Muerte Cerebral en el Embarazo: Causas y Manejo
La presencia de muerte cerebral en pacientes embarazadas representa una entidad catastrófica, aunque poco frecuente. Los objetivos para continuar el manejo médico son: preservar la viabilidad y maduración del producto para lograr su vida extrauterina y considerar a la madre como potencial donador de órganos para trasplante; lo anterior basado en consideraciones éticas, deseos de la familia, condición del producto y edad gestacional.
Con las estrategias de manejo actual en unidades de terapia intensiva es posible obtener este doble propósito, apoyados en informes de la literatura en los cuales se describe la obtención de resultados favorables. Los aspectos nutricios desempeñan un papel preponderante tanto para preservar la viabilidad y funcionalidad de órganos maternos así como para lograr el crecimiento y desarrollo del producto.
Introducción
La ocurrencia de muerte cerebral en embarazadas con producto vivo constituye una entidad infrecuente. Informes en la literatura describen el mantenimiento de las funciones corporales maternas en unidades de cuidados intensivos (UCI) con fines de preservar la viabilidad del producto y eventualmente lograr su vida extrauterina, además de contemplar a la madre como potencial donador de órganos.
La implementación de estrategias de manejo médico-nutricio adecuadas permitirá mejorar las posibilidades de un desenlace satisfactorio. Se presenta el caso de una mujer embarazada con diagnóstico de muerte cerebral, en la cual las estrategias de apoyo médico-nutricio permitieron continuar la gestación con el propósito de lograr la vida extrauterina del producto así como la donación de órganos de la madre.
Causas de la Muerte Cerebral en el Embarazo
La prevalencia de embarazadas entre la población de donadores con muerte cerebral se ha estimado en un 2,8%. Las causas más frecuentes se encuentran relacionadas a trauma y paro cardíaco secundario a complicaciones propias de la gestación como tromboembolismo venoso, pre-eclampsia/eclampsia, émbolos de líquido amniótico.
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Preeclampsia-Eclampsia
La preeclampsia-eclampsia es un término utilizado para describir una enfermedad de la mujer embarazada que se caracteriza por el desarrollo secuencial de: a) acumulación de líquido en el tejido intersticial; b) hipertensión arterial, y c) excreción de grandes cantidades de proteína por la orina; se presenta después de la semana 24 de gestación o en el puerperio. La preeclampsia-eclampsia (o enfermedad hipertensiva aguda del embarazo), junto con la hemorragia y los procesos infecciosos, son la causa más común de muerte materna en el embarazo tardío, particularmente en países en vías de desarrollo.
- Encefalopatía hipertensiva
- Microhemorragias
- Isquemia
- Vasoespasmo
- Edema cerebral de magnitud variable
Malformaciones Arteriovenosas Cerebrales
Una malformación arteriovenosa es una conexión congénita anormal de una arteria y una vena interconectadas por canales vasculares cavernosos. Pueden ser asintomáticos y descubrirse accidentalmente o pueden presentarse como cefalea, convulsiones o signos neurológicos focales. La presentación más significativa es la hemorragia aguda en el parénquima cerebral, los ventrículos o el espacio subaracnoideo.
Se estima que la prevalencia de las malformaciones arteriovenosas es 1 por cada 1.000, pero probablemente es más común debido a que muchas veces son asintomáticas. La presencia de una malformación arteriovenosa cerebral rota o no, puede complicar el curso del embarazo.
Manejo Médico y Nutricional
Tras la confirmación del diagnóstico de muerte cerebral en una embarazada con producto vivo, surgen implicaciones médicas, éticas y legales sobre la necesidad o conveniencia de mantener el apoyo vital y somático a la madre con fines de alcanzar la edad gestacional que permita la viabilidad extrauterina del producto así como la eventual donación de los órganos de la madre. La edad gestacional, viabilidad y bienestar fetal y deseos de la familia juegan un papel preponderante en la toma de decisiones.
Se ha establecido una edad gestacional de 24 a 26 semanas como mínimo para considerar viabilidad extrauterina del producto. Las estrategias de manejo se basan en los protocolos establecidos para potenciales donadores no-gestantes así como en la descripción de los casos publicados.
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El manejo nutricio permite adecuarse a los requerimientos energéticos impuestos por la respuesta fisiopatológica de la muerte cerebral como a las demandas nutricionales impuestas por la gestación y el crecimiento fetal. Dentro de las medidas de apoyo somático, se deben de considerar los cambios en las variables fisiológicas maternas derivadas de la gestación, las impuestas por las alteraciones neurológicas de la muerte cerebral y las necesidades específicas del feto y la placenta.
Destacando al igual que en potenciales donadores no gestantes, el mantener estabilidad hemodinámica, ventilatoria, metabólica, sustitución hormonal y termorregulación. Resulta intuitiva la necesidad de mantener aportes de micronutrimentos para preservar la funcionalidad bioquímica, así como de macronutrimentos con fines energéticos y como elementos de acreción tisular, previniendo los efectos deletéreos sobre el crecimiento y desarrollo fetal secundarias a deficiencias nutricionales.
Sin embargo, existen elementos que pueden limitar la disponibilidad de nutrimentos al feto como lo son disminución de perfusión placentaria por hipovolemia o efecto de aminas vasogénicas. Resultando entonces difícil establecer si la presencia de retardo en el crecimiento intrauterino del producto se debe a desnutrición materna o inadecuación en aportes de nutrimentos secundarias a alteraciones de perfusión placentaria.
Se ha validado en embarazadas el empleo de fórmulas de predicción como la de Harris-Benedict agregando un factor de estrés de 1,2-1,3, para el incremento teórico por la condición fisiológica sobre el gasto energético. Aunque en casos de muerte cerebral, la estimación resulta inexacta dado la disminución entre un 15-30% del gasto energético basal secundario a ausencia de actividad muscular y cerebral e hipotermia.
Complicaciones Asociadas
La eclampsia se caracteriza por convulsiones tónico-clónicas generalizadas, que pueden ocurrir sin aviso en mujeres con signos previos de preeclampsia. El diagnóstico de eclampsia se basa en la identificación de convulsiones en el contexto de preeclampsia conocida o sospechada. No obstante, otras condiciones deben excluirse mediante un diagnóstico diferencial cuidadoso.
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La eclampsia puede asociarse a complicaciones graves que ponen en riesgo la vida de la madre y del feto. La prevención de la eclampsia se centra en la identificación temprana y el manejo adecuado de la preeclampsia.
Tabla Resumen: Estrategias de Manejo
| Aspecto | Estrategia | Objetivo |
|---|---|---|
| Apoyo Vital | Estabilización hemodinámica, ventilatoria y metabólica | Preservar la función de órganos maternos y mantener el crecimiento fetal |
| Apoyo Nutricional | Aporte de macro y micronutrientes | Satisfacer las demandas nutricionales de la madre y el feto |
| Monitoreo Fetal | Ultrasonido semanal y perfil biofísico | Vigilar el bienestar y crecimiento del feto |
| Consideraciones Éticas | Respetar los deseos de la familia | Tomar decisiones informadas y éticas |
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