Corioangioma Placentario Gigante: Consecuencias y Riesgos
El corioangioma es el tumor benigno de la placenta más frecuente, con una incidencia del 1%. El tamaño es variable, lo más habitual es que sean menores de 4cm y asintomáticos.
Se consideran de gran tamaño cuando son mayores de 5cm y a diferencia de los anteriores pueden asociarse con mayor frecuencia a complicaciones maternofetales como anemia fetal, polihidramnios, insuficiencia cardiaca fetal, hidrops, crecimiento intrauterino restringido (CIR), parto pretérmino y un aumento de la morbimortalidad perinatal.
El diagnóstico prenatal se realiza a través del estudio ecográfico, en el que se objetivan imágenes nodulares en la cara fetal de la placenta o en su interior. Un diagnóstico precoz permite mejorar los resultados perinatales realizando un estricto seguimiento, así como los tratamientos que estén indicados, cuando aparezcan dichas complicaciones.
Caso Clínico
Presentamos el caso de una paciente de 38 años, primigesta, con hepatitis C con carga viral indetectable al momento de la gestación y transaminasas normales, con grupo sanguíneo O positivo, y sin otros antecedentes de interés. La paciente se controló la gestación de forma ambulatoria a partir de la semana nueve de gestación. Rechazó la realización de screening prenatal para cromosomopatías. Los controles seriados clínicos, analíticos y ecográficos fueron normales.
En la ecografía realizada a las 27 semanas de gestación (s.g.), se observa un feto en presentación cefálica con latido y movimientos positivos con biometría del diámetro biparietal, perímetro cefálico, perímetro abdominal y longitud del fémur(DBP,PC,PA, LF) acorde a 26+1s.g., con índice de líquido amniótico normal, y placenta de localización en la cara posterior, y grado I de Grannum. Se detecta una imagen nodular en el margen superior de la placenta y lejos de la inserción del cordón umbilical, de 79x 48mm con abundante vascularización periférica y central, de ecogenicidad similar al tejido circundante, compatible con corioangioma.
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El feto es morfológicamente normal, siendo el estudio doppler en arteria umbilical y cerebral media normales, por lo que se decide control en 15 días.En la ecografía de la semana 29+3, el corioangioma ha aumentado de tamaño midiendo 91,7 x 68mm, sin presentarse alteraciones en el feto ni en el índice de líquido amniótico, continuando la paciente con controles clínicos.
La paciente ingresa en partos por amniorrexis espontánea y trabajo de parto en la semana 34+3. A las dos horas, se indica riesgo de pérdida de bienestar fetal, naciendo una mujer de 2.110g, Apgar 7 - 9 y ph de cordón: arterial=7,30 y ph venoso=7,32.
Se remite la placenta al Servicio de Anatomía Patológica. El estudio anatomopatológico confirma el diagnóstico de corioangioma placentario. Describe una tumoración lobulada, homogénea, carnosa, que mide 120 x 80mm, y 536g de peso, con margen periférico bien demarcado, con vasos congestivos principalmente en la periferia de los lóbulos, con crecimiento significativo de capilares bien constituidos con células hematopoyéticas con mitosis pero sin rasgos de malignidad.
La paciente es dada de alta apirética y con buen estado general y la evolución del recién nacido a los dos meses del parto cursa dentro de la normalidad.
Discusión
El corioangioma es el tumor placentario más frecuente, aunque los que son clínicamente evidentes son menos comunes, siendo la incidencia de 1 de cada 3.500 - 9.000 nacimientos. La mayoría de corangiomas son pequeños, menores de 1cm, y son habitualmente únicos y más frecuentes en gestaciones con feto de sexo mujer y gestaciones múltiples.
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Los corangiomas, especialmente si son de gran tamaño, mayores de 4cm, se acompañan de complicaciones maternas durante la gestación como preclampsia, metrorragia, desprendimiento placentario, polihidramnios y parto pretérmino. También se asocian a complicaciones fetales como la cardiomegalia, fallo cardiaco congestivo, anemia, CIR, bajo peso al nacimiento, e incluso la muerte fetal. La mayoría se deben a las alteraciones hemodinámicas que se producen como consecuencia de los cortocircuitos arteriovenosos que se forman dentro del tumor y aumento del volumen circulatorio a su través.
Sepulveda et al describieron 11 casos de corioangioma placentario, 5 de los 9 que eran únicos se complicaron con polihidramnios, CIR o hidrops fetal no inmune, y en 4 de estos 9 casos el parto tuvo lugar antes de la semana 35, como le sucedió a nuestra paciente, siendo 7 de los 9 corioangiomas únicos de tamaño mayor de 60mm. El tamaño del corioangioma es el factor más importante relacionado con el pronóstico de estas gestaciones.
También Zanardini et al presentan un estudio retrospectivo de 19 casos de corioangiomas gigantes y describen una amplia variedad de complicaciones fetales como el polihidramnios, CIR, cardiomegalia, anemia e hidrops fetal. En nuestro caso, a pesar de ser un corangioma de gran tamaño, el feto no presentó ninguna complicación, aunque sí tuvo lugar un parto prematuro.
El polihidramnios, que afecta casi a un tercio de los casos, se origina por la compresión de la vena umbilical producida por el propio tumor, siendo la incidencia de parto prematuro en estos casos de hasta el 42%. El diagnóstico prenatal se basa en el estudio ecográfico, que nos permite detectar la existencia de una masa intraplacentaria. El estudio doppler color pone de manifiesto la vascularización, tanto periférica como central y permite realizar el diagnóstico diferencial con trombosis, depósitos hialinos o hematomas placentarios que son avasculares.
Además, Jauniaux y Ogle describen la utilización del doppler color, de tal manera que el mapa color puede ser un factor independiente para las complicaciones como el polihidramnios a pesar del tamaño del tumor. Dado que el corangioma es más frecuente en gestaciones múltiples, también habrá que hacer un diagnóstico diferencial en gestaciones gemelares monocoriales con polihidramnios cuando no cumple criterios para un síndrome de transfusión feto-fetal.
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Aunque la ecografía es el método diagnóstico de elección, en casos específicos cuando la evaluación ecográfica esté limitada o en casos no concluyentes se puede emplear como técnica complementaria la resonancia nuclear magnética.
Así mismo, la ecografía es el método de elección para realizar el seguimiento y el diagnóstico de posibles complicaciones como el polihidramnios, CIR, o la anemia fetal a través de la medición de la velocidad pico sistólica de la arteria cerebral media.
Complicaciones del Embarazo Múltiple
Los embarazos múltiples son complicados debido al gran volumen que ocupa la gestación de más de un bebé. El útero soporta un exceso de peso y puede distenderse ejerciendo más presión sobre el resto de órganos. Gestar a dos o más bebés también significa una placenta mayor y un aumento de los niveles hormonales en sangre de la madre.
En definitiva, el embarazo múltiple supone una mayor exigencia para el cuerpo de la mujer y pueden aumentar el número de complicaciones que se sufren en un embarazo normal. A continuación, vamos a comentar las más comunes.
- Aumento de peso: En un embarazo único, lo normal es aumentar unos 11-13 kg. En cambio, la gestación de gemelos o mellizos supone un aumento de unos 15-20 kg en la futura madre.
- Preeclampsia: La preeclampsia o hipertensión arterial inducida por el embarazo ocurre en el 15-20% de las mujeres con gestaciones múltiples. Esto supone una frecuencia de tres a cinco veces mayor que en un embarazo de un solo bebé.
- Más síntomas: Debido al aumento de la producción hormonal en el embarazo múltiple, es normal que la mujer sienta más síntomas molestos durante el primer trimestre como, por ejemplo, náuseas, vómitos, acidez de estómago, falta de energía y somnolencia.
Complicaciones en el Feto
Las complicaciones fetales y en los recién nacidos de embarazos múltiples se asocian a la prematuridad y al bajo peso, ya que a mayor número de fetos menor es la duración de la gestación y menor es su peso al nacer. A continuación, vamos a comentar los riesgos que supone la gestación múltiple para los gemelos o mellizos que se encuentran en el útero materno.
- Síndrome del gemelo evanescente: Se trata de la pérdida de uno de los fetos durante las primeras semanas de embarazo, lo cual es bastante frecuente en los embarazos múltiples.
- Síndrome de transfusión feto-fetal: Esta alteración consiste en un trastorno de la placenta que se desarrolla únicamente en los gemelos idénticos que comparten la placenta, es decir, en las gestaciones monocoriales.
- Defectos congénitos y retraso del crecimiento: Los bebés nacidos de embarazos múltiples tienen el doble de riesgo de sufrir anomalías congénitas.
Riesgos del Parto Múltiple
El parto pretérmino, antes de la semana 37 de embarazo, ocurre en más del 50% de los partos gemelares, en el 90% de los partos de trillizos y en todos los embarazos cuádruples.
- Placenta previa: Como consecuencia de la presencia de más de una placenta o una placenta de mayor tamaño, es posible que su posición no sea la correcta y se coloque en la parte baja del útero.
- Parto prematuro: La duración media de un embarazo gemelar es de 36 semanas, es decir, antes de término. Esto puede dar lugar a complicaciones en el feto al no haberse desarrollado completamente.
Madurez de la Placenta
La placenta es un órgano con un ciclo de vida muy corto, ya que dura lo mismo que el embarazo. Por tanto, la madurez de la placenta es su edad, que nada tiene que ver con la edad de la mujer. El estado de madurez se mide en cuatro grados según va evolucionando. Para ello se tienen en cuenta las calcificaciones intraplacentarias. Esto se puede ver en las ecografías.
- Placenta en grado 0: la placa corial y la placa basal se ven homogéneas.
- Placenta grado 1: Se aprecian zonas de color blanco en la ecografía.
- Placenta grado 3: tiene grandes depósitos de calcio en todos los niveles.
¿Qué hacer ante una placenta previa?
Si la detección es temprana puede que la ésta se desplace y permita el parto vaginal. Si aparece sangrado abundante, dependerá del momento de la gestación:
- Si el bebé es aún muy inmaduro será necesario el ingreso hospitalario para controlar la situación y preparar a la madre y al bebé por si fuera necesario llevar a cabo una cesárea prematuramente.
En cualquier caso, un control médico rutinario podrá despejar todas tus dudas. Aunque suele ser preferible evitar las cesáreas, no debes tenerle miedo si tu médico decide que es la mejor opción.
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