Ecografía en el Diagnóstico de Placenta Accreta
El acretismo placentario (AP) es una complicación rara y en ocasiones fatal del embarazo. Es una de las causas más importantes de urgencias obstétricas, ya que puede llevar a una hemorragia masiva que obligue a realizar una histerectomía obstétrica.
Se presenta un caso de AP diagnosticado durante la gestación y tratado mediante histerectomía obstétrica, que no precisó transfusión. Se defienden los criterios de diagnóstico precoz de esta patología y se define el tratamiento quirúrgico, que consigue una mínima morbi-mortalidad.
De los aspectos que posibilitaron este resultado se discuten: los métodos diagnósticos, las indicaciones y contraindicaciones de la manipulación placentaria, la posibilidad terapéutica conservadora y definitiva de la placenta acreta y los beneficios que un diagnóstico antenatal comportan en el caso del tratamiento quirúrgico, en base a la programación de la intervención.
Descripción del Caso
La paciente, de 37 años de edad, presentaba factores de riesgo relacionados con la decidualización ausente o incorrecta: dos curetajes de cavidad, el segundo tras un parto inducido por trisomía 18, con el diagnóstico anatomopatológico de AP grado II. La gestación cursó con el diagnóstico de placenta previa oclusiva central.
A las 26 semanas de edad gestacional, se realiza ecografía, observándose un acretismo placentario grado III; la placenta alcanzaba la serosa en la pared posterior uterina e invadía su espesor en los dos tercios de la pared anterior. Se programó una cesárea electiva a las 35 semanas de edad gestacional, habiéndose comprobado una biometría fetal correcta y la madurez pulmonar fetal inducida con tratamiento corticoideo.
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La posibilidad de lesión ureteral se previno mediante cateterización ureteral bilateral. Mediante histerectomía corporal longitudinal se obtuvo un recién nacido de 1,800 gr que no presentó complicaciones perinatales. Se optó por la histerorrafía sin pretender la manipulación placentaria, seguida de histerectomía total. La paciente no requirió transfusión sanguínea ni presentó complicaciones en el postoperatorio inmediato. El estudio anatomopatológico confirmó el diagnóstico ecográfico, emitiendo un informe de placenta percreta e increta con invasión cervical.
Hallazgos Ecográficos
Los datos ecográficos que demostraron la existencia de acretismo placentario fueron:
- Pérdida del tejido miometrial hipoecogénico retroplacentario a nivel del itsmo; afectación del miometrio en la cara posterior, y del estroma endo y ectocervical, que aparecía invadido por tejido corial.
- Interfase vesicouterina (en la cara interior del itsmo) fina y ondulada.
- Tejido corial nodular haciendo impronta en vejiga.
La utilización de doppler color aportó información en el caso presentado detectándose abundantes lagos vasculares intraplacentarios y retroplacentarios con resistencias muy bajas. Sin embargo, no se estima imprescindible la utilización del doppler; con los datos que aportan por sí mismos los ultrasonidos se puede llegar al diagnóstico de acretismo placentario.
La ecografía vaginal completó el diagnóstico en el caso presentado, en el que la invasión del tejido corial afectaba al miometrio en la cara posterior y al cérvix. Tampoco consideramos imprescindible esta vía y es importante señalar que el transductor vaginal debería utilizarse con posibilidades inmediatas de una cesárea urgente.
Diagnóstico Diferencial
El diagnóstico diferencial de esta patología es principalmente con fibromas quísticos, zonas de hemorragia retroplacentaria o incluso con placentas hipervascularizadas.
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Otros Métodos Diagnósticos
La resonancia magnética nuclear puede tener un valor equiparable a la ecografía transvaginal como método de diagnóstico, y en la localización de la inserción placentaria, pero presenta desventajas importantes en las gestantes:
- La experiencia de que disponemos es muy limitada, por lo que es difícil calcular la sensibilidad y especificidad.
- Las unidades no son móviles.
- No existe seguridad sobre su inocuidad en el embarazo.
- Es una técnica muy costosa.
- No se ha demostrado su ventaja frente a la ecografía.
En cuanto al diagnóstico en el laboratorio, sólo existen datos orientativos, como la elevación del alfa-feto proteína en el segundo trimestre. La existencia de factores de riesgo de acretismo placentario asociados a una alfa-feto proteína elevada en sangre materna, debería alertar al ecografista sobre esta patología.
Tratamiento y Manejo
La histerectomía obstétrica en el AP ha reducido la mortalidad materna a menos del 2%. El sangrado incoercible se ha tratado mediante la embolización de la arteria ilíaca interna con éxito.
El tratamiento médico con metotrexate ha conseguido buenos resultados en casos aislados. Uno de los objetivos conseguidos en el caso presentado es la mínima pérdida sanguínea, menos de 1.000 cc, cuando en la histerectomía obstétrica por acretismo placentario se han descrito pérdidas de hasta 20.000 cc.
Además, la placenta no fue manipulada, ya que se conocía exactamente el grado de invasión en el miometrio. Así mismo, dada la elevada tasa de lesión ureteral intraoperatoria, se procedió a cateterización ureteral bilateral preoperatoria, practicándose al mismo tiempo una cistoscopia para asegurar indemnidad de la mucosa vesical.
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Simultáneamente, se preparó al feto para la extracción, con pautas de maduración pulmonar, lo que posibilitó un óptimo resultado perinatal.
Prevalencia y Factores de Riesgo
La prevalencia de placenta accreta en el periodo de estudio fue de 51 casos por cada 11,000 nacimientos (0.46%). La incidencia acumulada de espectro de placenta acreta en pacientes con inserción anómala de placenta fue de 0.21 (IC95%: 0.15-0.27).
Existen dos factores de riesgo que incrementan la aparición de placenta adherida o acreta:
- La localización de la placenta dentro del útero materno. La mala implantación (placenta previa, sobre el cuello del útero o en zonas uterinas poco comunes, como cicatrices) hace que aumenten las complicaciones.
- El segundo factor, que ha aumentado mucho en las últimas décadas, es las cirugías previas sobre el útero, ya sea por cesáreas previas, miomas o problemas pélvicos.
Complicaciones
La complicación mayor de la placenta acreta es el sangrado masivo de la parturienta. El grado más severo de placenta accreta es la placenta percreta en que el tejido de la placenta atraviesa totalmente la pared del útero y puede llegar a invadir los órganos vecinos como la vejiga de la orina.
Importancia del Diagnóstico Temprano
El pronóstico de la placenta accreta depende de varios factores, pero uno muy importante es el momento del diagnóstico. Es muy distinto la paciente con una sospecha de placenta accreta durante el embarazo y puede programarse una cirugía con un equipo multidisciplinar y con sangre en reserva por si fuera necesaria, que la paciente que tiene un parto normal y en el momento de esperar el alumbramiento se produce una hemorragia importante y se tiene que proceder a una cirugía urgente.
Opciones de Tratamiento
Lo más frecuente es tener que realizar una histerectomía urgente, es decir, extirpar la matriz para evitar un sangrado masivo. En algunas ocasiones es posible extirpar toda la placenta con un legrado uterino con una legra grande, que es un instrumento en forma de cuchara vacía por el centro y por los bordes rasca la superficie contra la que se rasque.
Finalmente, y en muy pocos casos, se logra un tratamiento conservador dejando que la placenta se disuelva con el tiempo, sobre todo en los casos de acretismo focal, es decir, de una parte y no de la totalidad de la placenta.
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