Tratamiento de la Psoriasis Durante el Embarazo y la Lactancia
Las enfermedades inflamatorias inmunomediadas (IMID) son un grupo de enfermedades consecuencia de una inflamación crónica sistémica, causada por una alteración del sistema inmune que puede afectar a distintos órganos. Tales enfermedades incluyen la artritis reumatoide (AR), la enfermedad de Crohn, la colitis ulcerosa, la psoriasis, la espondilitis anquilosante (EA), la artropatía psoriásica, la hidradenitis supurativa, el lupus y la uveítis.
Para las mujeres psoriásicas y embarazadas, las respuestas deben ser claras y tranquilizadoras:
¿La psoriasis va a empeorar durante mi embarazo?
Es imposible predecir la evolución de la psoriasis durante el embarazo, pero la experiencia muestra que en la mayoría de los casos suele ocurrir justo lo contrario: la psoriasis se atenúa o se estabiliza, principalmente debido a cambios hormonales e inmunológicos. En cambio, es frecuente que aparezca un brote de psoriasis después del parto.
¿Le transmitiré la psoriasis a mi hijo?
Una vez más, es imposible saberlo de antemano. Hoy día sabemos que la psoriasis tiene un componente genético que se combina con factores ambientales para desencadenar la enfermedad. En cualquier caso, el riesgo no depende de la intensidad de la psoriasis durante el embarazo.
¿Puede la psoriasis evitar que conciba?
La psoriasis no impide tener hijos. Sin embargo, algunos medicamentos no deben utilizarse para tratar la psoriasis durante el embarazo. Cuando se desea tener un niño, es esencial pedir cita con su dermatólogo para hacer un balance de los tratamientos en curso. Algunos tratamientos como el metotrexato están contraindicados durante el embarazo. Otros tratamientos, como los dermocorticoides o algunas formas de fototerapia, pueden utilizarse durante todo el embarazo. Por lo tanto, una mujer con psoriasis que desea tener un hijo puede verse obligada a cambiar de tratamiento.
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¿Puedo dar el pecho de forma segura si tengo psoriasis?
A diferencia del embarazo, la lactancia tiene poco impacto en la psoriasis, en un sentido (mejora) o en otro (agravamiento). Dar el pecho es compatible con la enfermedad, pero no lo es con todos los tratamientos, ya que algunos de ellos pasan a la leche materna.
Se ha publicado una revisión sistemática (RS) recientemente, Ibarra 2023, en la que se revisa la evidencia disponible de los diferentes medicamentos utilizados en las enfermedades inflamatorias inmunomediadas en la gestación y lactancia, su influencia en la fertilidad femenina y masculina y las recomendaciones para su posible modificación del tratamiento antes de la concepción.
Fármacos Contraindicados y Desaconsejados
- Contraindicados: retinoides tópicos, pimecrolimus, inhibidores de la ciclooxigenasa 2, metotrexato, micofenolato de mofetilo, leflunomida, acitretina y tiopurinas.
- Desaconsejados por falta de datos: apremilast, tofacitinib, baricitinib, anakinra, abatacept, tocilizumab y nuevos biológicos, como rituximab, ustekinumab, vedolizumab, risankizumab, secukinumab, ixekizumab, tidrakizumab.
Fármacos Considerados Seguros o de Bajo Riesgo
- Seguros: salicilatos y los emolientes tópicos.
- De bajo riesgo: paracetamol, la terapia ultravioleta, la hidroxicloroquina y de la terapia biológica los inhibidores de los factores de necrosis tumoral o anti-TNF (infliximab, adalimumab, etanercept, golimumab y certolizumab), siendo el certolizumab el de elección durante todo el embarazo y la lactancia.
La absorción sistémica del tratamiento tópico depende de la concentración, del tiempo de aplicación y puede llegar a ser del 10 al 25% de lo aplicado sobre la piel.
No se han descrito riesgos teratogénicos o de aborto al utilizar los AINE clásicos durante el primer trimestre de embarazo, pero en el tercer trimestre puede provocar el cierre prematuro del ductus arterioso, hipertensión pulmonar, anuria neonatal, anemia, aumento del riesgo de hemorragia pre y posparto y oligohidramnios.
El Colegio Americano de Reumautologia elaboró y publicó la Guía para el manejo de la salud Reproductiva en Enfermedades Reumáticas Esqueléticas (2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Reproductive Health in Rheumatic and Musculoskeletal Diseases), que proporciona recomendaciones basadas en la evidencia desarrolladas y revisadas por paneles de expertos y pacientes con Enfermedades Reumáticas y Musculoesqueléticas (ERE).
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La solidez de la evidencia sobre temas de salud reproductiva en pacientes con enfermedades reumáticas y musculoesqueléticas (ERME) es moderada en el mejor de los casos, y en general baja, muy baja o inexistente. Debido a que las mujeres con ERME que planean concebir, o que estén embarazadas o amamantando generalmente se excluyen de los ensayos clínicos, también faltan datos a gran escala sobre el uso de medicamentos en estas poblaciones.
Entre los productos biológicos, los mejor estudiados y parecen razonablemente seguros con su uso en el primer y segundo trimestre los inhibidores del factor de necrosis tumoral o anti-TNF (infliximab, adalimumab, etanercept, golimumab y certolizumab).
Tratamientos Tópicos y Antiinflamatorios
Salicilatos y Emolientes
Los salicilatos y emolientes son de elección para su uso durante el embarazo. Se recomienda evitar concentraciones altas (> 3%), grandes cantidades (> 20 g/día) o usarlo bajo oclusión, para evitar la penetración. En la lactancia se recomienda evitar la aplicación de tratamientos tópicos en el pecho, en grandes extensiones de la piel, ni por periodos prolongados, para impedir la absorción directa por el lactante, aunque es muy poco probable que alcance cantidades significativas en la leche materna.
Retinoides Tópicos
En general los retinoides, adapaleno, tazaroteno y tretinoína, son potencialmente teratogénicos en el embarazo. En la lactancia el tazaroteno presenta una absorción transcutánea mínima, por lo que el riesgo parece bajo.
Pimecrolimus
Debido a su mayor tamaño molecular, pimecrolimus de forma tópica tiene una pobre absorción sistémica y no existe o es insignificante la acumulación sistémica después de aplicaciones repetidas, en grandes superficies corporales (hasta un 69%) o en su uso a largo plazo. No obstante, no se recomienda su uso durante el embarazo.
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Fototerapia
La terapia con luz ultravioleta (UV)B y la UVB de banda estrecha (UVBBE) parece ser segura durante el embarazo. Sin embargo, puede haber depleción de folato materno, por lo que se recomienda suplementación con ácido fólico. Se recomienda evitar durante el embarazo la terapia PUVA (psoraleno más radiación UVA).
Paracetamol y AINE Clásicos
El paracetamol es el fármaco más seguro como analgésico y antipirético en el embarazo. Estudios experimentales en animales y estudios de cohortes prospectivos en humanos, no mostraron un incremento de las malformaciones a las dosis terapéuticas usadas y es compatible en la periconcepción y durante todo el embarazo. No se han descrito riesgos teratogénicos o de aborto al utilizar los AINE clásicos durante el primer trimestre de embarazo, pero en el tercer trimestre puede provocar el cierre prematuro del ductus arterioso, hipertensión pulmonar, anuria neonatal, anemia, aumento del riesgo de hemorragia pre y posparto y oligohidramnios. Los AINE se pueden utilizar de forma segura durante la lactancia, aunque se ha descrito cierto riesgo de ictericia y kernícterus. Los de mayor experiencia de uso son el ibuprofeno, diclofenaco y naproxeno.
Inhibidores COX-2
Los inhibidores de la COX-2 presentan un riesgo incrementado de cierre prematuro del ductus arterioso especialmente durante el tercer trimestre de embarazo, por lo tanto, su uso se encuentra contraindicado en ese período. Algunos estudios realizados con celecoxib en humanos, demuestran una transferencia mínima del fármaco en la leche materna inferior al 0,3%, por ello, su uso se considera seguro durante la lactancia, aunque algunas guías lo contraindican. En la fertilidad femenina, al igual que con los AINE clásicos, debido a la alteración en la ruptura de los folículos ováricos se ha asociado con infertilidad reversible, por lo que se recomienda evitar su uso en las mujeres que intenten concebir.
Inmunomoduladores
Aminosalicilatos
Con los aminosalicilatos, mesalazina y sulfasalazina (SSZ), no se han descrito efectos adversos y se consideran de riesgo bajo en el embarazo. La SSZ tiene efectos antifólicos, por lo que se recomienda no exceder dosis de 2 g/día e indicar un suplemento de ácido fólico en el período prenatal y durante todo el embarazo. Pueden usarse durante la lactancia materna debido a que la cantidad que se excreta en la leche materna es muy pequeña, pero se recomienda usar con precaución ya que se han descrito casos de sangre en heces, diarrea en los lactantes e ictericia en el recién nacido. Se ha observado oligospermia reversible, astenozoospermia y teratozoospermia en los hombres tratados con SSZ, por lo que se recomienda su suspensión antes de la concepción.
Tiopurinas
En los animales, a dosis similares a la de los humanos, el tratamiento materno con azatioprina (AZA) o mercaptopurina (6-MP) durante el embarazo es claramente teratogénico, pero la información en los humanos es limitada. Debido a que inhiben la síntesis de ácidos nucleicos, es posible que el tratamiento con estos medicamentos interfiera con la replicación del ADN en las células germinales. El uso de tiopurinas o anti-TNF no se asoció a anomalías congénitas o complicaciones del embarazo, no obstante, hubo un aumento significativo en las infecciones infantiles tardías a los 9 y 12 meses de edad entre los 107 bebés expuestos a tiopurina combinada con anti-TNF.
Tabla Resumen de Medicamentos y Recomendaciones
| Medicamento | Embarazo | Lactancia | Fertilidad Masculina |
|---|---|---|---|
| Salicilatos y Emolientes | Seguro | Seguro (evitar aplicación en el pecho) | Sin datos |
| Retinoides Tópicos | Contraindicado | Bajo riesgo (tazaroteno) | Sin datos |
| Pimecrolimus | No recomendado | Sin datos | Sin datos |
| Fototerapia (UVB/UVBBE) | Seguro (suplemento de ácido fólico) | Seguro (protector solar en el pecho) | Sin datos |
| Paracetamol | Seguro | Seguro | Sin datos |
| AINE Clásicos | Precaución (3er trimestre contraindicado) | Seguro | Alteraciones del esperma |
| Inhibidores COX-2 | Contraindicado (3er trimestre) | Seguro (celecoxib - datos limitados) | Datos limitados (similares a AINE) |
| Aminosalicilatos (Mesalazina, SSZ) | Bajo riesgo (SSZ: suplemento de ácido fólico) | Precaución (sangre en heces, diarrea en lactantes) | Oligospermia reversible (SSZ) |
| Tiopurinas (AZA, 6-MP) | Información limitada (teratogénico en animales) | Sin datos | Interferencia con replicación del ADN |
| Metotrexato | Contraindicado | Contraindicado | Suspender antes de la concepción |
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