Los Ginecólogos y el Aborto: Procedimientos y Ética
La obstetricia ejercida en el contexto clínico asistencial es una fuente permanente de cuestionamientos éticos para los especialistas. En este artículo, que tiene carácter de ensayo, se aborda una primera parte introductoria, que da cuenta de la dimensión antropológica del cuidado obstétrico.
Luego se destaca la necesidad de referirse a un número mayor de principios en la fundamentación del quehacer obstétrico. Por último, profundiza principalmente en los aspectos éticos de su ejercicio como obstetricia de urgencia y la ética del diagnóstico; quedando aspectos importantes para discutir en una futura oportunidad.
Un artículo que aborda los problemas éticos en la obstetricia no es fácil de planificar ni de escribir.
A diferencia de los capítulos que preceden este artículo -y que tratan sobre lo que se debe hacer según el conocimiento científico actualizado- un capítulo sobre ética no se lee desde lo que se debe hacer según esos mismos criterios ya que el conocimiento ético se utiliza para tomar decisiones sobre lo bueno o lo que parece ser bueno.
Si “la luz” hubiera caído sobre los mencionados problemas ya nada habría que decir, salvo reafirmar enérgicamente que el no actuar de ese modo, constituiría una falta ética grave.
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Este artículo entonces, no se impone al lector desde un deber, ni desde un “así es como hay que proceder”. Se intentará revelar o destacar la importancia de las decisiones que están en juego en la práctica gineco-obstétrica.
Esta especialidad ha sido destacada con cierta frecuencia porque las materias de las que se ocupa, son de una importancia y una trascendencia que van más allá de los fines habituales de la medicina (1). La transmisión de la vida, temas sobre el ser humano, inicio de la vida y sus correspondientes obligaciones de cuidado, embarazo y las formas de parto humanizado, la conyugalidad y la sexualidad, son conceptos fuertemente configuradores de sentido. Permanentemente se está transitando por una delgada línea que va y viene desde el quehacer médico a las representaciones sociales y culturales de estas realidades. Aquí es donde se mueve nuestra especialidad.
La ciencia moderna ha permitido vivir en un mundo que inicialmente se presenta como hostil y para el que no nos encontramos preparados. El hombre está “arrojado al mundo”; un mundo para el que no tiene las herramientas como sí las tienen los animales. El hombre debe hacer del mundo natural, un mundo humano. Los brazos y las garras la fuerza de las extremidades son un insumo de carácter menor con el que el ser humano se enfrenta a la naturaleza. De esta forma, las cosas, la ciencia, el poder de la observación, el espíritu inquieto por conocer, la búsqueda de causas, efectos, relaciones temporales y espaciales, ha permitido que el hombre se enfrente al mundo natural y QUE DEBA hacerse un mundo a su medida, un mundo humano (2). Tiene que modificar el mundo, tomar opciones y decidir para vivir (sobrevivir).
El ser humano conoce científicamente y manipula técnicamente el mundo, pero con frecuencia se encuentra perdido entre aquellos objetos que no domina científicamente y manipula técnicamente. Ahora bien, este conocimiento científico y este manipular tecnológico, no responden a la pregunta sobre quién es y qué es lo bueno. Por lo tanto, debe orientarse hacia una necesaria búsqueda para encontrar su identidad y sentido. El espíritu del ser humano se encuentra frente a las preguntas trascendentales de su existencia: quién soy y qué debo hacer.
Según diferentes autores, el amor, la amistad, la ciencia y la técnica, serían fuentes “dispensadoras de sentido” (3), pero hay quienes más allá de las fuentes, se han preocupado de las conductas “generadoras de sentido”, que desde los orígenes nos orientan y nos justifican. Estas serían: el vínculo, que al experimentarlo se transforma en sentimiento de cobijo, amparo y protección. Este ser, vinculado y refugiado por otro mediante el cobijo, con la consiguiente experiencia de sentido, lleva a volver a apostar por ese lazo protector. Así entonces, se genera una fuerte potenciación de los anteriores, es decir, se va a producir la reiteración.
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Quienes han intentado adentrarse en la filosofía de Heidegger, les debe haber llamado la atención que este hombre, al que llama Dasein, “ser en el mundo”, es concebido como racional; mientras que el Sorge (cura, cuidado, preocupación) es aquel “ser que dispensa cuidado”. Heidegger declara, en efecto, que el cuidado es el ser de la existencia (4), cuya comprensión debe ser entendida como el hecho que en el cuidar, se nos va el ser.
La aparición de las preguntas filosóficas en confrontación al mundo de las ciencias naturales, hace aparecer la pregunta por el sentido de las cosas. Karl Jaspers dice: “Lo decisivo respecto del sentido es el sostén, de cómo nos sostenemos en la existencia. Pero este sostén puede ser tanto con apego en las fuentes dispensadoras de sentido, como también en el trasfondo, enfrentando la posibilidad del sin-sentido(5)”.
La aportación filosófica, que hasta ahora parece habernos alejado del tema en cuestión, quiere volvernos a la ética con el problema del conocimiento, del sentido y en esta ocasión, con el de la obligación.
Emannuel Lévinas, filósofo judío contemporáneo (6), de cuya filosofía, tal vez recordemos su gran aporte a la ética en la teoría del rostro, nos ha planteado con mucha fuerza y convencimiento la pregunta por lo otro, o más bien, para evitar confusiones, por el otro. La pregunta se extiende al otro en cuanto es lo que yo no soy. Sin embargo, va más allá, porque se pregunta cuál es la forma de relacionarse con el otro, que me saque de mi soledad, del acto intransitivo de existir y me permita, no bajo el acto de poseer, ni de tomar dominio mediante el conocimiento, sino enfrentarme al misterio de lo absolutamente otro.
El Dr. E. Gratacós, del Centro de Medicina Fetal Clínic Barcelona afirma que el desarrollo de la medicina materno-fetal debiera en el futuro, seguir experimentando un mayor desarrollo en calidad, entre otros factores, porque se ha reafirmado la percepción del feto como persona, ayudada por técnicas de imágenes cada vez más precisas. Volviendo a Lévinas, diríamos que desde que se nos ha aparecido el rostro del ¿embrión? humano en nuestra especialidad: “Desde el momento en que el otro me mira, yo soy responsable de él sin ni siquiera tener que tomar responsabilidades en relación con él; su responsabilidad me incumbe. Es una responsabilidad que va más allá de lo que yo hago”.
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La preocupación formal y material de la bioética
La bioética, como disciplina que en sus comienzos se fundó en la necesidad de unir el mundo de los hechos y los valores, el de la ciencia y las humanidades, debe considerarse como una disciplina que no puede ser neutra a los valores morales, éticos, estéticos, jurídicos y religiosos. Existe una mala comprensión de que por tratarse de una disciplina que cae bajo la clasificación de las éticas aplicadas, no sólo debe ser racional y restringida a las prácticas sociales que la motivan, sino además, ser laica, como si la laicidad fuera el seguro de la independencia; de la neutralidad de juicio. Existen diversas formas de concebir el bien, asunto que se describió en las primeras líneas de este texto.
Pero afirmar que debe ser neutra, que necesariamente la bioética es “neutra”, es hacernos probar de un plato desabrido y además sospechoso. A mayor abundancia de valores será mas desafiante el empeño de esta disciplina, de tal modo de armonizar y contener todo lo humano que se nos devela tras el mundo de los valores.
Comprendida la bioética como esta disciplina que da cuenta de un objeto material de estudio, que es la vida y la vida humana, en el caso de la obstetricia serán los aspectos fisiológicos y patológicos del embarazo y parto del ser humano. Para aproximarse a la vida humana naciente y a la mujer que la gesta, este objeto material de estudio, se utiliza una herramienta “formal” de estudio que no pertenece a las ciencias naturales, ni a la medicina en cuanto estudio de las enfermedades, sino a la filosofía y en particular a una rama de ella que es la ética, cuyo fin es el discernimiento de lo bueno.
No es una ocasión propicia el adentrarse en definiciones mayores, que ciertamente las hay, porque perderemos líneas preciosas para dedicarnos a los temas de nuestra especialidad. La obstetricia ofrece un amplio frente de discusiones y algunos puntos, no pocos, en los cuales se discute más o menos apasionadamente sobre qué hacer en determinadas situaciones. Como se ha señalado, la intención de este artículo no es indicarle a los colegas qué se debe hacer, sólo aspiramos a destacar aquello que en los afanes cotidianos de nuestro actuar como médicos, se aparecen como espacios donde necesariamente se requiere pensar una y otra vez sobre lo obrado, y sobre los valores que entran en colisión o en conflicto.
Se ha destacado que en un mundo ideal, donde fuera posible obrar de tal manera que siempre se respetaran “todos” los valores éticos, morales, estéticos, jurídicos, económicos, religiosos, no sería necesaria la existencia de esta disciplina. Algunas de las tradiciones filosóficas y morales más importantes, de hecho parecen olvidar que existen conflictos entre valores, pero como a diario nos enfrentamos a tener que decidir, también nos debemos al ejercicio de reflexionar, de justificar nuestras elecciones y de conocer los bienes en juego, tanto en las decisiones médicas como en las decisiones y preferencias de nuestros pacientes.
Es frecuente constatar que siendo, la bioética un invento típicamente norteamericano, quienes la cultiven, hayan dejado grabado a fuego los cuatro principios a los que se refiere el principialismo de Beauchamp y Childress (7). Sin embargo, la comunidad europea ha levantado cuatro principios que pretenden la misma fuerza vinculante, proveniente de una fundamentación que no descansa en la moral común (prima Facie) sino que apelan a identificar los principios como cuatro ideas o valores importantes para la bioética y el bioderecho europeo. Nuestra conclusión es que no son ideas universales y eternas o verdades trascendentales, sino directrices reflexivas y valores importantes en una cultura posconvencional de derechos humanos (8). Estos son los principios de Dignidad, Vulnerabilidad, Integridad Personal y Autonomía. Como se puede ver, en este texto trataremos de introducir un número mayor de principios, entendidos como aquellas proposiciones que pueden orientar nuestro actuar. Hasta el momento, malamente se ha comprendido que solamente existen cuatro principios en el complejo y desafiante orden moral.
Los temas de la preocupación obstétrica y los valores éticos
Los Turnos de Urgencia
El recuerdo de muchos médicos clínicos que tomaron contacto fugaz con la especialidad, la suelen recordar como una especialidad de urgencias, carreras, mucha sangre y estrés con resultados a veces dolorosos. Siendo en algún sentido cierto, la urgencia obstétrica también es gratificante, desafiante y permite desarrollar habilidades tanto médico-quirúrgicas como de comunicación, empatía, contención y necesariamente de trabajo en equipo. Esto último, no siempre trabajado como exigencia ética ni menos logrado como esfuerzo personal. En los últimos años hemos desarrollado actividades académicas de mayor dedicación para hacer habilitantes las competencias en estos aspectos precarios de la especialidad, como son el acompañamiento en el duelo perinatal y la toma de decisiones ante diagnósticos prenatales incompatibles con la vida, entre otros.
Así descrita, la obstetricia de urgencia no siempre es resuelta por el médico tratante, interiorizado de las particularidades de su paciente, de su biografía y de las condiciones que rodearon este embarazo. Entonces se trabaja con el desconocimiento de preferencias y valores, del grado de capacidad de la paciente y muchas veces esta condición se debe presuponer. En otras, sin contar con exámenes anteriores o planes terapéuticos, hay que tener la claridad, que las decisiones a tomar, cuando no pueden ser compartidas con la paciente o algún acompañante, pueden y deben ser asumidas por el médico que recibe a la paciente y que se transforma de pronto, en su médico tratante. Un olvido de esta obligación es una grave falta ya que el médico, en última instancia, es responsable y tutor de la paciente, si este no lo tiene transitoriamente.
Se ha instalado, progresivamente en el país, la práctica poco saludable para los pacientes y muy rentable para la dirección económica de los prestadores institucionales, de establecer convenios “cerrados” con los médicos staff. Así, se incorpora un nuevo elemento de fragilidad en la relación clínica, que debe ser abordado con la debida responsabilidad por quienes asumen el cuidado transitorio de una paciente durante su horario funcionario. El llamado a la reflexión incluye un principio ético básico, que se suma a los anterioresy que es el Principio de NoAbandono. Quienes corren con la obligación de gestionar las formas de prestar la atención médica en los horarios señalados, son responsables de facilitar y hacer posible la continuidad de los estudios, los tratamientos y en definitiva, de la atención médica que vele por el bien de los pacientes en condiciones de urgencia.
Decisiones frecuentes en el contexto de la urgencia es por ejemplo, la determinación de medidas en los límites de la viabilidad fetal, que obliga al ya mencionado trabajo de equipo -en permanente contacto con los neonatólogos- las capacidades reales instaladas, la disponibilidad del recurso humano y la certeza de los diagnósticos, así como ponderar los esfuerzos terapéuticos, la calidad y expectativas de vida.
También nos enfrentamos con frecuencia a la toma de decisiones para interrumpir un embarazo, sin que se haya logrado establecer el tiempo de viabilidad fetal extrauterina (24 semanas). Esto ocurre, por ejemplo, frente a una infección ovular, a una placenta previa, con metrorragia incoercible y que compromete la vida de la madre, o frente a una patología materna que ha desbordado las medidas terapéuticas instaladas. Aquí la obligación médica, apelando a la responsabilidad que le concierne a quien enfrenta el caso particular de determinar el momento oportuno de interrumpir aquel embarazo, radica en la seguridad moral de que su actuación será juzgada en la perspectiva del Principio de Totalidad y del Principio de Doble Efecto. Claramente, estos casos, poco frecuentes, se deben discutir con los colegas de mayor experiencia y siempre, tener presente la protección de la vida en gestación, pero también la vida de la madre.
El acceso a la interrupción voluntaria del embarazo (IVE)
El aborto, dentro de los plazos legales, es una prestación sanitaria garantizada y gratuita, puesto que está financiada por el Sistema Nacional de Salud, sin embargo, apenas el 15% de ellos se practican en hospitales públicos. La inacción en bloque de servicios y hospitales ha llevado a una perversión de la ley de 2010, que contemplaba solo "excepcionalmente" que se hicieran en centros acreditados fuera de la red pública. Ahora, el Gobierno trata de enmendarlo a través de un registro de objetores de conciencia dentro de la reforma de la ley del aborto.
Según explican fuentes del Ministerio de Igualdad, el nuevo mecanismo (que ya se utiliza para la objeción a la eutanasia) servirá para facilitar la organización de los servicios sanitarios, de modo que finalmente puedan practicarse como dice la ley, es decir, en su mayoría en la sanidad pública y, por lo tanto, cerca del domicilio de las pacientes. Así, apuntan desde el Instituto de las Mujeres, el registro se limitará a la objeción a "la intervención directa" en las interrupciones voluntarias del embarazo, tendrá "carácter obligatorio" y cumplirá con todas las garantías de confidencialidad y protección de datos de los profesionales. Lo pondrán en marcha las comunidades autónomas, que son quienes se encargan de orquestar a los equipos y tienen las competencias sanitarias, aunque los detalles operativos de la herramienta aún tendrán que fijarse después de la reforma que establecerá los criterios generales.
Raquel Hurtado responsable de intervención social de SEDRA-Federación de Planificación Familiar, sobre la conveniencia de la medida para terminar con la "inequidad tremenda" entre las autonomías. "[El aborto] es un derecho que acaba convirtiéndose en una cuestión de suerte".
Lourdes, una ginecóloga en Andalucía cuyo nombre ha sido cambiado para mantener el anonimato, confirma esta situación y nos explica cómo derivan a clínicas concertadas todos los abortos que les llegan al hospital, incluidos aquellos necesarios porque el embarazo no es viable. "Imagínate, vas a tu ‘eco’ de 20 semanas y te dicen eso [que hay una malformación en el feto]. Si tú quieres interrumpir, te damos los papeles y vete al mostrador de atención al paciente para que te den información de la clínica", desarrolla sobre un proceso que encuentra frío y desagradable para las pacientes. Pero preguntada por su postura en todo esto, la médica reconoce que en un principio "no sabía que el servicio se declarara objetor", simplemente, pensaba que allí se hacían así las cosas, como con tantos otros circuitos asistenciales pautados: "A ti nadie te pregunta en ningún momento cuando llegas o haces la residencia, ¿tú harías un aborto?".
Objeción de Conciencia
La libertad personal es absoluta. Pero no hay que olvidar que no se trata únicamente de ginecólogos u obstetras, ya que detrás de un procedimiento así hay un equipo muy amplio de enfermeras, matronas, anestesistas, celadores... Para que te hagas una idea, en el Servicio de La Paz aproximadamente el 50% de los profesionales ha manifestado su rechazo a hacer estos procedimientos, aunque en nuestro caso hay clínicas concertadas a las que se deriva a las mujeres sin coste alguno para ellas.
El abogado José Antonio Díez, coordinador de la Asociación Nacional para la Defensa del Derecho a la Objeción de Conciencia (ANDOC), si bien reconoce que su legalidad ya fue avalada por el Tribunal Constitucional en 2014, a raíz de una ley en Navarra.
La asociación de médicos objetores considera que sería un error "acabar discriminando a nadie por sus opiniones, sólo bajo el pretexto de que hay que cumplir la ley", cuando además en España "la mujer que quiere abortar puede hacerlo", aunque sea desplazándose a otra región. "Lo lógico sería hacer un registro de médicos y personal sanitario que sí estén dispuestos a practicar un aborto, porque lo otro es hacer una lista negra y crear guetos donde meter a los profesionales que conciben su profesión quizás de manera un poco distinta a las políticas santarias. No respeta la pluralidad", subraya Díez, que antes hablaba de la "incongruencia" del Gobierno en este procedimiento respecto a otros servicios sanitarios esenciales. "A nadie se le ocurre mirar en listas de personas que no prestan un servicio". La cuestión de fondo -reconoce- está en ponderar y equilibrar el derecho al cumplimiento de la ley del aborto y a la libertad ideológica.
En la práctica, la objeción no es "estática", subrayan las dos asociaciones de profesionales. "Cada situación clínica es diferente y el objetor tiene derecho a cambiar su manera de pensar", arguye el presidente de los colegios de médicos. "Las situaciones pueden ser muy distintas. Los médicos de atención primaria no saben muy bien qué papel van a jugar (...) Y en el aborto no solamente participa el médico que lo práctica, se requieren anestesistas, enfermeras, enfermero", agrega Díez, coordinador de los objetores de ANDOC.
Desde la SEDRA-Federación de Planificación Familiar sí tienen claras cuáles deberían ser las "características específicas" del registro: "Los gestores tienen que garantizar, primero, que la prestación se da y, segundo, que aquellas cuestiones derivadas de la interrupción del embarazo se atiendan incluso por aquellas personas que han objetado, porque su objeción está limitada a la relización de abortos".
Estigma y aborto
Las distintas partes consideran que el registro de objetores podría ser una fuente de estigmatización, de maneras distintas: para quienes objetan, para quienes están dispuestos y para las mujeres que han decidido abortar voluntariamente.
Francisca García, presidenta de la Asociación de Clínicas Acreditadas para la Interrupción del Embarazo (ACAI). Tanto es así, que Lourdes admite que "muchos" compañeros preferirían declararse objetores "por evitar líos". "Si no me considero objetora y soy la única de mi servicio, ¿voy a hacer yo todas las interrupciones voluntarias del embarazo de mi área? Tu actividad profesional queda reducida a ser la abortera", relata sobre los corrillos en los hospitales.
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