Midazolam y Embarazo: Evaluación de Riesgos y Consideraciones Anestésicas
La administración de fármacos a pacientes gestantes requiere una evaluación cuidadosa de los riesgos y beneficios, especialmente en el contexto de procedimientos anestésicos.
Evaluación Preanestésica en Pacientes Gestantes
Las pacientes gestantes deben ser evaluadas antes de cualquier procedimiento anestésico de la misma manera que las pacientes no gestantes. Un examen físico completo, con una evaluación exhaustiva de la vía aérea y una anamnesis completa, son esenciales.
Respecto a la premedicación, tanto los anti-H2 como los antiácidos no particulados o la metoclopramida pueden utilizarse en estas pacientes. El ayuno prequirúrgico se debe realizar (si es posible) con los mismos tiempos que en pacientes no obstétricas.
No existe tampoco ninguna contraindicación para los fármacos ansiolíticos utilizados habitualmente en la clínica. Existió cierta controversia respecto al uso de diazepam durante el primer trimestre (asociado inicialmente a mayor incidencia de paladar hendido). Los estudios más recientes no lograron demostrar esta asociación.
Consideraciones Intraoperatorias
Una vez en el quirófano, la colocación de la paciente gestante en la mesa quirúrgica es lo primero que se debe de planificar. Para evitar el síndrome de compresión aortocava, el decúbito lateral izquierdo a 15º es esencial.
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La monitorización de estas pacientes se guía por los mismos criterios que en los pacientes no gestantes. La monitorización del ritmo cardiaco fetal, sin importar la edad gestacional, se realizará previo a iniciar la cirugía e inmediatamente posterior a su finalización.
Podemos decir por tanto, que la estabilidad hemodinámica de la paciente es la mejor garantía de una adecuada perfusión uterina. No existe en la literatura una cifra de TAM objetivo; esta dependerá de las características de cada paciente, pero generalmente se aconseja administrar vasopresores si la TAM desciende un 20% de su basal (llegada a quirófano).
Respecto a la elección de la técnica, dependerá como siempre de factores de la paciente y de la experiencia del anestesiólogo. No obstante, la anestesia locorregional reduce la exposición del feto a los fármacos, proporciona mejor analgesia postoperatoria y evita la necesidad de instrumentalizar la vía aérea.
Si se opta por la anestesia regional, hay que recordar varios factores. La vigilancia hemodinámica será muy importante, dado el riesgo de sobredosificación e hipotensión. Se requerirá menor dosis de anestésicos locales (un 30% menos aprox.) para lograr el mismo nivel de anestesia que en pacientes no gestantes.
La anestesia general tiene el principal inconveniente en el manejo de la vía aérea, que es por definición una vía aérea difícil con estómago lleno. La preoxigenación será fundamental. Dada la disminución de la CRF y el aumento del consumo de oxígeno, la desaturación será mucho más precoz que en pacientes no gestantes.
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Las dosis de los fármacos son las mismas que en no gestantes. No parecen existir diferencias de sensibilidad a los agentes hipnóticos, aunque algunos estudios han sugerido una disminución de la dosis de propofol.
Los agentes inhalados reducen su CAM en un 30% en pacientes gestantes, incluso en el posparto inmediato. Se debe de ajustar la ventilación para mantener la alcalosis respiratoria propia de las pacientes gestantes, con un ETCO2 objetivo de entre 30-32 mmHg, especialmente en la segunda mitad de la gestación. El aumento del consumo de oxígeno en la gestación nos llevará a ofrecer FiO2 de al menos 0.5 durante el acto quirúrgico.
Manejo Postoperatorio y Consideraciones Farmacológicas
La monitorización materno-fetal debe de continuar durante el postoperatorio inmediato, ya que es donde suceden muchas de las complicaciones tanto quirúrgicas como anestésicas. Se debe monitorizar el latido fetal, así como el tono uterino.
Se propone la analgesia multimodal, evitando los AINEs (especialmente en el primer y tercer trimestre) y el metamizol (asociación con agranulocitosis fetal, también en la lactancia), aunque algunos trabajos estipulan que una única dosis en el dolor refractario a otros fármacos es segura.
No existe ninguna evidencia científica de que ningún agente anestésico sea teratogénico a dosis terapéuticas en humanos, por lo que ninguno deberá ser evitado en la paciente gestante por este motivo.
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Algunos trabajos apuntan a que es capaz de encapsular la molécula de progesterona, reduciendo su fracción libre (una dosis de 2 mg/kg reduce la progesterona plasmática un 34%), con efectos todavía inciertos sobre la gestante.
Aunque con cierto debate en la literatura, los estudios más robustos y la mejor evidencia en humanos descartan que una exposición única a cualquiera de los fármacos anestésicos afecte negativamente al neurodesarrollo del feto.
No obstante, en 2016 la FDA americana (Food and Drug Administration) alertó del riesgo potencial del uso de fármacos anestésicos en mujeres en el tercer trimestre de gestación y niños menores de tres años, especialmente dosis repetidas de los mismos o de procedimientos de más de tres horas de duración.
Midazolam y el Embarazo: Riesgos Específicos
No se dispone de datos suficientes sobre el midazolam para establecer su inocuidad durante el embarazo. Los estudios con animales no han indicado un efecto teratógeno, pero se ha observado toxicidad fetal igual que con otras benzodiazepinas.
Se ha descrito que la administración de dosis elevadas de midazolam en el último trimestre de la gestación, o durante el parto o como fármaco de inducción de la anestesia para la cesárea produce efectos adversos maternos y fetales (riesgo de aspiración en el caso de la madre, irregularidades de la frecuencia cardíaca fetal, hipotonía, succión deficiente, hipotermia y depresión respiratoria en el caso del recién nacido).
Además, los niños nacidos de madres tratadas con benzodiazepinas durante la última etapa del embarazo pueden experimentar dependencia física y presentar cierto riesgo de sufrir síntomas de abstinencia en el período postnatal.
Por consiguiente, midazolam puede ser usado durante el embarazo si se estima claramente necesario pero es preferible no usarlo para la cesárea. Se excreta en pequeña cantidad en la leche materna.
Contraindicaciones y Precauciones:
- Hipersensibilidad a benzodiazepinas, miastenia gravis, insuf. respiratoria severa, síndrome de apnea del sueño, niños (oral), I.H. grave.
- Precaución en niños, ancianos, insuf. respiratoria crónica, I.H., I.R., alteración de la función cardiaca, miastenia gravis.
- Riesgo de inducir amnesia anterógrada, reacciones psiquiátricas y paradójicas (más frecuentes en niños y ancianos).
- Precaución extrema en recién nacidos y lactantes prematuros, riesgo de apnea.
- Contraindicada en I.H. severa por riesgo asociado de encefalopatía.
- Precaución en I.H. la afectación hepática reduce el aclaramiento de midazolam con el consiguiente aumento de la vida media.
- Precaución en I.R.
La paciente gestante es, por su particularidad, un reto para los anestesiólogos.
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