Prevención del Síndrome de la Muerte Súbita del Lactante: Recomendaciones
El síndrome de la muerte súbita del lactante (SMSL) se define como la muerte súbita de un lactante de menos de un año, cuya causa permanece inexplicada después de una minuciosa investigación del caso que incluya autopsia completa, examen del lugar de fallecimiento y revisión de la historia clínica (1).
Aunque se ha invocado un defecto en la autorresucitación durante el sueño y la reinhalación del aire espirado como posibles causas, no hay aún evidencia suficiente para admitirlas definitivamente. Actualmente, entre otras muchas, se estudian como posibles causas factores genéticos, procesos inflamatorio-infecciosos en conjunción con alteraciones del sistema inmunitario, etc.
El SMSL constituye la primera causa de muerte posneonatal (entre el primer mes y el año de vida) en los países desarrollados, suponiendo el 40-50% de dicha mortalidad. Su frecuencia varía geográficamente. Entre los países con tasa alta (3 a 7 por mil nacidos vivos) se encuentran Australia (especialmente Tasmania), Nueva Zelanda e Irlanda del Norte.
La verdadera incidencia de la muerte súbita en España no está bien establecida. Son escasos los estudios de epidemiología de muerte infantil realizados en nuestro país. La tasa de mortalidad publicada por el Instituto Nacional de Estadística (INE) entre 1985 y 1995 fue del 0,3‰-0,4‰.
Desde el inicio de las campañas preventivas educacionales acerca de la muerte súbita, iniciadas en torno a 1994, se vio un descenso de la prevalencia de SMSL de 1,37 por 1000 nacidos vivos en 1987 a 0,57 en 2002 en Estados Unidos (2).
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Hay un predominio del sexo masculino en la mayoría de los estudios, con aproximadamente un 50% de sobretasa respecto al femenino. La gran mayoría de los casos ocurren entre la medianoche y las 9 de la mañana, por lo que se ha supuesto que acontecen durante el sueño. Se desconoce el porqué, pero la incidencia y la importancia de cada factor de riesgo varían según la población.
La imposibilidad de identificar prospectivamente a las futuras víctimas del SMSL obliga a que las recomendaciones se basen en actuar sobre aquellos factores de riesgo que sean susceptibles a la acción preventiva.
Recomendaciones para la Prevención del SMSL
1. Cuidados prenatales y control de la gestación
Hay estudios que demuestran una disminución del riesgo de SMSL en aquellos lactantes cuyas madres han seguido un adecuado control del embarazo (10). Existe una certeza moderada de que recibir los cuidados prenatales produce un beneficio neto de magnitud moderada. Recomendación de grado B.
2. Lactancia materna
Se ha demostrado en numerosos estudios de casos y controles y metanálisis (OR 0,55) la asociación de la lactancia materna como factor protector de SMSL (11, 12). La lactancia materna debe prolongarse al menos hasta los seis meses de edad, ya que la gran mayoría de muertes súbitas ocurren en este periodo.
En un trabajo amplio de casos (333) y controles (998) los resultados de lactancia materna exclusiva y disminución del riesgo de SMSL fueron claros, tanto en el análisis univariante como multivariante: el 50% de los casos frente al 83% de los controles recibían lactancia materna exclusiva a la edad de 2 semanas (OR 0,43; IC 95%: 0,27-0,69). El 39% de los casos frente al 72% de los controles tenían lactancia materna exclusiva al mes de vida (OR 0,48; IC 95%: 0,28-0,82). El 9% de los casos frente al 33 % de los controles recibían lactancia materna exclusiva un mes antes del cuestionario o muerte (OR 0,27; IC 95%: 0,13-0,56). Existe una certeza alta de que la lactancia materna produce un beneficio neto de magnitud importante. Recomendación de grado A.
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3. Cohabitación
Compartir habitación sin compartir cama disminuye el riesgo de SMSL (13). Compartir la habitación sin compartir la cama se ha demostrado que disminuye hasta un 50% el riesgo de SMSL (parece ser que está relacionado con el hecho de que, de este modo, se previenen más fácilmente eventos como sofocación, estrangulamiento o atrapamiento, que pueden ocurrir cuando el niño duerme en una cama de adulto). Existe una certeza moderada de que la cohabitación produce un beneficio neto de magnitud moderada.
4. Compartir la cama (colecho)
Varios estudios han mostrado una asociación entre el riesgo de SMSL y el compartir cama con los padres (14, 15). Carpenter (16) concluye en su revisión que el colecho tiene un riesgo promedio elevado durante los primeros 3 meses, con una AOR (OR ajustada) de 5,1 (IC 95%: 2,3-11,4) en bebés alimentados con leche materna, colocados sobre su espalda para dormir en la cama de padres no fumadores y que no tienen otros factores de riesgo.
Cuando la madre o el padre fuman, la AOR es de 21,8 (IC 95%: 11,2-42,6); el riesgo se eleva más de 150 veces cuando la madre consume alcohol (AOR 151, IC 95%: 50,6-450,7) y aumenta 250 veces para los progenitores que fuman y beben alcohol (AOR 243, IC 95%: 76,1-781,3).
Concluimos, que la relación del colecho con el SMSL permanece poco clara dada la variabilidad e inconsistencia de los trabajos. Se recomendará no practicar colecho si cualquiera de los padres son fumadores, han consumido alcohol, medicamentos ansiolíticos, antidepresivos o hipnóticos y en situaciones de cansancio extremo. Tampoco se debe hacer colecho en sofás o sillones o cualquier otro sitio que no sea la cama. En los casos de lactancia materna se informará de que no existe evidencia suficiente para desaconsejar el colecho, ya que no hay pruebas suficientes de que esté asociado a un aumento en el riesgo de SML cuando la madre amamanta y no hay otros factores de riesgo.
5. Exposición prenatal y postnatal a alcohol o drogas
Existe un riesgo incrementado de SMSL (18). Las madres deben evitar el consumo de alcohol y drogas durante el periodo periconcepcional y durante la gestación. Existe una certeza moderada de que evitar el consumo pre y postnatal de alcohol o drogas produce un beneficio neto de magnitud moderada.
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6. Tabaquismo
Un estudio neozelandés mostró un riesgo relativo de 5 en las madres fumadoras. 13 estudios encontraron que el hábito de fumar del padre o la madre después del embarazo aumenta el riesgo 2,31 veces (IC 95%: 2,02-2,59). Desaconsejar fuertemente el tabaquismo, muy especialmente a la madre desde el comienzo de la gestación. Se debe insistir también en el consejo antitabáquico a ambos padres desde la primera visita del recién nacido. La minimización de la exposición supone desaconsejar cualquier exposición al humo del tabaco. Especialmente debe desaconsejarse a los padres fumadores que compartan la cama con el bebé. Existe una certeza alta de que evitar el tabaquismo materno y paterno (pasivo) produce un beneficio neto de magnitud importante.
7. Antecedente de hermano fallecido por SMSL
El riesgo de recurrencia en hijos posteriores se ha estimado que es 5 veces (entre 2 y 10 veces) mayor que la incidencia de la población general. En caso de abuso, abandono, deprivación afectiva o pobreza, el riesgo de recurrencia es mayor. En los gemelos existe un riesgo de hasta el 4% en las primeras 24 horas después del fallecimiento del hermano.
8. Postura del lactante en la cuna
Es el principal factor de riesgo modificable (25,26). Los hallazgos son muy consistentes y se repiten independientemente del tiempo y la situación geográfica. El decúbito prono durante el sueño se ha asociado fuertemente con el SMSL en múltiples estudios de casos y controles, de análisis pre y post intervención y en estudios prospectivos, tanto en Europa como en Australia, Nueva Zelanda y Estados Unidos. En estos estudios, la odds ratio para el riesgo de SMSL de la postura en decúbito supino respecto a prono oscila entre 2,3 a 13,1 (26).
A pesar de que en decúbito supino los lactantes duermen algo menos y tienen más despertares y más prolongados durante la noche, es la postura que debe recomendarse. El decúbito supino aumenta la frecuencia de plagiocefalia postural (27). Estudios de casos y controles han demostrado que muchos casos de plagiocefalia se asocian con la posición supina para dormir (OR 2,51; IC 95%: 1,23-5,16), por ello deben hacerse recomendaciones para prevenirla, como cambiar el apoyo de la cabeza sobre la cuna con frecuencia. Otra opción para prevenir la plagiocefalia es cambiar el apoyo de la cabeza sobre la cuna con frecuencia. Evitar la posición en prono durante el sueño desde el periodo neonatal hasta el año de vida, pero especialmente hasta los 6 meses de edad. La posición más adecuada es el decúbito supino. El decúbito lateral es inestable y muchos de los niños colocados así acaban en prono. Ésta es la recomendación principal. Existe una certeza alta de que evitar el decúbito prono o lateral durante el sueño produce un beneficio neto de magnitud importante.
9. Superficie de descanso
La superficie de descanso blanda constituye un factor de riesgo consistente para el SMSL. Deben usarse siempre superficies firmes: los colchones deben ser firmes y mantener su forma incluso cuando sean colocadas las sábanas, de modo que no haya espacios entre el colchón y la barandilla de la cuna.
10. Asientos de seguridad y otros dispositivos
El uso de asientos de seguridad o dispositivos de otro tipo (cochecitos, columpios o portabebés) para el sueño se ha asociado en alguna ocasión con el SMSL. El uso de sillitas adaptadas para viajes en automóvil posee ventajas de seguridad que superan claramente el pequeño riesgo de SMSL existente.
11. Arropamiento excesivo y sobrecalentamiento
El sobrecalentamiento se ha asociado con mayor riesgo, especialmente si la cabeza queda cubierta (head covering). Aunque varios estudios muestran un aumento de riesgo de SMSL en situaciones de sobrecalentamiento (por la temperatura exterior o por la ropa del niño), la definición de este en dichos estudios varía, por lo que resulta difícil aportar recomendaciones específicas. Generalmente se aconseja una temperatura de 20 a 22 ºC y evitar el arropamiento excesivo, sobre todo si el bebé tiene fiebre. La heterogeneidad en la definición de sobrecalentamiento hace que no haya una certeza alta en cuanto a recomendaciones precisas.
La “cabeza cubierta” es un factor de riesgo modificable importante asociado a síndrome de muerte súbita del lactante (30): en una revisión sistemática que incluye 10 estudios, la prevalencia es del 24,6% (3,2% en controles) la OR univariante de 9,6 (significativa en todos los estudios) y el riesgo atribuible del 27,1% sugiere que, evitando la “cabeza cubierta”, se podría reducir una cuarta parte de SMSL. La recomendación para evitar que la cabeza se cubra es poner al lactante a los pies de la cama y la manta hasta el pecho, bien remetida.
Solo se ha podido demostrar una asociación univariante y por supuesto no se ha podido demostrar ningún tipo de causalidad de este factor con el SMSL. Existe una certeza insuficiente de que las medidas encaminadas a evitar el sobrecalentamiento y que la cabeza quede cubierta produzcan un beneficio neto.
12. Uso del chupete al dormir
Usar el chupete durante el sueño tiene un efecto protector del SMSL, con una asociación sin causalidad con una OR de 0,71, según un meta-análisis (9 estudios retrospectivos de casos y controles publicados entre 1993 y 2003) (31). Se calcula que se evitaría una muerte por cada 2733 niños. Ofrecérselo al ponerlo a dormir en decúbito supino y no reintroducirlo en la boca una vez que el niño se haya dormido. En el caso de lactantes alimentados al pecho, se debe retrasar la introducción del chupete al mes de vida, cuando la lactancia materna ya está establecida. Existe una certeza moderada de que el uso del chupete produce un beneficio neto de magnitud moderada. Recomendación de grado B.
13. Inmunización y calendario vacunal
En un metanálisis sobre la relación de las vacunaciones con el SMSL no se observó asociación positiva entre ambas (33). Cumplir el calendario vacunal vigente. Existe una certeza insuficiente de que la vacunación sistemática produce un beneficio neto.
14. Monitorización a domicilio
En una revisión sistemática fueron incluidos 11 estudios (34): un ensayo clínico controlado y aleatorizado (ECA) de baja calidad con 100 lactantes con un hermano fallecido de SMSL y diez estudios de cohortes. Durante el periodo de monitorización fallecieron 11 lactantes por muerte descrita como SMSL, lo cual supone una tasa de eventos de 5 por 1000 (IC 95%: 1,4-11,0). Existe una certeza insuficiente de que la monitorización a domicilio produzca un beneficio neto para la prevención del SMSL, al menos en hermanos de fallecidos por SMSL.
No se ha encontrado relación del SMSL con el reflujo gastroesofágico, las alteraciones neurológicas, los tratamientos médicos ni la realización de analítica. No se han encontrado tampoco más episodios de apnea ni peor control de la temperatura corporal, en los prematuros que son víctimas del SMSL, comparados con el resto de los prematuros. Tampoco se ha encontrado asociación con la hipoxia intrauterina, la alimentación materna ni los antecedentes obstétricos. No se ha encontrado asociación con infecciones respiratorias en las dos semanas previas, diarrea o vómitos.
El decúbito supino para dormir es la postura más segura, y preferible al decúbito lateral. Solo por una indicación médica específica (reflujo gastroesofágico grave o ciertas malformaciones de las vías aéreas superiores) puede recomendarse el decúbito prono.
Desaconsejar el tabaquismo de los padres, especialmente de la madre, durante la gestación y después del nacimiento. No realizar colecho si el padre o la madre son fumadores, han consumido alcohol o medicamentos ansiolíticos, antidepresivos o hipnóticos y en situaciones de cansancio extremo.
Difundir la campaña nacional para reducir los riesgos de SMSL, incluyendo una mayor atención a un ambiente seguro.
Tabla 1. Comparación a nivel internacional de la mortalidad infantil y la incidencia de la muerte súbita del lactante (SMSL) en la población pediátrica, en 2005. (Tomado y modificado de Mei-Hwan Wu. Sudden Death in Pediatric Population. Korean Circ J. EE.
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