Lactógeno Placentario y Diabetes Gestacional: Una Visión Detallada
La placenta es un órgano crucial durante el embarazo, responsable de la producción de hormonas esenciales como estrógenos, progesterona, hormona lactógeno placentaria y factores de crecimiento. Actúa como una barrera reguladora del paso de nutrientes y hormonas de la madre al feto.
Función Hormonal de la Placenta
La placenta es un órgano productor de hormonas como estrógenos, progesterona, hormona lactógeno placentaria, factores de crecimiento, etc.
- Los estrógenos tienen una acción estimuladora de la insulina, lo que contribuye a mejorar la tolerancia glucídica. Se producen en el ovario en la 1ª fase del embarazo y, posteriormente, proceden de la placenta, siendo el estriol el estrógeno predominante.
- El lactógeno placentario, producida en el sincitiotrofoblasto, es una hormona catabólica para la madre y anabólica para el feto, contribuyendo a proporcionar los nutrientes necesarios para su desarrollo (glucosa, ácidos grasos libres, aminoácidos).
Así, la glucosa y los ácidos grasos atraviesan la placenta mediante un mecanismo de difusión facilitada que depende de la concentración materna. Una pequeña cantidad de glucosa se transforma en glucógeno en la placenta. Además, existe síntesis de novo de ácidos grasos libres en la placenta y el feto.
Adaptaciones Metabólicas Maternas Durante el Embarazo
El feto utiliza de la madre los nutrientes necesarios para su desarrollo, lo que conlleva a la puesta en marcha de determinadas adaptaciones metabólicas maternas.
Durante el primer trimestre del embarazo se produce un incremento en la secreción de insulina estimulada por la glucosa, sin cambios o con una ligera mejoría en la sensibilidad hepática y periférica a la insulina. Esta combinación de aumento de insulina, dotada de acción lipógénica, con una sensibilidad normal o aumentada a la misma favorece la lipogénesis y el acúmulo de grasa materno.
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Este almacenamiento de grasa tiene como objetivo asegurar una adecuada reserva energética para satisfacer la elevada demanda calórica de la unidad feto-placentaria en la segunda mitad de la gestación.
La utilización de glucosa de un feto a término es superior a la de un adulto (estimada en 6-8 mg/Kg/min). Sirve como sustrato para mantener la producción fetal de energía y propiciar su depósito como glucógeno y tejido adiposo.
Resistencia a la Insulina y Lactógeno Placentario
La segunda mitad de la gestación se caracteriza por un incremento progresivo en la resistencia a la acción de la insulina, de modo que en el tercer trimestre la sensibilidad a la insulina es aproximadamente un tercio de lo normal y los niveles de insulina se incrementan aproximadamente 4 veces.
El paralelismo entre el incremento de la resistencia a la insulina y el aumento de los niveles plasmáticos de lactógeno placentario humano (LPH, una hormona con potente acción lipolítica y anti-insulínica) sugiere que éste sea en gran parte responsable de dicha resistencia.
Otro fenómeno que caracteriza la segunda mitad de la gestación es el llamado "ayuno acelerado". Este fenómeno consiste en una transición desde la utilización predominante de hidratos de carbono a la utilización predominante de lípidos durante el ayuno más precoz que el observado en no gestantes, y es consecuencia de una retirada continua de nutrientes de la circulación materna por parte del feto.
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Este incremento en la producción hepática de glucosa conduce a una deplección precoz de los depósitos de glucógeno y en consecuencia a un inicio más rápido de la utilización de los lípidos.
Diabetes Gestacional: Factores y Diagnóstico
Se denomina diabetes gestacional (DG) a una hiperglucemia (nivel de glucosa en sangre ligeramente más elevado de lo normal) que presentan algunas mujeres durante el embarazo. No debe confundirse con la diabetes melitus (tipo I o tipo II) que son verdaderas enfermedades. La diabetes gestacional normalmente es transitoria.
En todas las embarazadas, las hormonas propias del embarazo reducen la capacidad que tiene el cuerpo de utilizar y responder a la acción de la insulina.
La placenta, además de cumplir la función de intercambio de nutrientes entre la madre y el feto, es el órgano encargado de regular la acción de la insulina por su función endocrina. Libera esteroides, que tienen acción hiperglucemiante, bloqueando la función de la insulina en los órganos denominados “diana”.
De forma conjunta, la producción de la hormona lactógeno placentario induce en la madre la síntesis de glucosa (gluconeogénesis) a partir de sus reservas para mantener niveles basales de glucemia, fundamentales para el desarrollo del feto.
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Aunque todas las mujeres gestantes experimentan un incremento de la resistencia a la insulina durante la segunda mitad del embarazo, sólo un pequeño porcentaje de ellas desarrollan diabetes gestacional. Esto puede sugerir la existencia de un defecto en la secreción insulínica en aquellas gestantes que desarrollan diabetes gestacional. Varios trabajos, han intentado confirmar mediante diferentes métodos este defecto en la secreción de insulina.
La forma estandarizada de diagnosticar la DG en nuestro país es el test de O’ Sullivan (popularmente conocida como ‘prueba de la glucosa’). En nuestro apartado sobre pruebas en el embarazo podemos leer: “[El test de O’Sullivan] Es una prueba destinada a valorar los niveles de azúcar en sangre, para diagnosticar los casos de DG. En España se hace de rutina a todas las embarazadas entre las semanas 24 y 28 de gestación (y en algunas CC.AA. se hace dos veces, en el primer y segundo trimestre). Se suelen requerir de 8 a 10 horas de ayuno previo, pero los protocolos pueden variar en función de cada centro de salud. La prueba implica realizar una analítica para extraer sangre a la madre y medir los niveles de glucosa en sangre; Este será el valor de referencia de glucosa en ayunas.
Aunque los criterios para establecer la diabetes gestacional están en continuo debate (comprobar el texto en el artículo) y el diagnóstico puede variar, si tomamos como referencia los marcados por el National Diagnosis Diabetes Group, los valores de glicemia en ayunas, y tras 1h y 2h después de la ingesta de glucosa no deben superar los 105 mg/dl, 190 mg/dl y 160 mg/dl.
Riesgos y Complicaciones de la Diabetes Gestacional
"La diabetes gestacional aumenta el riesgo de diversas complicaciones obstétricas para la madre y el bebé.
Existen diversas circunstancias que aumentan el riesgo de padecer una diabetes gestacional. Si una mujer presenta este aumento, se llevará a cabo una prueba de screening o despistaje de diabetes. A este análisis se le llama test de O'Sullivan. Debe realizarse entre las semanas 24 y 28. Si está alterado, debe hacerse la curva de glucemia, en ayunas, con 100 g de glucosa durante tres horas.
- Resultados obstétricos previos que hagan sospechar una DG no diagnosticada (p. ej.
- Historia de diabetes tipo II en familiares de primer grado.
Manejo y Tratamiento de la Diabetes Gestacional
Alrededor del 80% de los casos de DG se solucionan y controlan con una dieta adecuada y un cambio en el estilo de vida. Solo entre un 10 y un 20% de las mujeres con DG necesitarán además medicación con fármacos hipoglucemiantes.
La correcta automonitorización de los niveles de azúcar en sangre por parte de la mujer embarazada son claves en el control de la DG, y es algo muy sencillo de hacer. Se necesita un kit de autoanálisis: glucómetro, tiras reactivas, lancetas, un poco de algodón, agua, jabón y una libreta para ir apuntando los resultados.
Efectos Adversos y Recomendaciones Dietéticas
Se habla mucho acerca de los efectos adversos que la DG puede tener sobre el bebé, pero lo cierto es que también hay mucha confusión. Habría que diferenciar los efectos adversos sobre los bebés de madres que ya tenían una diabetes tipo I o tipo II antes del embarazo, y los efectos sobre los bebés de madres con DG; pues no es el mismo el efecto de una enfermedad crónica de la madre, que el de un trastorno transitorio. Y lo más importante, tanto en el caso de madres diabéticas previas a la concepción y madres con DG, es el adecuado control de los niveles de azúcar en sangre. Puesto que si todo está bajo control, los riesgos se minimizan.
Lo más importante para que los daños asociados a la DG se reduzcan al máximo es llevar la dieta correcta. Para lograr que los valores de azúcar se mantengan lo mas próximos posible a los rangos de normalidad, es básica una ingesta de alimentos que no generen grandes picos de elevación de glucosa en sangre, es decir, que no tengan un elevado índice glicémico.
También se recomienda introducir mayor número de comidas con menor cantidad de alimento para evitar tener largos espacios hipoglucemiantes entre comidas que pueden, de repente, introducir un alto pico de hiperglicemia.
Las recomendaciones dietéticas suelen basarse en una dieta de 35-38 kcal/kg de peso ideal pregestacional y día; 48-55% de hidratos de carbono, 20% de proteínas, 25-30% de lípidos (estas cantidades pueden variar ligeramente según el organismo que las describe) repartidos en 5-6 comidas diarias.
El Parto en Pacientes con Diabetes Gestacional
El Grupo Español de Diabetes y Embarazo (GEDE) dice lo siguiente: “La finalización y la asistencia al parto de estas pacientes no debe diferir de las gestantes sin DG.
Los partos medicalizados de hoy en día y que afectan de manera especial a las mujeres con DG, suelen llevar implícita, por ejemplo, la dilatación y expulsivo en posición de litotomía: una postura que no facilita si no que entorpece el proceso. En cambio, la sola postura de cuadrupedia supone una apertura del canal de parto en cerca de un 30%, generalmente suficiente para que estos bebés que en litotomía presentan grandes dificultades, puedan nacer sin problemas.
Estudio del Lactógeno Placentario en la Gestación Diabética
Objetivo: analizar el comportamiento del lactogeno placentario en la gestacion diabetica pacientes: a) 92 gestantes distribuidos en 4 grupos: diabetes gestacional tratada con dieta, dgd; diabetes gestacional tratada con dieta e insulina dgi; diabetes insulino-dependiente previa a la gestacion gi; grupo control gc. B) 16 gestantes distribuidas en 2 grupos: control y con diabetes gestacional (dg).
Metodos: a) determinacion de lp mediante ria en diversas semanas de gestacion, relacion con requerimientos (req) de insulina y parametros del desarrollo fetoplacentario b) analisis de las caracteristicas oscilatorias de lp.
Resultados: en el grupo gi los niveles de lp fueron mas elevados que en el grupo control en el tercer trimestre de embarazo y se asociaron con los req. De insulina; el lp tuvo valor predictivo sobre el indice ponderal del neonato en los grupos dgd+dgi y gi; el lp presento actividad oscilatoria regular en 50% de las gestantes control y 60% de las pacientes con dg.
Análisis del Lactógeno Placentario Humano
Aunque no suele ser habitual incluir este parámetro en los diferentes análisis sanguíneos de rutina que se hacen en la embarazada a lo largo de la gestación, sí se puede llevar a cabo una prueba para descubrir sus niveles, como ocurre con cualquier otro análisis de sangre.
Es posible que el médico la solicite cuando el resultado de una ecografía ha sido inusual, la cantidad de líquido amniótico que rodea al feto disminuye, se tiene presión arterial elevada, se corre el riesgo de desarrollar diabetes gestacional, cuando se cree que puede existir un problema con la placenta, o cuando se está teniendo un aborto espontáneo.
Un nivel elevado puede ser signo de diabetes. Mientras que, un nivel bajo, puede ser signo de insuficiencia placentaria, preeclampsia, aborto espontáneo o tumores en el útero.
No obstante, hay que tener en cuenta algo fundamental: los niveles de la hormona lactogénica placentaria, por sí solos, no son indicativos de ninguna afección o complicación, por lo que es habitual que se acompañen de otras pruebas y análisis.
Lo más importante es controlar adecuadamente los niveles de azúcar en la madre con dieta, ejercicio ligero y, si es necesario, insulina. Aunque ya se haya instaurado el tratamiento adecuado, se tienen que hacer análisis con frecuencia: glucemia en ayunas, perfiles con la dieta establecida y curvas de glucemia.
Hay que vigilar el crecimiento fetal y monitorizar su bienestar desde la semana 34 de embarazo. Si no se controla bien la glucemia, se puede valorar acabar antes si el feto es maduro. En principio, el parto debe intentarse por vía vaginal, salvo cuando por otros motivos se deba considerar la cesárea.
En la madre, como ya se ha dicho, se producen descompensaciones en el nivel de azúcar de la sangre siendo más difícil su control. Así, es más frecuente que se produzcan cetoacidosis o hipoglucemias si el control es deficiente o excesivo, respectivamente. Hay más facilidad de adquirir infecciones vaginales por hongos, pielonefritis, etc.
El aumento del azúcar en la sangre de la madre también induce aumento del azúcar en la sangre del feto y una secreción alta de insulina fetal para compensarla. El efecto de la insulina al introducir el azúcar en las células, entre otros, se traduce como un aumento del tamaño, más crecimiento fetal, acumulación de grasa. Pero al nacer, ese aumento de insulina actúa de otro modo, induciendo hipoglucemias, por lo que son al nacer niños grandes pero frágiles. Se les llama gigantes con pies de barro.
La diabetes previa al embarazo no tiene por qué agravarse tras éste. Tienen que hacerse controles y determinar la nueva dosis de insulina. La diabetes inducida por el embarazo, tipo A1 y A2, sí tiene más riesgo de que la madre desarrolle en un futuro diabetes tipo 2.
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