se confirma mediante una biopsia cutánea y una inmunofluorescencia directa.
El pronóstico para el bebé es bueno, aunque en casos raros puede haber parto prematuro y retraso en el crecimiento, probablemente debido a una insuficiencia placentaria crónica. Alrededor del 10% de los recién nacidos pueden presentar lesiones cutáneas. Estas suelen ser leves y desaparecen en pocas semanas después del parto.
El tratamiento para el PG incluye el uso de corticosteroides sistémicos como la prednisolona (0,5-1 mg/kg/día). Además, se utilizan corticosteroides tópicos y antihistamínicos orales como loratadina para aliviar el picor.
Psoriasis Vulgaris durante el Embarazo
Durante el embarazo, debido a los cambios en el equilibrio hormonal y la mayor tolerancia inmunológica, es común que se produzca una mejoría en los síntomas de la psoriasis. Sin embargo, también pueden ocurrir brotes fuertes. Los corticosteroides tópicos de potencia media también son seguros durante el embarazo. En el tratamiento de la psoriasis durante el embarazo, un enfoque multidisciplinario es crucial.
Diabetes Gestacional
La diabetes gestacional afecta a muchas mujeres y se manifiesta en el embarazo, aunque la futura madre antes de quedarse en estado no hubiese sido diabética. La diabetes gestacional se define como cualquier grado de intolerancia a la glucosa detectado durante el embarazo y que puede requerir tratamiento con insulina o sólo con dieta. La diabetes gestacional es una patología bastante frecuente durante el embarazo. Controlada, no suele causar problemas.
Infección por VIH
Las mujeres en edad fértil son el grupo en mayor crecimiento de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). La prevalencia en España de gestantes infectadas por el VIH se estima entre 1,6 y 1,9 por cada 1.000 embarazadas.
Recomendaciones Finales
Si sospechas que puedes ser alérgica a alguna sustancia y quieres quedarte embarazada, es interesante que te realices antes un test para poder confirmar un diagnóstico y, si es necesario, empezar un tratamiento lo antes posible. Si las dudas se producen estando ya embaraza, ante cualquier síntoma es aconsejable acudir al médico. Deja que tu alergólogo te aconseje. Por esto, y debido a la particularidad de cada caso y a las condiciones hormonales de la mujer en ese periodo, las alergias en el embarazo deben tratarse siempre por un especialista.
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