Polihidramnios y Diabetes Gestacional: Causas, Diagnóstico y Tratamiento
En el Instituto Dra., el polihidramnios, definido como el aumento de la cantidad de líquido amniótico, se diagnostica mediante estudio ecográfico y se determina por métodos semicuantitativos. Se asocia a un aumento de la patología perinatal en relación, sobre todo, a la prematuridad, la amniorexis prematura y la causa que origina el exceso de líquido. Se debe a una alteración del equilibrio que existe entre la producción y la eliminación del fluido.
¿Qué es el Polihidramnios?
El polihidramnios (PH), con una incidencia de 1/200 gestaciones, se define como el aumento de la cantidad de líquido amniótico, debido a una alteración del equilibrio que existe entre la producción y la eliminación del fluido. El polihidramnios se define como el aumento de líquido amniótico en cualquier momento de la gestación.
Es más habitual que se diagnostique en el tercer trimestre de embarazo, pero puede aparecer de forma más temprana. Dependiendo del momento en el cual se diagnostique, sus límites a partir de los cuales se considera como polihidramnios van aumentando.
El líquido amniótico es generado por la orina fetal a partir del quinto mes aproximadamente, y antes de ese momento es la acumulación de los exudados a través de la piel fetal. El feto deglute o traga este líquido permitiendo de este modo el desarrollo normal del tubo digestivo. Su aspiración por los movimientos fetales respiratorios permiten el desarrollo pulmonar fetal.
Permite proteger al feto del exterior y le aporta el espacio suficiente para moverse y desarrollar su musculatura y sus huesos de forma adecuada.
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Medición del Líquido Amniótico
Durante los controles ecográficos, los obstetras evalúan el desarrollo fetal y realizan mediciones del líquido amniótico. Existen dos maneras de medir el líquido amniótico:
- Máxima columna vertical (MCV): se mide la máxima columna vertical de líquido libre, es decir, sin feto ni cordón. Los valores normales de MCV son de 2 a 8 cm.
- Índice de líquido amniótico (ILA): se sigue la misma dinámica que en el anterior, pero realizando la suma de los cuatro cuadrantes en los que se divide la barriga de la embarazada. Los niveles normales de ILA van de 5 a 25 cm. Esta medición se lleva a cabo a partir de la semana 24 de gestación.
De manera rutinaria, el especialista comienza empleando el método MCV y, si se detecta alguna anomalía, ya se procede con la medición ILA.
Clasificación del Polihidramnios
En función del índice de exceso de líquido amniótico, el polihidramnios se puede clasificar como:
- Leve: índice de líquido amniótico de 25-29.
- Moderado: índice de líquido amniótico de 30-34.
- Severo: índice de líquido amniótico superior o igual a 35.
En la mayoría de ocasiones, el polihidramnios es leve y suele ocurrir alrededor de la segunda mitad del embarazo.
Síntomas del Polihidramnios
En numerosas ocasiones, si el polihidramnios es leve es totalmente asintomático. Sin embargo, si el exceso de líquido amniótico es grave, las embarazadas pueden sentir dificultad para respirar y contracciones dolorosas.
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Además, otros síntomas asociados al polihidramnios en el embarazo son los siguientes:
- Inflamación de las piernas.
- Distensión abdominal.
- Posición fetal anómala.
Al aumentar el volumen de líquido amniótico, también incrementa el tamaño del útero. Por ello, si la embarazada siente alguna de estas molestias, lo mejor será que lo consulte con su médico para que valore la situación.
Causas del Polihidramnios
Durante el embarazo se puede realizar un estudio etiológico encaminado a descartar fundamentalmente la diabetes materna, la isoinmunización, las infecciones fetales y las malformaciones del tubo digestivo fetal, que son las causas más frecuentes de polihidramnios.
Entre los posibles motivos que ocasionan el polihidramnios se encuentran las causas fetales, maternas y placentarias.
Las causas más frecuentes de polihidramnios se pueden agrupar en las siguientes categorías:
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- Causas fetales: Si el origen se encuentra en el feto, puede deberse a anomalías en su desarrollo. Normalmente, estas anomalías hacen referencia a las alteraciones gastrointestinales, pero existen otras causas como alteraciones en el sistema nervioso central, alteraciones renales, infecciosas, neuromusculares y algunos síndromes asociados a alteraciones genéticas. Ciertas anomalías anatómicas dificultan la deglución- atresia esofágica, hernia diafragmática congénita y masas torácicas-. Ciertas lesiones del sistema nervioso central también alteran la deglución - anencefalia-.
- Causas maternas: Cuando la causa del polihidramnios se encuentra en la madre, suele estar relacionada con diabetes gestacional. La relación entre diabetes materna y polihidramnios es bien conocida. De este modo, una alteración metabólica en la embarazada puede causar este exceso de líquido en el embarazo. Además, el embarazo múltiple también puede ser motivo de que ocurra un aumento excesivo de líquido amniótico durante la gestación.
- Causas placentarias: Por último, algunas alteraciones en la placenta, como un corioangioma (tumor benigno de la placenta), pueden causar polihidramnios.
Lo más habitual es que el polihidramnios sea lo que se define idiopático, es decir que no tiene una causa identificable sino que se trata de una variante de la normalidad y por lo tanto no asocia ninguna patología.
En otros casos, muchos menos frecuentes, puede asociarse a alguna malformación fetal. Cuando el feto presenta un defecto digestivo y no puede tragar con normalidad se acumula progresivamente el líquido amniótico. Cuando existen problemas de movilidad, que asocian debilidad muscular el proceso de deglución puede encontrarse comprometido y del mismo modo generar un polihidramnios.
Por último, en ocasiones se debe a una infección durante la gestación que atraviesa la placenta. En el estudio del polihidramnios por ello se asocia una analítica en sangre materna que descarte la posibilidad de infección.
Diabetes Gestacional y Polihidramnios
Esto sucede porque durante el embarazo, se producen una serie de cambios que dan lugar a que exista una resistencia a la insulina. Para que esta glucosa pueda utilizarse en forma de energía tiene que entrar en las células. Durante el embarazo se producen una serie de cambios que son necesarios para asegurar un aporte de nutrientes adecuado al feto.
La segunda causa más frecuente de polihidramnios es el desarrollo de una diabetes gestacional por la madre. Habitualmente indica que existe un mal control de las glucemias o azúcares en sangre y orienta a que la dieta no se está haciendo de forma adecuada o es insuficiente. En otras ocasiones es el propio polihidramnios el que hace sospechar al obstetra la posibilidad de que exista una diabetes sin diagnosticar.
Tratamiento del Polihidramnios
El tratamiento del PH tiene como objetivo la prevención de las complicaciones, sobre todo de la prematuridad, así como la prolongación de la gestación todo el tiempo posible, además de asegurar la atención adecuada del recién nacido.
En muchos casos no se encuentra una forma específica de tratar el filtrado glomerular fetal, especialmente si su causa es desconocida.
- Amniodrenaje: En aquellos casos de polihidramnios más severos, existiendo una alta probabilidad de parto prematuro, se puede realizar un amniodrenaje para eliminar el exceso de líquido. Este drenaje nunca se realiza después de la semana 35. Además, el amniodrenaje solo se realiza cuando el polihidramnios moderado o severo, con ILA superior a 30. La extracción mediante punción del líquido amniótico - amnioreducción- podrá realizarse en los casos en que exista dificultad materna para respirar o dolores abdominales severos.
- Inhibidores de las prostaglandinas: A partir de la semana 32 también se pueden emplear inhibidores de las prostaglandinas. Se trata de fármacos que provocan un menor filtrado por parte del feto, disminuyendo la cantidad de orina fetal. Estos fármacos también aumentan la reabsorción pulmonar y el paso de líquido amniótico a través de las membranas. Pese a ello, los fármacos inhibidores de las prostaglandinas pueden tener graves efectos secundarios en el feto, por lo que únicamente se aplican en casos muy particulares. La indometacina puede utilizarse antes de la semana 30 de embarazo ya que aumenta la resistencia de la arteria renal fetal y reduce la cantidad de orina fetal diaria.
- Tratamiento de la causa subyacente: Siempre que sea posible, es deseable el tratamiento etiológico, por ejemplo, el control glucémico en una gestante diabética. Cuando existe una causa evidente como puede ser una diabetes o una inmunización Rh, debe tratarse la causa en cuestión.
- Manejo expectante: Cuando el polihidramnios es debido a una causa congénita o no se conoce su origen el tratamiento deberá ser expectante y centrado en monitorizar estrechamente al feto para intervenir si se presentan complicaciones.
Seguimiento Fetal
El tipo de seguimiento deberá ajustarse a las circunstancias clínicas. Dado que el riesgo de muerte fetal es significativo en los casos de polihidramnios, el estado de bienestar fetal deberá realizarse con mucho cuidado. Deben contarse los movimientos fetales y realizarse controles cardiotocográficos -2 veces por semana- empezando en la semana 32.
Complicaciones del Polihidramnios
El problema del aumento excesivo de líquido amniótico principalmente deriva de la incomodidad que le genera a la embarazada por la distensión del útero. Las molestias abdominales son más comunes y también puede incluso dificultarse la capacidad respiratoria cuando es es muy severo. Además el útero al encontrarse más distendido estimula a sus fibras musculares generando contracciones de forma más temprana por lo que es una causa conocida de parto prematuro.
Cuando la diabetes gestacional no está adecuadamente controlada, aumenta el riesgo de una serie de complicaciones asociadas. Estos riesgos son altamente asociados al estado de hiperglucemia maternal.
Si el exceso de líquido amniótico no se controla, puede ocasionar algunas complicaciones en el embarazo. Esto podría desencadenar la salida de parte del condón umbilical, es decir, se produciría un prolapso.
Además, es posible que el bebé no se encuentre en posición correcta para el parto. Por ello, sería necesario realizar una cesárea.
Además al tener más espacio el bebé puede moverse más y favorecer el cambio de presentación diferente a la cefálica (cabeza abajo), es decir colocarse atravesado, o de nalgas.
La mortalidad perinatal se multiplica por entre 2 y 5 veces y aumenta significativamente el riesgo de parto pre término.
Caso Clínico: Polihidramnios Grave Tratado con Amniodrenaje Repetido
Paciente secundigesta, con cesárea anterior, que acudió a nuestro hospital a las 27+4 semanas de gestación (SG) por dinámica uterina subjetiva. Refería el diagnóstico de polihidramnios realizado en un hospital de su país de origen y no aportó informes. A la exploración presentaba el abdomen a tensión, con altura uterina superior a la amenorrea.
A pesar de todos los tratamientos, el estado de la paciente empeoró, con disconfort abdominal intenso, disnea moderada y ortopnea. Además, la dinámica uterina persistió y la longitud cervical disminuyó hasta 12mm. Ante esos hallazgos, se propuso tratamiento mediante amniodrenaje. Se realizaron un total de 4 procedimientos evacuadores con las características expuestas en la tabla 1.
A las 33 SG, una semana después del último drenaje, se realizó una cesárea segmentaria transversa por rotura prematura de membranas alta y situación inestable del feto. La intervención cursó sin incidencias y durante ésta se evacuaron 6 l de LA. Nació un varón de 2.230g de peso, 46cm de talla y pH umbilical de 7,33, que ingresó en neonatología por prematuridad y para estudio del hidramnios. En las primeras horas se observaron poliuria y alteraciones analíticas que hicieron sospechar el seudohipoaldosteronismo del que fue diagnosticado al alta.
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