Maternidad en la Adolescencia: Definición, Impacto y Prevención según la OMS
La adolescencia es una etapa de la vida de rápido crecimiento y desarrollo, en la que las jóvenes adquieren nuevas capacidades y se enfrentan a nuevos retos. La importancia del EA radica en que no solo puede aumentar el riesgo de un resultado perinatal adverso y una mayor mortalidad materna, sino que también puede asociarse a un potencial impacto negativo en el futuro bienestar de la madre y del niño(3).
La OMS define la adolescencia como: “el periodo de crecimiento y desarrollo humano que se produce después de la niñez y antes de la edad adulta, entre los 10 y los 19 años”. El embarazo en la adolescencia (EA) es aquel que ocurre en mujeres menores de 20 años, tanto de forma deseada como no, pero frecuentemente no planificado, suponiendo un impacto negativo para la joven en todos los aspectos vitales de esta etapa de la vida.
El diagnóstico suele ser tardío y, frecuentemente, asociado a un rechazo de la pareja y de su familia. El EA se encuentra favorecido por factores sobreañadidos, como pueden ser: entorno familiar desestructurado, bajo nivel socioeconómico, malnutrición, hábitos tóxicos, rechazo familiar y/o social, etc.
Para la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia, SEGO(1), todo embarazo en una mujer menor de 16 años debe ser considerado de riesgo, ya que es principalmente a estas edades, cuando está descrita una mayor morbimortalidad perinatal e infantil. En mayores de 15 años, por el simple hecho de desarrollarse durante la adolescencia, la gestación no debería ser considerada de riesgo, pero factores anteriormente comentados, así como una datación tardía y unos controles antenatales esporádicos, hacen que este también sea clasificado de alto riesgo.
Incidencia y Prevalencia del Embarazo Adolescente
La incidencia / prevalencia del EA es un indicador epidemiológico en el análisis y evaluación de las dificultades sociales y económicas de un país y, por ello, lo relacionan en gran parte con los problemas y dificultades socioeconómicas del país de origen. Estas gestaciones y partos, a nivel global, ocasionan el 23% de la morbimortalidad materna, siendo la principal causa de mortalidad entre niñas de 15 a 19 años; si bien, el 90% de estas gestaciones y de estas muertes suceden en los países subdesarrollados.
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En España, la tasa de fecundidad en adolescentes baja de forma pronunciada desde los años ochenta, estabilizándose en la década de los noventa, registra un repunte a principios de este siglo, para luego volver a descender. El número de nacimientos de madres adolescentes crece entre 1996 (11.174) y 2008 (15.133), con un cambio de tendencia en los años siguientes, reduciéndose casi un 50% en 2017 (7.839) y, aún más, en el 2020 y 2021 (7.228 y 7.202). Esto significa que la ratio sobre el total de estos tipos de nacimientos ocurridos en España, pasa de 3,08% a 1,99% entre 1996 y 2017, subiendo al 2,12 y 2,13 en 2020 y 2021 (Tabla I).
Observamos poca variación de la frecuencia de nacimientos de madres adolescentes entre 1996 y 2017; esto quiere decir que, en 1996, de cada 1.000 adolescentes residentes en España, 7,37 mujeres menores de 20 años se embarazaban y daban a luz; mientras que, en 2017, estos acontecimientos se daban en 7,15 adolescentes por cada 1.000 residentes en el país. La tendencia en estos últimos años, sin embargo, es manifiestamente decreciente, según indica el Instituto Nacional de Estadística (INE), en todas las edades de la adolescencia.
Estas cifras son similares a las observadas en Canadá, pero considerablemente inferiores a las de Norteamérica en la que, en 2008, los EA representaron el 7% del total. En EE.UU., el EA llegó a representar a principios de este siglo, el 13% del total de gestaciones en mujeres norteamericanas, siendo la tasa de nacimientos entre 15 y 19 años, en el 2015, del 22,3‰ adolescentes, del 24,2‰ en 2014, y un 9% superior en 2013, cifras que explican el descenso progresivo de las EA en los últimos 15-18 años.
Interrupción Voluntaria del Embarazo (IVE) en Adolescentes
Un dato importante es el porcentaje de EA que termina en IVE, el 30-35%, cifra que puede estar infravalorada, ya que algún año, el INE llegó a reflejar el 54,52%, siendo la tasa de IVE en la adolescencia de 12,5-13‰ y del 11-12‰ en la población general. En Castilla y León, en 2020, el IVE en adolescentes fue el 9,95% del total de IVEs, mientras que, en España, la tasa de abortos voluntarios entre los 15 y 19 años, pasa del 4,8 en 1996 (un total de 7.331) al 8,8 en 2017 (9.755 casos), con un máximo de 13,6 en 2007 (15.307).
Se trata pues de un problema global, cuya importancia se debe a que, en su gran mayoría, son gestaciones no deseadas con importantes consecuencias personales, familiares, sociales y de salud, al asociar una alta tasa de complicaciones durante la gestación y el parto, siendo la segunda causa de mortalidad en este grupo de edad.
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Atención y Cuidados Durante el Embarazo Adolescente
Las parejas y las familias juegan un papel fundamental para el bienestar y la estabilidad emotiva de la madre adolescente. Establecer la autonomía y confidencialidad de la adolescente embarazada puede ser complicado, debido a la atención que precisa y al entorno que la rodea. La desinformación sobre las implicaciones de la gestación en edades precoces, el retraso en el inicio de la atención prenatal y un número reducido de visitas prenatales, ocasionan unos resultados adversos, tanto maternos como obstétricos y neonatales. El establecimiento de unos cuidados prenatales multidisciplinares precoces mejorará los resultados, al reducir las tasas de complicaciones perinatales.
Es muy importante que en la primera asistencia, tanto el pediatra como el médico de Atención Primaria (AP) o el mismo ginecólogo, hablen abiertamente con la joven gestante sobre la necesidad de tomar una decisión acerca de continuar la gestación para formar una familia con el padre o monoparental, cederlo en adopción una vez que nazca o interrumpir la gestación. Tomada la decisión de continuar con el embarazo, su seguimiento debe ser multidisciplinar, con un importante asesoramiento psicológico, tan importante como el control médico, atendiendo a las necesidades de cada adolescente y valorando, de manera individualizada, sus propios factores de riesgo.
El grado de educación es probablemente el factor más importante en términos de riesgo reproductivo y riesgo perinatal, mucho más que: la propia edad, el control perinatal y el estado nutricional de la adolescente. Un aspecto a tener muy presente a la hora de realizar un diagnóstico precoz de la gestación, generalmente en el ámbito de la AP, es conocer cuáles son los síntomas propios del inicio del embarazo y que la presencia de amenorrea o de ciclos irregulares, síntomas frecuentes en estas edades, obligan a descartar una gestación.
También es necesario tener presente que, en muchas ocasiones, la adolescente está obviando el detalle de un retraso menstrual, por lo que es necesario preguntarle cuándo fue su última regla y, por supuesto, si mantiene o ha mantenido relaciones sexuales recientemente, cómo las protege y si son con diferentes parejas. Desde Atención Primaria, es importante que, diagnosticada la gestación y a la vez que se deriva a la gestante a la matrona o al ginecólogo para el seguimiento del embarazo, al tratarse de personas que están en fase de desarrollo y crecimiento, se promocione un estilo de vida saludable, se insista en un estricto control de los requerimientos nutricionales y en una alimentación que sea rica en proteínas, suplementada con vitaminas y micronutrientes como: ácido fólico, yodo, calcio e hierro.
Las gestantes adolescentes tienen tasas de consumo de tabaco, alcohol y drogas mucho más altas que el resto de las gestantes, incluso a pesar de que muchas de ellas cesaron el consumo una vez conocido el estado de gestación. También, en este grupo de gestantes, es mucho más frecuente la violencia de pareja, la cual acarrea un mayor riesgo de resultados perinatales adversos como: bajo peso, parto pretérmino, muerte fetal y depresión materna postparto. Las gestantes adolescentes tienen unos niveles de asistencia prenatal y un número de visitas durante el primer trimestre muy inferiores a las recomendadas para cualquier gestante adulta.
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Cualquier profesional, en especial, los ginecólogos y las comadronas que intervenga en el control de la gestación de las adolescentes, debe de estar formado y habituado a tratar con estas jóvenes, que no son simplemente embarazadas, y para ello los servicios de salud deben contar con un profesional referente, evitando cambios innecesarios. La primera visita o visita de captación debe ser realizada en las primeras 12 semanas de gestación, idealmente antes de la semana 10, y en los casos de embarazo no deseado cuanto antes mejor, para así poder tomar decisiones sobre la continuidad o no de la gestación con la menor repercusión posible, tanto a nivel ginecológico como psicológico.
En esta primera visita, hay que realizar una minuciosa historia clínica, que permita evaluar: la situación de la adolescente, su grado de madurez y la identificación de posibles factores de riesgo. Hay que considerar el nivel social y educativo, junto a las expectativas vitales, la autoestima y los recursos económicos. Las adolescentes embarazadas, una vez que acuden a los servicios de salud, deben ser asesoradas de manera objetiva, valorando los pros y contras de las diferentes opciones que puede tomar con su embarazo, sin tener ninguna consideración específica con su edad, comenzando por la posibilidad de continuar con él, para alcanzar el estatus de madre o, en caso contrario, entregarlo en adopción, así como también sobre la posibilidad de interrumpirlo.
La adopción habitualmente se decide en casos de diagnóstico tardío de la gestación, por ocultamiento de este por parte de la adolescente y superados los límites legales para la IVE. En España, contamos con la ley 3/2010 sobre salud sexual y reproductiva y de la IVE, que regula la posibilidad de abortar dentro del marco legal en las primeras 14 semanas, a petición de la embarazada, siempre que se le haya informado de los derechos, prestaciones y ayudas públicas de soporte a la maternidad y haya contado con un plazo de, al menos, tres días de reflexión.
Hasta la fecha, en esta ley se indica que, en el caso de menores de 16 años, se requiere para la IVE la autorización de los padres o tutores y, entre los 16 y 17 años, la decisión le corresponde a la gestante, hasta la fecha se exige que los padres estén informados de la decisión, requisito que podría desaparecer en la nueva Ley Orgánica. Identificados los factores de riesgo en la primera visita gestacional, se propondrá el mismo protocolo de visitas especializadas que en cualquier otro embarazo normal, adaptando estas a las recomendaciones sobre control prenatal de la SEGO.
El cribado rutinario de las ETS en adolescentes asintomáticas no está indicado, pero sí lo está en casos de factores de riesgo, como vida sexual activa o la propia gestación en esta etapa de la vida, por ello es muy importante en esta población gestante de riesgo, realizar en la primera visita prenatal, y en la del tercer trimestre, un cribado de ETS, así como ante cualquier queja sugerente de leucorrea o insinuación de tener una nueva pareja. El cribado es coincidente con el establecido en el control gestacional habitual, que incluye a: rubeola, sífilis, HBsAg y VIH.
Finalizado el parto, la adolescente permanecerá ingresada durante 36-48 h para vigilar la evolución materna y neonatal. El control posparto exige una coordinación con el personal sanitario de AP, así se apoyará en las matronas, médicos de familia y pediatras, programando con las primeras, al menos, dos visitas puerperales, una domiciliaria lo más cerca posible al alta hospitalaria y otra en la 6ª semana del posparto.
Complicaciones Asociadas al Embarazo Adolescente
Muchas son las complicaciones asociadas a la gestación en madres adolescentes, destacando: preeclampsia, parto prematuro, bajo peso al nacer y retraso de crecimiento intrauterino (RCIU), así como un incremento en la tasa de muertes fetales intraútero, abortos y muerte intraparto. Los peores resultados perinatales se observan cuando la gestación se produce en los dos primeros años después de la menarquia y la incidencia de estos se multiplica por 4 en madres de 13 a 15 años, y se duplica en madres de 15 a 19 años respecto a la incidencia observada en madres mayores de 19 años; en todos los casos, se relacionan las complicaciones con el retraso de los cuidados perinatales.
La juventud es un factor de riesgo independiente de otros factores sociodemográficos de confusión para producir resultados perinatales adversos, su asociación es muy intensa. Entre un EA controlado y uno no controlado se advierten diferencias importantes, para los trastornos hipertensivos del embarazo, algunos estudios indican diferencias entre el 3-5% vs 17-35%, no observando otros estudios diferencias cuando se ajusta por variables como la paridad. Al comparar la amenaza de parto prematuro en gestantes adolescentes con gestación controlada vs no controlada, las diferencias se encuentran entre el 10-12% vs 22-42% y, para los casos con retraso del crecimiento intrauterino, se duplican cuando el EA no es controlado.
Las malformaciones fetales constituyen una de las complicaciones más frecuentes e importantes de estas gestaciones; si bien, hay datos contradictorios sobre su frecuencia en comparación con las presentes en otras edades maternas. La depresión es frecuente entre las adolescentes gestantes al igual que: estrés, ansiedad y cierta sensación de sentirse socialmente estigmatizadas por el embarazo; hasta el 50% de ellas desarrollarán depresión postparto de intensidad moderada o severa.
Prevención del Embarazo Adolescente
La prevención primaria, cuyo objetivo es evitar el embarazo no deseado en mujeres adolescentes, requiere medidas como promover el desarrollo personal y de habilidades, tanto en el ámbito familiar como en el escolar, facilitar una adecuada educación sexual, así como el asesoramiento sobre métodos anticonceptivos o incluso garantizar su acceso gratuito, medidas que son el pilar fundamental para evitar los embarazos no deseados. La base para la prevención del embarazo no deseado en la adolescencia será una correcta educación afectiva y sexual, estando ello muy condicionado por la sociedad y cultura en la que la joven crezca, en nuestro medio intervienen: familia, escuela, amigos, medios de comunicación, administración y profesionales sanitarios.
El EA no planificado supone un gran coste para la salud pública; la falta de información, el contexto sociocultural y familiar, así como la accesibilidad a los métodos anticonceptivos, son algunas de las causas por las que se suceden los embarazos no deseados.
Tabla I. Nacimientos de madres adolescentes en España (1996-2021)
| Año | Número de nacimientos de madres adolescentes | Ratio sobre el total de nacimientos en España (%) |
|---|---|---|
| 1996 | 11.174 | 3,08 |
| 2008 | 15.133 | N/A |
| 2017 | 7.839 | 1,99 |
| 2020 | 7.228 | 2,12 |
| 2021 | 7.202 | 2,13 |
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