Uso de Fármacos Oculares en el Embarazo: Una Revisión Exhaustiva
La administración de fármacos durante el embarazo siempre es un tema controvertido, especialmente durante el primer trimestre. Se estima que entre el 60% y el 90% de las mujeres embarazadas toman algún medicamento durante la gestación.
Introducción
La información disponible sobre la seguridad de los fármacos en mujeres embarazadas es limitada y debe ser adecuadamente canalizada. Centrándonos en los tratamientos tópicos oculares, la literatura científica disponible es muy limitada. No existen estudios controlados y randomizados debido a que por razones éticas y legales no se realizan ensayos clínicos en mujeres embarazadas.
Este artículo pretende ofrecer una guía terapéutica práctica y actualizada para el correcto manejo de las principales patologías oftalmológicas en las mujeres embarazadas mediante el uso de fármacos oculares, basándonos en los criterios de clasificación farmacológica de la Food and Drug Administration (FDA), e incide en conocer los efectos adversos posibles sobre el feto así como los fármacos tópicos más indicados para cada patología ocular.
Material y Métodos
En este trabajo se revisan los artículos publicados en PubMed entre 1975 y marzo del año 2013 utilizando las siguientes palabras clave así como combinaciones de todas ellas: eye drops, ocular drugs, pregnancy, ocular changes, fetal risk. La bibliografía de los artículos seleccionados se ha utilizado para obtener otros artículos relevantes no disponibles en la base de datos.
La Food and Drug Administration (FDA) es el organismo del Gobierno Federal de los Estados Unidos cuya misión es proteger la salud pública al garantizar que los alimentos, los productos cosméticos y los suplementos nutricionales sean seguros para su uso y que la información contenida en la etiqueta sea verídica. La FDA también asegura que los medicamentos, dispositivos y equipos médicos sean seguros y eficaces. Respecto a los fármacos se establecen cinco categorías, para indicar el nivel de riesgo que poseen sobre el feto (Tabla 1): Categorías A, B, C, D y X.
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Fármacos Oculares y su Clasificación según la FDA
Los fármacos de aplicación tópica o en colirio pueden presentar una absorción sistémica relevante y atravesar la barrera placentaria o pasar a la leche materna. Se realiza una revisión de los fármacos oculares según las categorías de riesgo fetal propuestas por la clasificación de la Food and Drug Administration (FDA). Se evalúan los fármacos de elección en las patologías oculares más frecuentes, así como los fármacos que deben evitarse.
Antialérgicos
Hasta un 30% de la población mundial sufre procesos alérgicos, y más de la mitad de ellos pueden desarrollar síntomas alérgicos oculares. Las principales patologías oftalmológicas alérgicas que se pueden observar tanto en las consultas de oftalmología general como en las de atención primaria son la conjuntivitis alérgica estacional, la queratoconjuntivitis vernal y la queratoconjuntivitis atópica.
Además de intentar evitar los alérgenos y de recomendar la aplicación de compresas frías, podemos considerar el uso de antihistamínicos tópicos o de estabilizadores de la membrana del mastocito. Dentro del grupo de antihistamínicos tópicos, recomendamos el uso de olopatadina, clorfenamina o emedastina, debido a que pertenecen a la categoría B. Y, en cuanto al grupo de inhibidores de la degranulación, nos decantamos por el cromoglicato sódico, nedocromilo o lodoxamida, que también se engloban dentro de la categoría B (Tabla 2).
Antiinflamatorios
Se utilizan para el tratamiento de múltiples patologías de la superficie ocular. Toda agresión sobre el ojo desencadena una respuesta inflamatoria mediada por las prostaglandinas, que forman parte del metabolismo del ácido araquidónico. Los antiinflamatorios inhiben su síntesis o la de sus derivados.
Dentro del conjunto de antiinflamatorios, destacamos tres subgrupos: antiinflamatorios esteroideos (corticoides), donde la prednisona es el agente más recomendado para utilizar en la mujer embarazada; aintiinflamatorios no esteroideos (AINE) -que pasan a la categoría D en el tercer trimestre de la gestación e inmunomoduladores-, de los que únicamente se aconseja utilizar el etanercept durante la gestación (Tabla 2).
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Antibióticos
Las infecciones más comunes a tratar con antibióticos tópicos son las conjuntivitis y las queratitis bacterianas. Dentro de este grupo de fármacos, los más utilizados son las quinolonas, los aminoglucósidos, las tetraciclinas, los macrólidos, la trimetropina y el ácido fusídico, que es el único que ha mostrado un nivel de seguridad A.
Los aminoglucósidos atraviesan la barrera placentaria por lo que deberían evitarse, exceptuando la tobramicina que se encuentra en la categoría B. La eritromicina y la azitromicina4 (macrólidos) forman parte de la categoría B (Tabla 2).
Antivirales
La infección ocular más frecuente de etiología vírica es la conjuntivitis adenovírica, que es un proceso autolimitado y altamente contagioso cuyo único tratamiento indicado es el sintomático. La queratitis, ya sea por el virus Herpes simple o por el virus Varicela zóster, requiere un tratamiento precoz.
Los antivirales tópicos más utilizados son el aciclovir, que es el de elección en nuestro medio y el ganciclovir. Ambos pertenecen a la categoría C, luego habría que evaluar los beneficios y los riesgos para instaurar este tratamiento (Tabla 2).
Hipotensores Oculares
El principal factor de riesgo para la aparición del glaucoma es la elevación de la presión intraocular. Entre los hipotensores oculares de uso tópico más utilizados se establecen cuatro grupos: los betabloqueantes, las prostaglandinas, los inhibidores de la anhidrasa carbónica y los simpaticomiméticos5.
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Todos los fármacos anti-glaucoma entran dentro de la categoría C, excepto la brimonidina, que es un α-2-agonista de categoría B, luego sería recomendable tratar con este grupo farmacológico a la mujer gestante6. El uso de betabloqueantes tópicos, como el timolol, está comúnmente aceptado en mujeres embarazadas debido a la alta experiencia clínica con este grupo de fármacos.
Existen casos descritos de bradicardia y arritmia fetal tras la administración de timolol en gotas7 y se sabe que pasa a la leche materna, aunque los niveles encontrados son demasiado bajos como para poder ser considerados un riesgo para el feto8. Sin embargo, no se han visto efectos adversos en la formulación en gel9 (Tabla 2).
Anestésicos
Los anestésicos se utilizan para la exploración oftalmológica. La lidocaína es el anestésico más comúnmente utilizado en oftalmología y es el único que pertenece a la categoría B, luego en el caso de necesitar un anestésico, se aconseja la elección de éste (Tabla 3).
Midriáticos
Se utilizan para la exploración del fondo de ojo y en el tratamiento de las uveítis principalmente. Los midriáticos tópicos pueden ser parasimpaticolíticos, produciendo un efecto doble de midriasis y cicloplejia o simpaticolíticos, produciendo midriasis únicamente.
Dentro de los parasimpaticolíticos destacamos seis grupos: la atropina, que es el fármaco de mayor potencia y duración (7-14 días), la escopolamina (3-5 días), la homatropina (24-36 horas), el ciclopentolato (12-24 horas) y la tropicamida, de corta duración (4-6 horas). Y como simpaticolíticos está la fenilefrina, que podría provocar una vasoconstricción sistémica desencadenando un fallo renal en el recién nacido.
De todos ellos, el más adecuado para la funduscopia en el embarazo es la tropicamida, porque aunque todos pertenecen a la categoría C, el efecto de éste último es el menos duradero4 (Tabla 3).
Colorantes
Los colorantes tópicos tiñen los defectos del epitelio corneal así como los defectos conjuntivales, luego son esenciales para el diagnóstico de enfermedades de córnea y conjuntiva. El fármaco colorante más utilizado en las consultas de oftalmología es la fluoresceína sódica.
Pese a pertenecer a la categoría C, dada su utilización puntual en la exploración oftalmológica y la experiencia con la práctica clínica su uso es aceptado (Tabla 3).
Lágrimas Artificiales
El «síndrome de ojo seco» es una de las patologías más frecuentes de las consultas de oftalmología. Se trata de un proceso multifactorial cuyo principal tratamiento consiste en la terapia sustitutiva con lágrimas artificiales. Se ha relacionado con muchos factores de riesgo, entre los que se encuentran las hormonas sexuales.
Luego es especialmente en períodos de fluctuaciones hormonales, como el embarazo, donde existe un riesgo mayor de padecer este problema. Según un estudio experimental realizado por la Universidad de California del Sur, existe un aumento de la sintomatología de ojo seco en el embarazo10.
La lágrima natural contiene como componente principal el agua; además se compone de electrolitos, proteínas y lípidos, entre otros. Actualmente se comercializan lágrimas artificiales en monodosis, sin conservantes, que serían las más adecuadas a utilizar en las mujeres embarazadas (Tabla 3).
Fármacos Intravítreos
Tanto la vasculogénesis, proceso mediante el cual se desarrollan los vasos sanguíneos durante la fase embriológica, como la angiogénesis, proceso mediante el que se forman nuevos vasos a partir de vasos preexistentes para perfeccionar la red vascular, dependen de la síntesis de moléculas proangiogénicas, dentro de las cuales el factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF) es el más importante11.
La angiogénesis también se puede activar en numerosas patologías oculares, como son la degeneración macular asociada a la edad, la retinopatía diabética o las oclusiones vasculares retinianas. Por todo ello, y gracias a los avances que se han producido en el campo de la retina en estos últimos diez años, se han desarrollado unos fármacos de aplicación intravítrea que son capaces de bloquear el VEGF.
Debido a la aparición tan reciente de este grupo farmacológico y a la baja frecuencia de patologías oftalmológicas que requieren este tratamiento en mujeres gestantes, ya que son enfermedades más frecuentes en edades avanzadas, no disponemos de datos suficientes en la literatura científica, luego sería recomendable evitarlos salvo que el beneficio supere el riesgo para el feto.
Por otro lado, se dispone de corticoides de administración intravítrea. El acetato de fluocinolona fue aceptado por la FDA en 2005 para el tratamiento de los edemas maculares asociados a las uveítis crónicas; mientras que la triamcinolona intravítrea se utiliza en Oftalmología como medicamento compasivo. Además, existe un implante de aplicación intravítrea de dexametasona autorizado desde el año 2009 por la FDA para el tratamiento del edema macular debido a la oclusión venosa retinana y las uveítis no infecciosas (Tabla 3).
Toxina Botulínica
La toxina botulínica es una toxina sintetizada por el Clostridium Botulinum que tiene la propiedad de producir una parálisis muscular reversible. En el campo de la Oftalmología, se utiliza para numerosas enfermedades, como son los estrabismos o la retracción palpebral en la orbitopatía de Graves-Basedow.
Existen dos serotipos: el A mantiene un nivel de seguridad C mientras que para el B no se conocen los riesgos en el ser humano, luego su uso en mujeres embarazadas no sería recomendable12 (Tabla 3).
Suplementos Vitamínicos
Hoy en día, con el fin de conseguir un aporte equilibrado de nutrientes y antioxidantes, disponemos de diversos complejos vitamínicos que incrementan las defensas de nuestro organismo frente a procesos oxidativos que pueden desencadenar un daño en la función visual12.
Los niveles séricos de vitamina A, también conocida como retinol, apenas se ven modificados durante el embarazo. Su déficit da lugar a ceguera nocturna, entre otros. En líneas generales, la ingesta de esta vitamina mediante la dieta suele ser suficiente, luego no sería necesaria la suplementación13.
Las vitaminas E y C son potentes antioxidantes, pero debido a la falta de información acerca de los efectos adversos de la suplementación de la vitamina E en gestantes se desaconseja su uso, mientras que los suplementos de vitamina C sí podrían ser recomendados. Las vitaminas del grupo B son necesarias para el correcto funcionamiento del sistema nervioso y todas ellas se encuentran dentro de la categoría A.
En resumen, se aconseja una dieta sana y equilibrada para conseguir el aporte energético necesario durante el periodo de gestación, y, en casos seleccionados en los que sea necesaria la suplementación, ésta podrá contener todas las vitaminas mencionadas salvo el tocoferol (vitamina E) (Tabla 3).
Tablas de Clasificación de Fármacos
Para una mejor comprensión, se presentan las siguientes tablas que resumen la clasificación de los fármacos mencionados según la FDA:
| Categoría FDA | Descripción |
|---|---|
| A | Estudios adecuados no demuestran riesgo para el feto. |
| B | Estudios en animales no indican riesgo, pero no hay estudios adecuados en humanos, o estudios en animales muestran riesgo, pero estudios adecuados en humanos no lo confirman. |
| C | Riesgo fetal no puede ser descartado. No hay estudios adecuados en humanos ni en animales, o estudios en animales muestran efectos adversos y no hay estudios adecuados en humanos. |
| D | Evidencia positiva de riesgo fetal, pero los beneficios pueden superar los riesgos en situaciones de peligro para la vida o enfermedades graves. |
| X | Contraindicado en el embarazo. Los riesgos superan claramente los beneficios. |
(Tabla 1: Categorías de riesgo fetal según la FDA)
| Fármaco | Categoría FDA | Uso Común |
|---|---|---|
| Ácido Fusídico | A | Antibiótico |
| Olopatadina, Clorfenamina, Emedastina | B | Antihistamínicos tópicos |
| Cromoglicato sódico, Nedocromilo, Lodoxamida | B | Inhibidores de la degranulación |
| Tobramicina | B | Antibiótico (Aminoglucósido) |
| Eritromicina, Azitromicina | B | Macrólidos |
| Brimonidina | B | α-2-agonista (Anti-glaucoma) |
| Prednisona | C | Antiinflamatorio esteroideo |
| Aciclovir, Ganciclovir | C | Antivirales |
| Betabloqueantes tópicos (Timolol) | C | Anti-glaucoma |
| AINEs (tercer trimestre) | D | Antiinflamatorios no esteroideos |
(Tabla 2: Clasificación de fármacos oculares comunes según la FDA)
| Fármaco | Categoría FDA | Uso Común |
|---|---|---|
| Lidocaína | B | Anestésico |
| Tropicamida | C | Midriático |
| Fluoresceína sódica | C | Colorante |
| Toxina Botulínica (Tipo A) | C | Parálisis muscular reversible |
(Tabla 3: Otros fármacos y su clasificación según la FDA)
Discusión
La administración de fármacos durante la gestación y, especialmente durante el primer trimestre del embarazo, representa un riesgo potencial ya que es una de las causas de malformaciones congénitas que podrían prevenirse. En un estudio sobre la utilización de fármacos durante el embarazo realizado en España se observó que solamente un 7% de las gestantes no había tomado ningún fármaco durante el embarazo y el 55% había tomado medicación durante el primer trimestre1.
La literatura científica disponible sobre este tema es muy escasa y está basada fundamentalmente en la práctica clínica, debido a la dificultad que supone la evaluación real del uso de fármacos tópicos durante el embarazo. Por motivos éticos y por el gran tamaño muestral que se necesitaría para alcanzar un resultado significativo, no disponemos de estudios controlados y aleatorizados acerca del uso de fármacos en mujeres embarazadas.
Prácticamente, toda la evidencia disponible está basada en casos individuales o en animales. Por ello, en muchas ocasiones nos guiamos por la experiencia personal, a veces conocida como «consenso profesional»14. La opinión del oftalmólogo, del obstetra y del médico de atención primaria es...
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