Abortos e Infertilidad: Estudios y Consideraciones
Son muchas las mujeres que, tras sufrir un aborto o pérdida gestacional, se cuestionan si podrán volver a lograr el embarazo o si, por el contrario, el aborto habrá afectado a su fertilidad. En este sentido, se podría hacer una distinción en función del tipo de aborto.
Hablamos de infertilidad cuando una pareja consigue fácilmente el embarazo, pero de manera repetida se interrumpe la gestación antes de que el feto sea viable. De hecho, la pérdida del embarazo durante el primer trimestre es la complicación más frecuente de la gestación, de modo que muchas mujeres sufrirán algún aborto espontáneo a lo largo de su vida reproductiva. La mayor parte de estas mujeres tendrán posteriormente un embarazo normal, pero en determinadas ocasiones pasa a ser un problema que se repite.
Tipos de Aborto
El aborto es la pérdida del embarazo antes de la semana 20 de gestación. Esto puede ocurrir de forma espontánea (aborto involuntario) o inducida (aborto voluntario). En función de ello, el efecto del aborto sobre la fertilidad y el organismo de la mujer puede ser de mayor o menor gravedad.
Aborto Involuntario o Espontáneo
Este tipo de aborto se produce de manera natural. La paciente, en muchas ocasiones, es consciente de que está sufriendo un aborto porque empieza a tener sangrado y dolor abdominal intenso. Lo más habitual es que el aborto espontáneo ocurra en las primeras semanas de gestación.
Cuanto antes se produzca la pérdida del embarazo, menores serán las posibles consecuencias sobre la fertilidad femenina.
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En muchos casos, especialmente en abortos más avanzados, se requiere realizar lo que se conoce como legrado. Se trata de una técnica ginecológica que consiste en practicar un raspado de las paredes uterinas para eliminar posibles tejidos embrionarios que hayan quedado en útero. Al ser una intervención quirúrgica, el legrado uterino podría comprometer la fertilidad de la mujer si no se realiza correctamente.
Sin embargo, realizar un legrado no es necesario en todos los casos y no siempre va a afectar a la fertilidad de la mujer. Muchas mujeres pasan por un aborto espontáneo (con o sin legrado) sin que ello afecte a futuras concepciones.
Si se producen abortos recurrentes, habrá que analizar la situación de la mujer para tratar de determinar la causa y buscar una solución que permita el embarazo evolutivo. Depende de la edad de la mujer. En el caso de ser menor de 35 años cuando se supere los 12 meses buscando el embarazo y 6 meses si tiene más de 35 años.
La probabilidad de sufrir un aborto (pérdida gestacional involuntaria en las primeras 22 semanas de embarazo) es del 15% pero, si ha sucedido una vez, la probabilidad asciende al 18% y si ha sucedido dos veces, puede alcanzar el 30%, lo que hace pensar que existe un problema reproductivo en los progenitores.
Aborto Voluntario o Inducido
El aborto inducido es lo que se conoce como interrupción voluntaria del embarazo, pues es la propia mujer la que decide poner fin a la gestación.
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En estas situaciones, el desarrollo embrionario se suele detener mediante pastillas, lo que se llama aborto químico. Sin embargo, si ocurre más allá de las ocho primeras semanas de embarazo, habrá que realizar una cirugía y recibirá el nombre de aborto quirúrgico.
Cuando es necesario practicar una cirugía para detener el embarazo, se pueden aplicar dos métodos:
- Aspiración: Es lo más común si el aborto se provoca antes de la semana 12. El aborto quirúrgico por aspiración consiste en eliminar el embrión/feto por succión mediante una jeringa o una bomba de vacío. Esta intervención requiere anestesia local o general.
- Dilatación y curetaje: Se realiza cuando la aspiración no es posible. Se trata de provocar la apertura del cuello uterino y eliminar parte del revestimiento de la cavidad uterina mediante raspado (curetaje o legrado). El procedimiento es muy similar a los casos de legrado tras aborto espontáneo.
Al igual que en el aborto involuntario, cuanto más temprano se realice, menor riesgo supondrá. También es fundamental que lo lleve a cabo un profesional experimentado para evitar posibles consecuencias negativas.
Riesgos del Aborto
La mayoría de profesionales sanitarios califican el aborto como un procedimiento de bajo riesgo y sin efecto grave sobre la fertilidad y la consecución de futuros embarazos. De hecho, si el aborto ha sido normal y sin complicaciones, en una exploración ginecológica no debería ni siquiera reconocerse que la mujer ha pasado por esta situación.
A pesar de ello (a excepción del aborto espontáneo completo y del aborto químico), no deja de ser una intervención quirúrgica y, como tal, tiene sus riesgos. Los principales efectos secundarios de un aborto que pueden derivar en infertilidad son:
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- Rasgado de las zonas del aparato reproductor femenino.
- Hemorragia vaginal.
- Infección del tracto genital.
- Daño en el cérvix.
- Desgarro en el útero.
- Perforación en el útero.
- Absceso dentro del abdomen: si no es tratado, puede provocar enfermedad inflamatoria pélvica (EIP).
En el caso de que se realice un aborto quirúrgico, además del riesgo de lesionar el útero, se podría causar daños en otros órganos como el intestino y la vejiga. En estos casos, se deberá hacer una cirugía más para reparar el órgano dañado.
Aunque un aborto realizado correctamente es un proceso de bajo riesgo, utilizar métodos no profesionales para provocar el aborto puede tener graves consecuencias en la mujer, no solo respecto a su fertilidad, sino en su salud general.
Aborto y Embarazo
Desgraciadamente, el aborto es un hecho más común de lo que nos gustaría. Numerosos embarazos terminan en aborto espontáneo en etapas tempranas del desarrollo embrionario. Muchas veces, incluso antes de que la mujer descubra que estaba embarazada. La mayoría de estos abortos son casos puntuales y no impiden que ocurra un nuevo embarazo.
La excepción la encontramos en los abortos recurrentes, cuyas causas son variadas y, en muchas ocasiones, desconocidas.
También podemos encontrar dificultades para lograr la concepción tras múltiples legrados, ya que esto aumenta la probabilidad de lesiones uterinas.
Otro posible proceso relacionado con el aborto que podría complicar la concepción es la dilatación uterina. Este procedimiento puede debilitar el útero y dar lugar a insuficiencia cervicouterina o cuello incompetente, es decir, un cuello que se dilata antes de tiempo. En muchas ocasiones, esto se soluciona realizando un cerclaje cervical, procedimiento que consiste en mantener el cuello del útero cerrado con un punto de sutura.
Causas del Aborto de Repetición (AR)
El estudio de las causas del aborto de repetición (AR) está dirigido a pacientes con pérdida de dos o tres gestaciones consecutivas antes de la semana 20 de gestación, siendo el peso fetal menor o igual a 500 gr, individualizando cada caso y considerando distintos factores como la edad de la mujer, las circunstancias que rodean las pérdidas gestacionales tempranas, o los antecedentes personales y familiares, entre otros.
Las causas fundamentales relacionadas con el AR responden a factores genéticos y al síndrome antifosfolípido. Las anomalías genéticas y las alteraciones cromosómicas en el embrión suponen el 50% de los abortos. La edad materna es la causa de infertilidad más habitual, ya que a mayor edad menor calidad y cantidad de ovocitos.
Causas Genéticas
Es importante estudiar si los progenitores son portadores de alguna alteración cromosómica realizando un cariotipo (estudio de los cromosomas en la sangre), tanto en la mujer como en el hombre. Sin embargo, la alteración de los cariotipos paternos, sólo explica entre el 3 y el 5 % de los casos. Si volviera a producirse un aborto, siempre es importante estudiar si existió alguna alteración genética de los restos abortivos, pues nos aportará información muy valiosa sobre su causa.
La Unidad de Reproducción HLA Vistahermosa realiza el estudio del embrión con el avanzado Diagnóstico Genético preimplantacional, así como el análisis de los cromosomas para capacitarlos y seleccionar los óptimos o la capacidad de implantación de la mujer para el desarrollo del embarazo a término.
El Test Genético Preimplantacional es el conjunto de técnicas de última generación en las que se realiza un estudio genético del embrión antes de su implantación al útero materno, con el objetivo de seleccionar aquellos embriones libres de alteraciones cromosómicas. Los cariotipos del hombre y la mujer se emplean para averiguar si existe alguna alteración estructural en alguno de los cromosomas que predisponga al aborto. En el varón se realizan pruebas como FISH, que permite la visualización, distinción y estudio de los cromosomas y las anomalías que puedan presentar, así como de fragmentación del ADN espermático.
Causas Anatómicas
En la mujer el análisis de imagen a través de histerosalpingografías, ecografías o histeroscopias para el estudio de la anatomía del útero permite descartar o diagnosticar la presencia de malformaciones como cavidad uterina dividida en dos partes por un tabique central, miomas, pólipos, fibromas, adherencias en el tejido cicatricial o la insuficiencia cervical, que se produce cuando el cuello del útero es incapaz de soportar el embarazo, abriéndose de forma prematura y provocando la pérdida.
Debemos descartar malformaciones uterinas. En ocasiones hay septos o tabiques que dividen el útero, o miomas uterinos o pólipos que interfieren en la cavidad que albergará vuestro bebé o que son demasiados grandes. En estos casos, reparar el útero o extirpar los miomas puede solucionar el problema. También existen úteros en T, que se podrían solucionan ampliando la cavidad uterina.
Causas Inmunológicas
Otra de las causas de los abortos de repetición están relacionadas con las alteraciones en el sistema inmunológico de la madre que provocan una respuesta anómala durante el embarazo y atacan al feto al considerarlo un cuerpo extraño. Durante la gestación se inicia en el cuerpo de la mujer la implantación y el crecimiento de un ser distinto, fruto de la dotación genética de la madre y del padre. En ocasiones la tolerancia materna puede verse alterada y poner en riesgo el desarrollo del feto. Es importante que se produzca un estado de tolerancia entre los sistemas inmunitarios de la madre y del embrión para que el embarazo evolucione satisfactoriamente.
El síndrome antifosfolípido provoca alteraciones en la coagulación de la sangre materna que impiden la formación de la placenta o el desarrollo del feto, lo que exige un abordaje multidisciplinario médico-obtétrico, así como una intervención terapéutica basada en la combinación del ácido acetil salicílico y las inyecciones de heparina de bajo peso molecular. Su tratamiento se verá asociado a las características de la paciente y la patología asociada.
Se solicita una analítica especial que estudia si existe alguna alteración de la coagulación que pueda justificar las pérdidas. Es como si la formación de pequeños trombos pudiera ser la causa. El tratamiento con heparina puede mejorar las posibilidades reproductivas en pacientes con alteraciones en la coagulación. Existe, por ejemplo, una enfermedad, que se llama síndrome antifosfolípido y que explica el 10-15% de los casos.
La solución médica a estos problemas inmunológicos que provocan un fallo de implantación embrionario es muy compleja. Los diferentes factores que impidan una buena implantación, deben ser valorados en su conjunto y de forma personalizada.
Tratamientos y Recomendaciones
Cada paciente es única, por ello, cada tratamiento es individualizado. El primer paso es determinar el origen de la esterilidad en la pareja y diseñar el tratamiento más adecuado.
Afortunadamente, la mayoría de las anomalías que podemos diagnosticar mediante un estudio básico de infertilidad por aborto de repetición tienen tratamiento. En caso contrario, el conocimiento real de la situación clínica permite orientar a la pareja sobre otros estudios más específicos y diferentes alternativas terapéuticas a seguir.
Es muy importante el seguimiento preciso durante el primer trimestre de gestación, así como el refuerzo con progesterona.
El tratamiento de la pareja con abortos de repetición va a depender de los resultados que aporten las pruebas diagnósticas realizadas.
En fivclínic el estudio de la esterilidad se realiza de manera personalizada para poder individualizar el tratamiento y así optimizar el resultado. Nuestras tasas de éxito se sitúan alrededor del 65% con óvulos propios y en el 80% con óvulos de donante. Disponemos de los últimos avances tecnológicos, como el ICSI o el seguimiento del desarrollo embrionario en tiempo real, para que puedas seguir el tratamiento paso a paso.
De hecho, el haber tenido en algún momento un embarazo espontáneo, aunque no se considerase en ese momento que era el adecuado para la maternidad, nos informa que esa posibilidad de embarazo espontáneo es posible y nos descarta muchas causas de esterilidad difícilmente diagnosticables y tratables.
Sin embargo a este ‘no’ hay que hacer dos pequeñas matizaciones. Aunque es poco frecuente, el aborto provocado, incluso en las mejores condiciones sanitarias, puede ocasionar la aparición de adherencias intrauterinas. Estas se producen cuando en la evacuación de contenido del útero se elimina en alguna de las partes de la cavidad uterina la totalidad de la capa de endometrio y se llega hasta el músculo que hay por debajo. Esto se comporta como una herida y al cicatrizar puede unirse a otra herida similar en la cara contraria del útero, de modo que ambas caras cicatricen juntas y queden unidas. Cuando esto ocurre en una proporción importante de la superficie interna de la matriz la mujer notará que no reaparecen las reglas después del aborto. Es lo que se llama Síndrome de Asherman y el diagnóstico suele ser sencillo por lo llamativo de la no reaparición de las reglas hasta entonces normales. Sin embargo si la superficie afecta es menor puede que solo produzca que las reglas sean menos abundantes o más dolorosas o incluso no notar ningún cambio en las reglas.
Como segunda matización hay que entender que la interrupción voluntaria de un embarazo no deseado es siempre una decisión difícil. Incluso cuando parece que ha sido una decisión fácil que se ha asumido sin problemas puede quedar en el fondo cierta sensación de culpa o reproche moral que puede llevar a asumir la esterilidad posterior, consciente o inconscientemente, con una sensación de castigo o ‘justicia divina’ que puede aumentar sensiblemente la ansiedad que siempre supone la esterilidad.
Unidad Especializada en Fallo de Implantación y Aborto de Repetición
En algunas ocasiones tenemos embriones de buena calidad y sin embargo no se logra un embarazo viable debido a fallos repetidos de implantación. En otros casos conseguimos el embarazo pero no es evolutivo debido a los abortos de repetición. Para abordar estos problemas reproductivos nuestro centro de fertilización cuenta con la unidad especializada en Fallo de Implantación y Aborto de repetición, donde se aplican pruebas específicas para diagnosticar la causa de estos casos complejos relacionados con patologías no habituales e infertilidad de origen desconocido.
A pesar de todos los estudios realizados a la pareja con abortos de repetición, habrá casos en los que no se podrá establecer la causa.
Tipos de Aborto y su Relación con Causas Específicas
El Aborto involuntario ocurre de manera muy común. Alrededor del 15% de los embarazos espontáneos terminará en aborto involuntario, y a medida que la mujer envejece, aumenta este porcentaje, llegando hasta el 50-55%. En ocasiones, se producen abortos involuntarios como consecuencia de una anomalía anatómica en la forma del útero.
En este sentido, se podría hacer una distinción en función del tipo de aborto. El embarazo tras un aborto espontáneo no suele suponer un problema para la mayoría de las mujeres. Sin embargo, el aborto provocado y el aborto involuntario con legrado sí podrían llegar a suponer un riesgo para la fertilidad femenina si no se practican de forma adecuada.
La importancia de la progesterona para el embarazo se conoce desde el trabajo pionero publicado en 1946 por la fallecida Dra. Georgiana Seegar Jones en la revista Journal of the American Medical Association.
A continuación, se presenta una tabla que resume las causas más comunes de aborto:
| Causa | Descripción |
|---|---|
| GENÉTICAS | Asociadas con anomalías cromosómicas en los padres (translocaciones, inversiones...) o con anomalías cromosómicas de novo que se originan en los gametos o embriones, principalmente al aumentar la edad materna. |
| ANATÓMICAS | Algunas alteraciones de la anatomía uterina pueden dar lugar a abortos, la mayoría en el segundo trimestre del embarazo pero un 10-15% pueden darse en el primer trimestre. |
| ENDOCRINAS | Patologías como la diabetes o la disfunción tiroidea pueden dar lugar a abortos. También el síndrome de ovario poliquístico se ha relacionado con una mayor incidencia de abortos. |
| TROMBÓFILAS | Las trombofilias son trastornos en el sistema de coagulación sanguínea. Se manifiestan como una alteración en el equilibrio entre la formación y la destrucción de coágulos, lo que predispone a desarrollar fenómenos trombóticos. |
Clínica Mencía, ha sido pionera en la implantación de la prueba genética Thrombo inCode® que estudia 12 variantes genéticas relacionadas con el perfil genético de riesgo de trombosis.
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