Posiciones Maternas Durante el Trabajo de Parto: Beneficios y Consideraciones
Las mujeres se han movido durante el parto desde el principio de los tiempos. Todos los dibujos, esculturas, pinturas o referencias de la historia, en todas las culturas, han reflejado a mujeres pariendo de pie, en cuclillas, en sillas de parto, a cuatro patas; mujeres pariendo solas, pariendo apoyadas y sostenidas por otras mujeres. Mujeres pariendo libres y como sus cuerpos les pedían.
Nunca nadie jamás demostró que tumbar a una mujer boca arriba tuviera algún beneficio para ella o su bebé. Jamás.
Fue un hombre, un médico, quien literalmente tumbó a la mujer de parto en una cama, con el único fin de su comodidad. En el siglo XVIII Francois Mauriceau, “obstetra” de la corte del rey de Francia en esa época, escribió un libro (1668, tratado «Las enfermedades de las mujeres en el embarazo y el parto») proclamando los beneficios de la postura horizontal y exigiendo que se eliminara el uso de la silla de parto.
Desde Francia, y a partir de entonces, la práctica de tumbar a la mujer de parto se extendió al resto de Europa e incluso a Estados Unidos de forma rápida y sin que nadie, nunca, hubiera demostrado que esa posición tuviera ningún tipo de beneficios para la mujer o la criatura por nacer; el único argumento era que, con la mujer tumbada, y a ser posible quieta, era mucho más fácil y cómodo para el médico poder usar forcéps o manipular la vagina.
Mientras las mujeres parían en sus casas y ayudadas por comadronas, las sillas de parto y el movimiento siguieron formando parte de los ajuares; pero a medida que los médicos empezaron a ocupar los espacios de las comadronas, y, sobre todo, a medida que las mujeres empezaron a ser atendidas en los hospitales, inicialmente, las camas hospitalarias donde se paría eran las mismas donde se dormía, pero poco a poco se fueron incorporando elementos de sujeción para acceder de forma más fácil al “campo quirúrgico”, es decir, a la vagina. Y de esta manera, se empezaron a usar los estribos y perneras (para sujetar las piernas y mantenerlas elevadas) y se “inventó” la cama obstétrica y la postura de litotomía.
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Aún hoy en día, a pesar de la aplastante y contundente evidencia científica, la mayoría de las mujeres en España, dan a luz en posición de litotomía. Sabemos que la posición de litotomía y la inmovilidad durante el parto son claramente perjudiciales para el proceso.
Es decir, que salvo por la comodidad del asistente y la facilidad para emprender maniobras de extracción fetal, la posición de litotomía no tiene ninguna ventaja sobre la mujer y su criatura, más bien todo lo contrario: aumenta las posibilidades de riesgo de pérdida de bienestar fetal, dispara el dolor, aumenta las posibilidades de lesiones perineales graves, de episiotomía y de partos instrumentales.
Aunque resulta complicado analizar el movimiento y la postura durante el parto, he intentado sintetizar las ventajas y desventajas de cada posición y desmenuzar el progreso del descenso de la cabeza del bebé durante la segunda etapa del parto: el expulsivo.
Análisis de las Diferentes Posiciones para Dar a Luz
A continuación, se detallan las diferentes posturas para dar a luz, junto con sus ventajas y desventajas:
Tronco Vertical (de pie o rodillas)
- Ventajas:
- Cuenta con la gravedad como fuerza adicional, lo cual favorece el descenso del bebé.
- Correcta alineación feto-pélvica (el eje del cuerpo del bebé con el interior de la pelvis de la madre), que hace que el encajamiento de la cabeza sea más fácil.
- Al no comprimir los grandes vasos, proporciona una excelente oxigenación fetal y no provoca hipotensión en la madre.
- Las contracciones son en esta postura más efectivas, más intensas, más potentes y menos dolorosas.
- Favorece la distensión del periné por la localización correcta del punto de presión (en la zona anterior y no en la posterior).
- La pelvis es libre para moverse en cualquier dirección y sentido; se favorece la apertura y la salida del bebé.
- Desventajas:
- La sensación de pujo también es mayor, pero el control sobre el mismo es mucho más pobre.
- Existe peligro de desgarro si el expulsivo es muy rápido.
- Para la persona que asiste al parto es una postura poco cómoda e inaccesible al periné (no se puede hacer episiotomía).
- En esta postura no se puede poner la epidural convencional pero sí la “walking peridural”.
Sentada
- Ventajas:
- Favorece el descenso y la progresión por la gravedad y la correcta alineación feto-pélvica, siempre y cuando la espalda permanezca erguida y ligeramente inclinada hacia delante.
- Se puede usar la posición semisentada con epidural convencional, con el monitor puesto y la sueroterapia sin problemas, aunque en semisentada el coxis está completamente inmovilizado, es muy cómoda y favorece el descanso.
- Desventajas:
- No se usa cuando la cabeza está saliendo porque chocaría literalmente con la pelota.
- La posición sentada con las piernas cruzadas (posición de indio) disminuye el diámetro del estrecho inferior de la pelvis (literalmente: la salida).
- La pelvis no es libre, pero puede hacer pequeños movimientos hacia delante y hacia atrás, con lo que puede dar mucho juego.
Supino/Litotomía
- Ventajas:
- Esta posición es de muy fácil acceso al periné, para los tactos vaginales, por lo que para el asistente es la mejor.
- Permite monitorización y epidural convencional.
- Desventajas:
- En supino (o lo que es lo mismo, acostada boca arriba) la gravedad es anulada completamente, incluso se actúa en contra de ella al poner en el potro a la mujer en litotomía a la hora de parir.
- El útero gravídico en esta posición comprime los grandes vasos, lo que provoca un aumento del riesgo de la pérdida del bienestar fetal por disminución del aporte sanguíneo a la placenta, y una hipotensión, con o sin mareo, en la madre gestante.
- Además, esta posición produce una dificultad respiratoria a consecuencia de la presión que realiza sobre el diafragma.
- Disminuye la velocidad de la dilatación y el descenso, lo que resulta en un aumento considerable de parto instrumentado con fórceps o ventosa.
- En supino con piernas extendidas, la pelvis está completamente inmovilizada; si se flexionan las piernas con los pies apoyados en la cama, la pelvis es libre. En litotomía la pelvis está inmovilizada en una posición que aumenta el diámetro del estrecho superior (la parte alta de la pelvis) y disminuye el del estrecho inferior (la salida).
- La musculatura se ve dificultada en su distensión; la consecuencia es un mayor riesgo de episiotomía y/o desgarros.
- Es muy incómoda para la mujer y aumenta el dolor de espalda.
Decúbito Lateral
- Ventajas:
- Esta posición es neutra para la gravedad; no se favorece ni se dificulta.
- El aporte sanguíneo no se ve comprometido ya que no comprime los grandes vasos; posición de elección en caso de hipotensión o hipertensión materna.
- Las contracciones son más largas y más efectivas, aunque menos dolorosas.
- La velocidad de la progresión del parto no es más lenta, proporciona un buen descanso a la mujer y disminuye el dolor de espalda; buen confort.
- Esta posición favorece el movimiento sacro.
- Permite a su vez epidural convencional y tactos vaginales, aunque para hacerlos o para el expulsivo precisa de la colaboración de otra persona que sujete el miembro inferior que queda por encima (también puede utilizarse una de las perneras de la mesa de partos).
- Disminuye considerablemente la posibilidad de episiotomía o desgarro por buena distensión perineal.
- Esta posición es la que ha demostrado tener menor número de lesiones perineales y una de las más cómodas para la mujer pues le permite descansar entre las contracciones sin necesidad de moverse.
- Desventajas:
- Aunque la monitorización es posible, a veces se tienen dificultades para localizar el foco de la frecuencia cardíaca fetal si coincide el lateral con el dorso del bebé.
Cuclillas
- Ventajas:
- Excelente oxigenación fetal.
- La gravedad actúa favoreciendo el descenso; el mejor apoyo de la cabeza del bebé hace que el trabajo de parto sea más efectivo y más rápido.
- El descenso también se ve favorecido por el empuje de la parte superior del tronco sobre el fondo uterino.
- La mujer tiene una mejor sensación de la zona perineal y de los pujos.
- La alineación feto-pélvica es excelente y, aunque la pelvis no es libre, en esta posición hay un aumento de los diámetros de hasta un 28% con respecto al supino o litotomía.
- Buena distensión perineal.
- Desventajas:
- Es una postura que cansa si se mantiene durante mucho tiempo (especialmente en las mujeres no acostumbradas a estar agachadas).
Cuadrupedia
- Ventajas:
- De elección ante bradicardias fetales ya que descomprime totalmente los grandes vasos y proporciona una excelente oxigenación fetal y materna.
- Es muy beneficiosa para el dolor de espalda ya que quita toda la presión que ejerce el peso del tronco sobre las vértebras.
- La posición favorece la rotación y es eficaz en caso de bebés grandes y distocia de hombros.
- La pelvis es completamente libre, evita la tensión sobre la zona anal, lo cual es muy importante en caso de hemorroides y es una de las posturas que menor probabilidad de episiotomía o desgarro presenta, junto con la lateral.
- Desventajas:
- Postura en la que la gravedad no actúa, pero no dificulta.
- Enlentece un parto rápido.
- Es cansada para un parto largo, pero se puede modificar apoyando el tronco sobre la pelota, sobre la cama o sobre un acompañante, facilitando a su vez la posibilidad de aplicación de masaje en la espalda.
- Si las piernas de la madre no se encuentran ligeramente separadas, la visión del periné está dificultada así como el acceso al mismo.
Ninguna postura se puede elegir antes del parto por sus ventajas o inconvenientes, sino que la mujer se posicionará en una u otra en función de sus necesidades, de su comodidad y de lo que necesite su bebé para poder salir. No existe la postura ideal. Lo ideal es poder elegir en cada momento tu mejor postura.
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Las mujeres sienten que están mejor en unas posturas u otras, y muchas veces, es el cambio de una a otra lo que realmente hace posible el nacimiento. Incluso cambian de posición durante el expulsivo, según va avanzando el bebé a lo largo del canal del parto.
Así que si quieres que tu bebé se mueva durante el parto, rote y descienda, te tienes que mover tú también. La evidencia científica también lo avala. No tiene ningún efecto secundario. A pesar de eso, 3 de cada 5 mujeres de parto no han salido de la cama durante el parto.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda cambiar posiciones durante todo el parto. Si tuviera que elegir un criterio, te diría que lo más importante es buscar posiciones verticales. Parir tumbada no tiene sentido.
Los bebés descienden para nacer. Trabajar con la gravedad siempre es buena idea.
Influencia de las Diferentes Posiciones Maternas Durante el Parto: Resultados
El trabajo de parto es un proceso fisiológico que suele tener lugar hacia el final del embarazo, a través del cual se produce el nacimiento del feto.
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El embarazo es un estado fisiológico de la mujer, que se define como el periodo de tiempo que va desde la fecundación del óvulo por el espermatozoide hasta el parto. Hablamos de parto normal cuando nos referimos a un parto a término, esto es, a partir de las 37 semanas completas de gestación y hasta las 41semanas y 6 días; que se inicia espontáneamente con una presentación cefálica en vértex y que, tras una evolución fisiológica de la dilatación y el parto, termina con el nacimiento de un recién nacido normal que se adapta adecuadamente a la vida extrauterina y el alumbramiento completo de la placenta y membranas que la acompañan.
En función de la paridad, el número de partos que haya tenido una mujer, hablamos de mujer “nulípara” cuando no ha tenido ningún parto anterior; “primípara”, cuando tiene un parto previo; y “multípara” cuando ha parido dos o más veces.
El trabajo de parto es un proceso fisiológico que se inicia espontáneamente hacia el final del embarazo, al finalizar el cual tendrá lugar el parto. Es la fase de dilatación. Abarca desde el inicio de las contracciones uterinas percibidas como molestas para la gestante hasta que se ha producido la dilatación completa (10 centímetros) del cuello del útero.
Esta fase abarca desde que se produce la dilatación completa hasta que la cabeza desciende por el canal del parto y tiene lugar el expulsivo. En nulíparas la duración de este periodo suele ser de unos 90-120 minutos, y de 60 minutos en multíparas, sin anestesia epidural, y de una media de 60 minutos más para cada grupo cuando se hace uso de ella. La importancia de esta fase radica en el control de la adecuada evolución de las 3 etapas y el bienestar materno y fetal.
Una vez que la cabeza fetal ha descendido por el canal del parto, choca contra el periné antes de completar su salida al exterior.
Va desde la salida completa del cuerpo fetal hasta que se produce la expulsión de la placenta y sus anejos. La duración de esta etapa puede llegar hasta los 60 minutos en un alumbramiento fisiológico, con una pérdida sanguínea de hasta 500 ml.
Los mecanismos del parto en vértex son varios, ya que su paso a través de los 3 estrechos de la pelvis no es fácil, debido a la evolución y modificaciones adaptativas de la pelvis de los humanos a la bipedestación. Frecuentemente tiene lugar durante las últimas semanas de gestación o bien al iniciarse el trabajo de parto, esto último más frecuente en multíparas.
Se produce la adaptación del polo cefálico al estrecho superior de la pelvis, frecuentemente de forma oblicua, especialmente oblicua izquierda en su variedad anterior. Una vez superado el estrecho superior, la cabeza entra en la excavación pelviana, debiendo hacer un giro para dirigir el occipucio al mayor diámetro de la pelvis, que se encuentra en antero posterior, entrando en el estrecho inferior de la pelvis, ayudado de la retropulsión del coxis.
Tras la salida de la cabeza en antero posterior, el feto realiza una rotación externa a posición transversa, de forma que vuelve a su posición previa a la entrada en la pelvis y rota el cuerpo de forma que quedan el diámetro biacromial con el diámetro anteroposterior de la pelvis inferior.
Como se ha comentado en el apartado anterior, uno de los últimos movimientos que realiza la cabeza fetal en su salida hacia el exterior, es la deflexión, que se realiza prácticamente en el mismo momento en que comienzan a salir la frente, nariz y mentón, teniendo esto lugar durante una contracción acompañada de un pujo materno, lo que hace que esta deflexión a menudo ocasione daños y desgarros a nivel perineal o parauretral, si se produce con mucha fuerza.
Una revisión Cochrane que analizaba diferentes técnicas de protección perineal, concluyó con un nivel de evidencia bajo que el uso del hands-off frente al hands-on disminuye las tasas de episiotomía, pero no encontró diferencias en el número de mujeres sin desgarros (nivel de evidencia moderada), desgarros de primer o segundo grados (nivel de evidencia baja) o desgarros de tercer o cuarto grado (nivel de evidencia muy bajo).
Una vez finalizada la tercera etapa del parto, o incluso antes de la expulsión de la placenta, se procede a revisar el canal blando del parto, para valuar la presencia de daños perineales. En el segundo parto, estas mujeres con antecedente de desgarro vaginal tienen 3 veces más posibilidades de volver a sufrir un desgarro, y éste aumenta con la severidad del desgarro anterior.
La Guía de Práctica Clínica de Atención al Parto Normal en el Sistema Nacional de Salud, recoge, con una recomendación tipo A, “que se debe alentar y ayudar a las mujeres, incluso a las que utilizan analgesia epidural, a adoptar cualquier posición que encuentren cómoda a lo largo del periodo de dilatación y a movilizarse si así lo desean, previa comprobación del bloqueo motor y propioceptivo”, referidos a la primera fase del parto.
Las posiciones verticales durante el periodo de expulsivo, en comparación con la posición de litotomía, se asocian a un parto más corto, menores patrones patológicos del registro cardiotocográfico y menor dolor durante el expulsivo. También se han asociado a una mayor tasa de desgarros de segundo grado y severos, así como a mayores mujeres con hemorragia postparto (más de 500 ml).
Por tanto, la matrona debe ser una profesional con un elevado nivel de formación sobre la fisiología del parto y de las diferentes posiciones que pueden adoptarse durante el mismo para obtener los mejores resultados posibles, tanto para la madre como para el recién nacido.
El estudio realizado por Nieuwenhuijze et al, concluyó que cuando de la persona proveedora de atención a la maternidad usa un tipo de comunicación dinámica con las parturientas, esto permite una participación más activa en las decisiones sobre las posiciones adoptadas durante el parto. Los profesionales usaron estilos de comunicación abiertos e informativos, así como estilos más cerrados y directivos, según las necesidades de la mujer en cada momento y caso concreto. También se observó que cuando la duración de la segunda etapa era más larga, se describían un mayor número de cambios de posición durante el parto.
Los hallazgos de este estudio fueron que tener una influencia sobre las posiciones para el parto, haber asistido a clases de preparación al parto, los sentimientos hacia el parto durante el embarazo y el dolor en la segunda etapa del parto, fueron predictores significativos de la sensación de control. En el grupo de mujeres que prefirieron una posición diferente al decúbito supino, el haber asistido a clases preparto no fue significativo, pero el tener un parto domiciliario sí que fue un predictor significativo. Para este mismo grupo de mujeres, el haber recibido influencia para la toma de diferentes posiciones junto con otros (matronas) tuvo un mayor efecto en la sensación de control que si estos cambios de posiciones hubiesen sido propuestos por ellos mismos (gestante y su pareja/acompañante).
Las conclusiones de dicha investigación son que las posiciones maternas alternativas pueden influir positivamente en el proceso del trabajo de parto, reduciendo el dolor materno, los partos instrumentados, cesáreas y la tasa de episiotomías.
Los principales hallazgos de este estudio fueron que las mujeres que parieron en la silla de partos respondieron más a menudo que ellas mi...
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