Maduración Pulmonar Fetal: Un Proceso Vital para la Supervivencia Neonatal
La maduración fetal es el proceso continuo de desarrollo y diferenciación que experimenta el feto durante el embarazo, desde la concepción hasta el nacimiento. Este proceso incluye la formación y funcionalidad de órganos y sistemas vitales, permitiendo al feto adaptarse a la vida extrauterina. La maduración fetal abarca los cambios estructurales y funcionales que ocurren en el feto desde la fase embrionaria hasta el final del embarazo.
Este proceso asegura que los órganos y sistemas estén preparados para cumplir sus funciones tras el nacimiento. Durante esta etapa, se forman los órganos principales y se establecen las bases para el crecimiento fetal. En esta etapa, los órganos continúan desarrollándose y comienzan a funcionar de forma más coordinada. En el último trimestre, el feto se prepara para la vida extrauterina.
¿Qué es la Maduración Pulmonar Fetal?
La maduración pulmonar es el proceso fisiológico mediante el cual los pulmones del feto desarrollan la capacidad funcional necesaria para realizar el intercambio gaseoso después del nacimiento. Este proceso incluye el desarrollo estructural del tejido pulmonar, la formación de alvéolos y la producción de surfactante pulmonar, una sustancia crucial para prevenir el colapso alveolar durante la respiración.
La maduración pulmonar es un proceso continuo y complejo que comienza en la etapa embrionaria y culmina en la vida posnatal temprana. Durante este desarrollo, los pulmones pasan de ser estructuras sólidas a órganos funcionales capaces de intercambiar oxígeno y dióxido de carbono con eficacia. En esta etapa, se desarrollan los bronquios terminales y los vasos sanguíneos asociados.
El Surfactante Pulmonar: Un Componente Esencial
El surfactante pulmonar es una mezcla de lípidos y proteínas producida por las células alveolares tipo II. Su función principal es reducir la tensión superficial en los alvéolos, evitando su colapso durante la exhalación. Es un “jabón” biológico que recubre los minúsculos alveolos por dentro y crea una burbuja que los mantiene abiertos. Sin él, los finísimos alveolos se portan como un globo de papel de fumar, colapsándose sin dejar entrar y salir aire.
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Evaluación de la Maduración Pulmonar Fetal
La maduración pulmonar fetal se evalúa mediante análisis del líquido amniótico o ecografías específicas.
Nuevas Técnicas de Medición No Invasivas
La pasada semana tuve el honor de presentar el primer test 100% no invasivo que permite medir la madurez de los pulmones del feto con una simple ecografía. Hasta ahora, el único método para determinar el grado de madurez pulmonar fetal era la extracción de líquido amniótico para un análisis de laboratorio. Es una prueba invasiva con un riesgo bajo, pero existente, y obviamente muy molesta para la madre.
Pues bien, con el nuevo test presentado, podemos conocer la madurez pulmonar con una simple ecografía de los pulmones del feto, con igual fiabilidad y en cuestión de minutos. Esta prueba representa un ejemplo de la medicina fetal del futuro, y los avances que vamos a ver en los próximos años, que mejorarán la información con una reducción de la necesidad de “pinchar” al paciente. A ellos se llega gracias a una inversión importante en investigación, que revierte multiplicada en beneficios a la sociedad. La técnica está ya disponible en numerosos centros, entre ellos nuestro Centro de Medicina Fetal, y esperamos que beneficiará hasta un 3% de los embarazos, lo cual sólo en EE.UU.
Maduración Pulmonar y Parto Prematuro
El feto llega a término con todos los órganos maduros para sobrevivir en el exterior, por lo que la mayoría de gente no debe preocuparse por la madurez pulmonar. Sin embargo, en bebés prematuros, especialmente, pueden existir dificultades respiratorias por falta de madurez pulmonar. Estadísticamente, la probabilidad es lógicamente mayor a más prematuro, pero hasta casi el final del embarazo puede existir un pequeño riesgo. Actualmente, los pediatras disponen de muchísimos medios, entre otros surfactante artificial, que han reducido los problemas respiratorios en prematuros. A pesar de ello, siguen siendo la causa más frecuente de ingreso en UCI pediátrica y de mortalidad en bebés nacidos antes de 39 semanas de embarazo.
Si un bebé nace a las 40 semanas de embarazo, la madurez pulmonar está prácticamente asegurada. Antes, el momento óptimo de madurez pulmonar varía muchísimo en cada caso. Por ello, cuando pensamos que un bebé puede nacer prematuro una de las cosas que más nos preocupa es su grado de madurez pulmonar. A veces, no podemos evitar el parto prematuro, sea porque ocurre espontáneamente o porque hay una razón médica de peso. Sin embargo, en otras situaciones podemos decidir: es entonces cuando conocer el riego de madurez pulmonar es clave. Es obvio que conocer la madurez pulmonar en este caso influirá en la decisión sobre cuándo finalizar el embarazo.
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Corticoides para la Maduración Pulmonar Fetal: ¿Cuándo y Cómo?
Según la documentación revisada, la evidencia disponible sobre el riesgo-beneficio de la administración de corticoides para la maduración fetal a las mujeres en riesgo de cesárea en prematuridad tardía es escasa y no concluyente.
En el sumario de evidencia (SE) de UpToDate sobre el uso de corticoides prenatales para la reducción de la morbilidad respiratoria y la mortalidad neonatales del parto pretérmino(1) se explica que, a diferencia de los embarazos de 23+0 a 33+6 semanas de gestación en los que existe consenso, en las gestaciones de 34 o más semanas existe controversia respecto al uso de los corticoides. Sus autores, que manifiestan ser más cautos que algunas organizaciones científicas, en el caso de mujeres con cesárea programada a las ≥34 semanas en los siguientes 7 días, consideran que es mejor restringir el uso de corticoides a ensayos clínicos; no obstante, discuten con la mujer las evidencias disponibles sobre los posibles riesgos y beneficios para tomar una decisión compartida. Cuando se espera un parto vaginal a las ≥34 semanas, en los siguientes 7 días, sugieren que no se administren corticoides, no obstante, también discuten con la mujer los posibles riesgos y beneficios para tomar una decisión compartida.
Estudio ALPS y sus Resultados
Respecto a la eficacia de esta intervención en el embarazo pretérmino tardío, el sumario comenta un ensayo clínico aleatorizado (ECA)(2) estadounidense, multicéntrico, de 2.831 gestantes de entre 34+0 y 36+5 semanas con alto riesgo de parto pretérmino tardío que fueron asignadas o no a betametasona (estudio ALPS). Fueron excluidas del ensayo las mujeres con gestaciones múltiples, las tratadas con betametasona antes de la semana 34, aquellas con diabetes y las que tenían una cesárea programada a partir de la semana 37. El resultado principal, compuesto (tratamiento respiratorio en las primeras 72 horas, mortinato y muerte neonatal en las 72 horas del nacimiento), ocurrió menos en el grupo de tratamiento (11,6 vs 14,4%, riesgo relativo [RR] 0,80 intervalo de confianza [IC] del 95% de 0,66 a 0,97), fundamentalmente a expensas de una disminución en el uso de presión positiva continua (CPAP) y cánula nasal de alto flujo.
Riesgos Asociados al Uso de Corticoides
En cuanto a los posibles riesgos de los corticoides, el sumario destaca el riesgo de hipoglucemia, especialmente frecuente en recién nacidos a término y pretérmino tardíos, que podría asociarse con retrasos en el neurodesarrollo (aunque se necesitan más estudios).
Guías de Práctica Clínica y Recomendaciones
Según el SE de DynaMed sobre el parto pretérmino(5), entre las 35 semanas y las 36+6/7 podría considerarse un curso único de corticoides, tras una discusión de sus riesgos y beneficios, si estos no se han administrado previamente.
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El Royal College of Obstetricians and Gynaecologists dispone de una GPC sobre los corticoides prenatales para reducir la morbimortalidad neonatal(8). En ella menciona que entre las semanas 35+0 y 36+6 el uso de corticoides posiblemente disminuya la necesidad de soporte respiratorio (número necesario para tratar [NNT] 33,3; IC 95% 21,5-76,9), pero también es probable que aumente la hipoglucemia neonatal (número necesario para dañar [NND] 11,1; IC 95% 8,8-14,7) y podría aumentar los diagnósticos psiquiátricos y del comportamiento si los niños nacen a término (NND 38,8; IC 95% 30,552,4).
La GPC de la Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada(11) afirma que la administración de corticoides en el embarazo pretérmino tardío (de las 34+0 a las 36+6 semanas) disminuye el riesgo de morbilidad respiratoria neonatal pero aumenta el de hipoglucemia (evidencia alta) y que su impacto en el neurodesarrollo y otros efectos a largo plazo sigue siendo incierto (evidencia baja). Una GPC australiana(12) recomienda considerar el uso de corticoides entre las semanas 35+0 y 39+0 si está indicada una cesárea programada o se sospecha inmadurez pulmonar fetal.
Corticoides en Gestantes con Diabetes
Finalmente comentar una revisión sistemática(16) que evaluó la eficacia de los corticoides prenatales en gestantes con diabetes (gestacional o pregestacional) en riesgo de parto pretérmino inminente, corioamnionitis, restricción del crecimiento fetal o cesárea pretérmino tardía programada. Se buscaron ECA y estudios no aleatorizados el 06/06/2021. Todos los estudios seleccionados se llevaron a cabo en países desarrollados.
| Efecto/Riesgo | NNT/NND | IC 95% |
|---|---|---|
| Disminución de la necesidad de soporte respiratorio | NNT: 33,3 | 21,5-76,9 |
| Aumento de hipoglucemia neonatal | NND: 11,1 | 8,8-14,7 |
| Aumento de diagnósticos psiquiátricos y del comportamiento (si nacen a término) | NND: 38,8 | 30,5-52,4 |
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