Efectos de las Metilxantinas en la Leche Materna y en Recién Nacidos
Las metilxantinas son alcaloides presentes en muchas infusiones o bebidas, y su uso requiere una cuidadosa consideración, especialmente durante la lactancia. Este artículo aborda los efectos de las metilxantinas, como la teofilina y la cafeína, en la leche materna y los posibles impactos en los recién nacidos.
Teofilina: Farmacología y Consideraciones
La teofilina se puede administrar por vía oral, rectal e intravenosa. Se metaboliza en un 90% en el hígado, y un 10% se excreta por vía renal sin metabolizar. En el recién nacido, se metaboliza a cafeína.
Acción broncodilatadora
La acción broncodilatadora es dosis dependiente, comenzando a observarse con una concentración plasmática aproximada de 5 mg/ml y aumentando progresivamente hasta los 20 mg/ml. Por encima de este nivel, la broncodilatación aumenta poco, pero la posibilidad de efectos secundarios se incrementa significativamente, siendo más frecuentes y graves a partir de concentraciones de 30 - 40 mg/ml.
Efectos adversos e interacciones
Con dosis entre 20 y 40 mg/ml pueden aparecer reacciones adversas leves consistentes en náuseas, vómitos, molestias gastrointestinales, diarrea, irritabilidad, intranquilidad e insomnio. También puede aparecer taquicardia.
En cuanto a las interacciones, pueden ser importantes, presentando sinergia con preparados que contienen xantinas, agonistas β, cafeína y sustancias similares.
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Uso durante el embarazo y la lactancia
Durante el embarazo, debe usarse con precaución, ya que atraviesa la placenta e inhibe las contracciones uterinas. La teofilina atraviesa la leche materna, pudiendo alcanzar niveles terapéuticos en el niño. Para evitarlo, las dosis deben mantenerse lo más bajas posibles y la lactancia realizarse inmediatamente antes de administrar el fármaco.
Mecanismo de acción
La mayoría de sus efectos se ha atribuido al antagonismo de los receptores de adenosina, y su acción principal es la estimulación del sistema nervioso central (SNC).
Cafeína en Recién Nacidos Prematuros
El citrato de cafeína, es uno de los medicamentos más comúnmente usados en cualquier unidad de cuidados intensivos neonatales; es una metilxantina e inhibidor de los receptores de adenosina. Desde hace más de 30 años es bien conocida su eficacia en el tratamiento de la apnea del prematuro, actualmente se le reconocen otros beneficios como disminución en la incidencia de displasia broncopulmonar, disminución de la falla a la extubación y ser un factor de neuroprotección entre otros.
Dosificación en recién nacidos prematuros
En recién nacidos prematuros no tratados previamente:
- Dosis de carga: 20-25 mg/kg de citrato de cafeína mediante perfusión intravenosa lenta durante 30 minutos.
- Dosis de mantenimiento: 5-10 mg/kg también con perfusión intravenosa lenta en 10 minutos o por vía enteral cada 24 horas.
Podrá administrarse una segunda dosis de carga de 10-20 mg/kg después de 24 horas a los recién nacidos prematuros que tengan una respuesta clínica insuficiente a la dosis inicial. También puede considerarse administrar dosis de mantenimiento superiores de 10 mg/kg si la respuesta es insuficiente.
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La dosis de carga y las dosis de mantenimiento de citrato de cafeína recomendadas se muestran en la tabla siguiente, en la que se aclara la relación entre el volumen de inyección y la dosis administrada expresada como citrato de cafeína.
| Dosis de citrato de cafeína (mg/kg) | Vía | Frecuencia |
|---|---|---|
| Dosis de carga: 20-25 mg/kg | Intravenosa (en 30 minutos) | Una vez |
| Dosis de mantenimiento: 5-10 mg/kg | Intravenosa (en 10 min) u oral | Cada 24 h |
La dosis expresada como cafeína base es la mitad de la dosis expresada como citrato de cafeína (20 mg de citrato de cafeína equivalen a 10 mg de cafeína base).
La duración del tratamiento dependerá del criterio clínico y la respuesta al tratamiento. Las concentraciones de cafeína deben oscilar entre 5-30 mg/l. Se consideran seguros los niveles inferiores a 40 mg/l y se consideran tóxicos los niveles superiores a 40-50 mg/l o µg/ml.
Las dosis por encima de 50 mg/kg de citrato de cafeína se han visto asociadas con la disminución del flujo cerebral e intestinal.
Monitoreo y Precauciones
Debe realizarse un control de las concentraciones plasmáticas de cafeína en:
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- Prematuros <28 semanas o <1000 g que reciben nutrición parenteral.
- Prematuros con insuficiencia hepática o renal.
- Prematuros con trastornos convulsivos.
- Prematuros con cardiopatía conocida clínicamente significativa.
- Prematuros con medicación que afecte al metabolismo de la cafeína.
- Prematuros con madres que consuman gran cantidad de cafeína antes del parto.
- Prematuros que hayan recibido tratamiento previo con teofilina.
Existe el riesgo de recurrencia de apnea tras suspender el tratamiento, por lo que debe permanecer monitorizado entre 5-7 días, aproximadamente.
Consideraciones adicionales
- Alteración de la función renal o hepática: Las dosis han de ajustarse mediante el control de las concentraciones plasmáticas de cafeína para evitar la toxicidad.
- Reflujo gastroesofágico: Debe utilizarse con precaución, ya que este puede aumentar.
- Necesidades energéticas y nutricionales: La cafeína aumenta el metabolismo de forma generalizada, por lo que podría aumentar las necesidades energéticas y nutricionales.
- Diuresis y electrolitos: Aumentan la diuresis y la pérdida de electrolitos, que pueden requerir reposición.
En los recién nacidos cuyas madres consumieron grandes cantidades de cafeína antes del parto deberán medirse las concentraciones plasmáticas basales de cafeína antes del comienzo del tratamiento, ya que la cafeína atraviesa fácilmente la placenta. Las madres lactantes de recién nacidos tratados con citrato de cafeína no deberán ingerir alimentos, bebidas ni medicamentos que contengan cafeína, pues esta se excreta en la leche materna.
Vigilar en caso de administrar a recién nacidos con antecedentes de crisis convulsivas.
Se ha demostrado que la cafeína incrementa la frecuencia cardiaca, el volumen de salida ventricular izquierdo y el volumen sistólico. Por consiguiente, el citrato de cafeína deberá usarse con precaución en los recién nacidos con enfermedad cardiovascular conocida. Existen datos de que la cafeína causa taquiarritmias en las personas propensas. En los recién nacidos suele tratarse de una taquicardia sinusal simple. Si se han observado alteraciones extrañas del ritmo en una cardiotocografía (CTG) realizada antes del nacimiento del niño, el citrato de cafeína deberá administrarse con precaución.
En los recién nacidos tratados previamente con teofilina, antes del comienzo del tratamiento con citrato de cafeína, es necesario determinar la concentración plasmática basal de cafeína, porque los lactantes prematuros metabolizan la teofilina en la cafeína.
Se han notificado casos de una posible relación entre el uso de metilxantinas y la aparición de enterocolitis necrosante. Sin embargo, no se ha demostrado que exista una relación causal entre el uso de cafeína u otras metilxantinas y la enterocolitis necrosante. Al igual que sucede con todos los lactantes prematuros, es necesario controlar atentamente a los tratados con citrato con cafeína para detectar la aparición de enterocolitis necrosante.
Efectos Adversos de la Cafeína
La farmacología y la toxicología conocidas de la cafeína predicen las probables reacciones adversas. Los efectos descritos incluyen la estimulación del SNC, como irritabilidad, inquietud y nerviosismo, y efectos cardiacos, como taquicardia, hipertensión arterial y aumento del volumen sistólico. Estos efectos están relacionados con la dosis y pueden obligar a medir la concentración plasmática del fármaco y a reducir la dosis.
Algunas de las reacciones adversas descritas con el uso de la cafeína se apuntan a continuación (en la mayoría de los casos, la frecuencia de estas es desconocida):
- Trastornos del SNC: irritabilidad, inquietud, nerviosismo y convulsiones.
- Trastornos cardiacos: hipertensión, taquicardia, arritmias y aumento del volumen sistólico.
- Trastornos del metabolismo y la nutrición: hipoglucemia, hiperglucemia, hipopotasemia, acidosis, retraso del crecimiento e intolerancia a la alimentación.
- Trastornos gastrointestinales: vómitos, irritación gástrica, hemorragia digestiva, aumento del reflujo gastroesofágico y enterocolitis necrotizante.
- Trastornos locales: flebitis o inflamación en el lugar de la perfusión (frecuente).
- Otros: aumento de la diuresis, elevación de la concentración urinaria de sodio y calcio, descenso de la hemoglobina (reduce la síntesis de eritropoyetina) y descenso de la tiroxina (T4). Sordera, sepsis y reacciones de hipersensibilidad.
Sobredosis
Los signos y los síntomas referidos en lactantes prematuros comprenden hiperglucemia, hipopotasemia, temblor fino de las extremidades, inquietud, hipertonía, opistótonos, movimientos tonicoclónicos, crisis convulsivas, taquipnea, taquicardia, vómitos, irritación gástrica, hemorragia digestiva, pirexia, nerviosismo, aumento de la urea en sangre y del recuento de leucocitos y movimientos involuntarios de la mandíbula y los labios. Se ha notificado un caso de sobredosis de cafeína complicado por la aparición de una hemorragia intraventricular y secuelas neurológicas a largo plazo.
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