Estimulación Ovárica Controlada: Proceso Detallado para la Reproducción Asistida
La estimulación ovárica controlada (EOC) es el primer paso para poder hacer un tratamiento de reproducción asistida, ya sea una inseminación artificial (IA) o una fecundación in vitro (FIV). Además, también es necesario estimular los ovarios cuando la mujer quiere vitrificar sus óvulos para preservar la fertilidad, así como a las mujeres que van a ser donantes de óvulos.
La finalidad de la estimulación ovárica es lograr la maduración de varios folículos a la vez en los ovarios. Con esto, se consigue aumentar el número de ovocitos para fecundar y, con ello, el número de embriones y la posibilidad de conseguir un embarazo.
¿Cómo Funciona el Ovario?
Los folículos son unas pequeñas estructuras ováricas que contienen un óvulo en su interior. Con cada ciclo menstrual, tiene lugar un reclutamiento folicular dependiente de los niveles hormonales de gonadotropinas, sobre todo, de FSH.
La hormona FSH es la encargada de estimular el desarrollo folicular. A los 7-8 días de crecimiento de los folículos, el nivel de la FSH disminuye y solamente uno de ellos es capaz de sobrevivir y continuar su maduración.
Como resultado, en cada ciclo ovárico solamente uno de los folículos es capaz de desarrollarse completamente hasta convertirse en un folículo preovulatorio. El resto de folículos que iniciaron su desarrollo degeneran y, por tanto, se pierden los óvulos que había en su interior.
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En la mitad del ciclo menstrual, sobre el día 14, se produce un aumento de la hormona LH, conocido como pico de LH, que provoca la ovulación. De este modo, el folículo ovárico periovulatorio se rompe y el óvulo es expulsado a la trompa de Falopio, donde es susceptible de ser fecundado.
Estimulación Ovárica Paso a Paso
En los tratamientos de reproducción asistida, lo que se pretende es imitar lo que ocurre en el ciclo menstrual natural, pero a mayor escala. Por este motivo se realiza la estimulación ovárica controlada, con el objetivo de que maduren varios folículos ováricos a la vez. Además, la estimulación ovárica es bilateral: los folículos crecen en ambos ovarios.
En concreto, la estimulación ovárica controlada para la FIV consiste en tres fases que se caracterizan por la administración de fármacos diferentes:
Supresión Hipofisaria
Se administran fármacos análogos de la GnRH con la finalidad de hacer un bloqueo del flujo hormonal interno entre la hipófisis y los ovarios. De esta manera, no hay producción endógena de gonadotropinas (FSH y LH) y los ovarios se mantienen en reposo.
Desarrollo Folicular Múltiple
Una vez bloqueada la hipófisis, es necesario administrar gonadotropinas exógenas para conseguir un desarrollo folicular controlado. Lo que se pretende es sincronizar toda la cohorte de folículos y que crezcan todos a la vez, hasta conseguir un tamaño adecuado.
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Maduración Folicular Final
Esta fase consiste en una inyección final de un fármaco que contiene la hormona hCG para que los óvulos que hay en el interior de los folículos completen su maduración.
Es muy importante programar la punción folicular para la extracción de los ovocitos unas 32-34 horas después de la inyección de hCG. Si pasa más tiempo, se produciría la ovulación y los óvulos maduros serían expulsados de los ovarios a las trompas de Falopio.
¿Cuántos Días Dura?
La duración de la estimulación ovárica depende de muchos factores, sobre todo, de cómo es la respuesta de la mujer a la medicación hormonal y de si los folículos van creciendo correctamente.
De modo general, existen dos tipos de protocolo de estimulación:
- Protocolo corto: se utilizan antagonistas de la GnRH para la supresión hipofisaria, los cuales tienen un efecto inmediato tras su administración. Por tanto, el número de inyecciones necesarias es menor.
- Protocolo largo: se utilizan agonistas de la GnRH, los cuales deben empezar a administrarse en el ciclo menstrual previo de la mujer (alrededor del día 21 del ciclo), ya que tardan más en conseguir el bloqueo completo de la hipófisis.
La fase de desarrollo folicular múltiple dura, aproximadamente, unos 10 días aproximadamente.
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La duración total del ciclo va a depender del tipo de protocolo de estimulación ovárica que indique el ginecólogo.
Tipos de Fármacos
Para que quede más claro los tipos de medicamentos empleados durante la estimulación ovárica vamos a resumirlos a continuación, así como a nombrar algunas de las marcas comerciales más utilizadas:
- Agonistas de la GnRH: son utilizados para frenar la hipófisis en los protocolos largos de EOC. Algunos ejemplos son Decapeptyl, Procrin y Synarel.
- Antagonistas de la GnRH: se emplean para frenar la hipófisis en los protocolos cortos de EOC. Los fármacos más utilizados son Cetrotide y Orgalutran.
- Gonadotropinas: estos medicamentos contienen hormona FSH y/o LH como principios activos. Entre ellos, podemos encontrar Gonal-f, Puregon, Menopur, Pergoveris, Ovaleap, Bemfola, Fostipur, Rekovelle y Elonva.
- Inductores de la ovulación: son los fármacos que sirven para realizar la maduración folicular final e inducir la ovulación. El más famoso en la FIV es Ovitrelle, que contiene la hormona hCG.
Control Médico
La medicación hormonal para estimular los ovarios, es decir, las gonadotropinas, se debe empezar a administrar los primeros días de menstruación (entre el día 1-3 del ciclo).
Previamente, se realiza una ecografía transvaginal a la mujer para comprobar que los ovarios están en reposo y, si es así, se puede comenzar con la estimulación.
La medicación suele administrarse mediante inyecciones subcutáneas diarias en la zona del abdomen. Tras varios días con la aplicación de estos fármacos, la paciente debe acudir a la clínica para comprobar cómo se van desarrollando los folículos. Además, este control debe repetirse cada dos días aproximadamente.
Durante estos controles, se cuentan por ecografía los folículos que van creciendo y cuál es su tamaño. Si fuera necesario, el ginecólogo ajustaría la dosis de medicación con el fin de obtener una respuesta ovárica óptima.
El tamaño adecuado que deben alcanzar los folículos es de 18 mm aproximadamente. Además, también es necesario controlar el nivel de estradiol mediante analíticas sanguíneas, que suele ser de 200-300 pg/ml por cada folículo maduro.
En este momento, si se trata de una FIV, se programa la punción folicular para la recuperación de los óvulos maduros y se indica a la mujer el momento exacto en el que tendrá que aplicarse la inyección de hCG.
En el caso de la IA, se programa la ovulación y la inseminación intrauterina.
Respuesta del Ovario a la Medicación
Cada mujer puede responder de forma diferente a la medicación hormonal utilizada para la EOC, por lo que es habitual obtener resultados diferentes en distintas mujeres a las que se les ha aplicado el mismo protocolo de estimulación.
Por una parte, encontramos los casos de baja respuesta, en los que el número de folículos desarrollados es bajo y se recuperan pocos ovocitos en la punción ovárica (3 o menos).
Una baja respondedora también puede tener una estimulación fallida y que no se recupere ningún ovocito, bien porque los folículos estén vacíos, bien porque no alcancen el diámetro adecuado o porque no se consiga la maduración de ninguno.
Esto suele pasar, sobre todo, en mujeres mayores de 35 años que presentan una baja reserva ovárica. Sin embargo, también hay casos de mujeres jóvenes con baja respuesta por insuficiencia ovárica prematura u otros desórdenes.
Por otra parte, están los casos de alta respuesta en los que sucede justo lo contrario. Los ovarios tienen una respuesta excesiva y llegan a desarrollar un gran número de folículos.
Como consecuencia, la mujer corre el riesgo de sufrir el síndrome de hiperestimulación ovárica (SHO) tras la administración de hCG, en el que sus ovarios se encuentran aumentados de tamaño y siente mucho dolor abdominal.
En caso de sospecha de SHO, es necesario cancelar la transferencia embrionaria en fresco para evitar un mayor riesgo. El SHO desaparece con la menstruación, por lo que la solución consiste en vitrificar los embriones y transferirlos en un ciclo posterior, cuando haya desaparecido el SHO.
Síntomas y Efectos Secundarios
La medicación hormonal utilizada en la EOC produce unos síntomas muy característicos que suelen presentar casi todas las mujeres:
- Moratones en la zona de inyección.
- Hinchazón abdominal.
- Aumento temporal de peso.
- Pesadez en las piernas.
- Cambios de humor.
- Sensación de presión en los ovarios.
- Sequedad vaginal.
Se trata de síntomas y ligeras molestias muy similares a los que se suelen tener en el síndrome premenstrual, pero es importante que la mujer tenga claro que se deben a la medicación.
Por otra parte, la mujer puede pasar por el síndrome de hiperestimulación ovárica (SHO) como ya hemos comentado, el cual puede llegar a ser muy grave si no se toman las medidas necesarias.
Preguntas Frecuentes
¿Cómo es el paso a paso del DuoStim?
El DuoStim o estimulación dual es una técnica que nos permite hacer dos estimulaciones en un solo ciclo menstrual, de forma que empezamos con la medicación los primeros días de la regla (como es habitual en todos los ciclos) hasta que llegamos al día en que la paciente está lista, hacemos la punción y, en vez de esperar a que le llegue su siguiente regla, a los pocos días empezamos otra vez con los pinchazos y volvemos a hacer una punción.
¿Cuántos pinchazos requiere, aproximadamente, la estimulación ovárica?
Dependerá del protocolo de estimulación ovárica a seguir y según las características de cada paciente.
¿Cuántos controles se realizan durante la estimulación ovárica?
El número de controles a realizar es variable, aunque lo más habitual es realizar entre dos y tres controles a lo largo de la estimulación. El primer control lo solemos realizar después de 4-5 días de medicación y a partir de ahí se programan los controles cada 48-72 horas hasta que llegamos a tener unos folículos de entre 18-20 mm, que sería el momento óptimo para hacer la descarga de ovulación y programar la punción.
¿Cómo es posible mejorar el proceso de estimulación y en qué líneas se está trabajando en este sentido?
La estimulación ovárica genera, además de alguna pequeña molestia como hinchazón o retención de líquidos pero no de forma exagerada, algo de angustia por dos motivos: primero por el hecho de tener que pincharse una inyección (o dos) todos los días, y segundo por el miedo a hacerlo bien (hay muchos errores en la administración de la medicación por parte del paciente de los que a veces el paciente no es consciente o que lo es pero no lo comunica al médico por “vergüenza”).
Los avances en este sentido van por la búsqueda de fármacos por vía oral pero, de momento, ha habido ya un gran avance en este sentido, y es la administración de una inyección cuyo efecto dura 7 días (Elonva) en vez de las 24h habituales; esto reduce el número de inyecciones y evita los errores mencionados.
¿Puedo ir al gimnasio y levantar pesas durante un tratamiento de reproducción asistida?
Por lo general, durante un tratamiento de reproducción asistida se puede hacer una vida normal a menos que el ginecólogo indique lo contrario. Normalmente se desaconseja realizar entrenamiento con pesas durante la fase final de la estimulación ovárica y después de una transferencia embrionaria.
En el caso de la estimulación ovárica, cuando los ovarios empiezan a aumentar de tamaño la paciente suele notarse más hinchada y puede tener molestia o dolor abdominal. Si tiene estas molestias es mejor que no realice ejercicio físico intenso. De todas formas, independientemente de las manifestaciones clínicas que pueda notar, si los ovarios han aumentado de tamaño, es recomendable evitar ejercicio físico (como el levantar pesas) por el riesgo de torsión ovárica (el ovario puede rotar sobre su propio eje y se bloquea el riego sanguíneo). Esta es una complicación grave que tiene que ser tratada en el quirófano para recuperar la vascularización ovárica.
Tras una transferencia embrionaria se recomienda también evitar esfuerzos, sobre todo en los siguientes 3 días, para evitar cualquier tipo de contracción uterina que pueda disminuir las posibilidades que el embrión se implante.
¿Cuánto tiempo se recomienda esperar entre dos estimulaciones ováricas?
De modo general, no hay un mínimo de tiempo que dejar pasar entre una estimulación ovárica y otra.
¿Hay productos naturales para hacer la estimulación ovárica de forma más natural?
No, solo es posible una estimulación hormonal de la ovulación y a través de inyecciones. No existe un método más natural. La administración, aunque es mediante un pinchazo, es sencilla y no duele.
¿La estimulación ovárica adelanta la menopausia?
No, la medicación hormonal lo que hace es "rescatar" aquellos folículos que inician la maduración pero iban a degenerar y morir. En un ciclo natural solo un óvulo madura totalmente, pero con la medicación el objetivo es que todos los que comienzan la maduración la terminen.
¿Qué respuesta se espera en la estimulación ovárica a los 45 años?
Es habitual que las mujeres de más de 40 años tengan una baja reserva ovárica, por lo que se espe...
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