Placenta Previa: Prevención y Factores de Riesgo
La placenta previa es una complicación que puede surgir durante el embarazo debido a alteraciones en la placenta. La placenta previa y el desprendimiento prematuro de placenta son las complicaciones más comunes de este órgano, imprescindible para la vida intrauterina del bebé.
¿Qué es la Placenta Previa?
La placenta previa es la implantación de la placenta en el segmento uterino inferior, recubriendo el cérvix o cerca de él, pudiendo llegar a anteponerse totalmente a la presentación fetal. Entendemos por placenta previa el hecho de que la placenta esté insertada en la parte baja del útero, lejos de su lugar habitual, que es el fondo del útero. Se establece la distancia de 2 cm desde el borde de la placenta hasta el orificio cervical interno para clasificarla de inserción baja.
Esta anomalía de la inserción placentaria se presenta entre un 0,4-0,5% de los embarazos. La incidencia de placenta previa ha aumentado y actualmente se produce en 1 de cada 200 gestaciones.
Tipos de Placenta Previa
Existen cuatro tipos de placenta previa:
- Placenta previa total: La placenta cubre toda la abertura cervical. Este tipo también es conocido como placenta previa oclusiva.
- Placenta previa parcial: La placenta cubre parte de la abertura cervical.
- Placenta previa marginal: La placenta está al lado del cuello uterino pero no cubre la abertura.
- Placenta de inserción baja: Se denomina placenta baja a la que está cerca (a menos de 2 cm) de la abertura del cuello del útero. La placenta se encuentra en el segmento inferior del útero pero no alcanza la abertura del cuello uterino.
Generalmente las placentas de inserción baja no llegan al final del embarazo como tales, ya que suelen desplazarse hacia arriba como consecuencia del desarrollo de la porción inferior del útero a partir de las 32 semanas.
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Factores de Riesgo
Los factores que aumentan el riesgo de presentar una placenta previa en el embarazo son:
- Multiparidad: Cuantos más hijos previos más riesgo de placenta previa. Las gestantes multíparas (con más de dos embarazos previos) parecen tener más predisposición a padecer esta patología.
- Edad de la madre: Es más frecuente en mujeres a partir de 35 años. Las añosas (mayores de 40 años), parecen tener más predisposición a padecer esta patología, aunque no hay estudios concluyentes.
- Cicatrices uterinas previas: El riesgo de presentar placenta previa aumenta con el número de cesáreas previas. Las alteraciones del endometrio por legrados anteriores vigorosos también aumentan el riesgo de placenta previa. Los factores de riesgo para sufrir una placenta previa incluyen los traumatismos previos en el útero y en su vascularización.
- Tabaquismo: Las mujeres fumadoras tienen un riesgo aumentado de placenta previa.
- Raza: Es más frecuente en mujeres de raza negra o asiática que en mujeres de raza blanca.
- Edad gestacional: La incidencia de placenta previa se modifica con el tiempo de embarazo. La placenta previa de inserción baja es más frecuente cuanto menor es la edad gestacional, al avanzar la gestación en la mayoría de casos se resuelve.
- Otros factores predisponentes son el retraso en la fecundación y en la posterior implantación.
Síntomas
El síntoma más típico de la placenta previa es el sangrado indoloro de sangre roja y brillante que puede ser escaso o abundante. Entre el 70% y el 80% de los casos, la placenta previa se presenta como un sangrado vaginal repentino e indoloro de sangre roja y líquida. Entre un 10% y un 20% de los casos se producen además contracciones uterinas dolorosas.
Suelen repetirse los episodios de sangrado y pueden ir aumentando en intensidad según avanza la gestación. Existe tendencia a que el sangrado se interrumpa espontáneamente, con la ayuda del reposo. Sin embargo, lo habitual es que comience de nuevo días o semanas después con sangrados mayores e intervalos cada vez más cortos.
Los episodios de sangrado no suelen tener repercusiones fetales a no ser que el sangrado sea tan abundante que produzca un shock hipovolémico en la madre. En una tercera parte de los casos el sangrado se produce antes de la semana 30 de la gestación; este grupo es el que tiene mayor riesgo de necesitar transfusiones sanguíneas, de sufrir partos prematuros y de mayor mortalidad perinatal.
Diagnóstico
El diagnóstico de placenta previa es clínico y su confirmación, ecográfica. El diagnóstico se realiza por ecografía que puede ser abdominal pero la transvaginal es más segura y fiable en su diagnóstico.
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Si no se ha realizado una ecografía en el segundo trimestre y la embarazada refiere sangrado vaginal después de la semana 20, se debe hacer una ecografía para determinar la localización de la placenta antes de explorar a la paciente por vía vaginal para evitar producir hemorragias. Inicialmente se debe realizar una ecografía abdominal para localizar la placenta (con la vejiga parcialmente llena de orina). La resonancia magnética es también un buen medio para diagnosticar la placenta previa.
Tratamiento
El tratamiento de la placenta previa depende de varios factores. El principal es el tiempo de embarazo ya que en caso de embarazo a término el tratamiento es la finalización del embarazo.
En embarazos pretérmino, la actitud debe ser conservadora y expectante mientras la madre y el feto no corran riesgo. Se procede entonces a la maduración pulmonar fetal con tratamiento intramuscular con corticoides. Si se produce un deterioro en el estado materno o fetal a pesar de ser un parto prematuro debe procederse a la extracción fetal.
La vía del parto depende del tipo de placenta previa y de varias consideraciones clínicas. La placenta oclusiva total es una contraindicación para el parto vaginal. En los otros casos depende de la evolución y el especialista es quien decide cual es el tipo de parto más adecuado a cada caso.
Estas pacientes deben evitar las relaciones sexuales y la práctica de ejercicio físico a partir de las 20 semanas de gestación. También deben disminuir su actividad física general a partir del tercer trimestre.
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La paciente debe ingresar en un centro hospitalario en la primera hemorragia para una cuidadosa monitorización tanto materna como fetal. La mayor parte de las hemorragias por placenta previa suelen detenerse por sí solas. Si la edad gestacional está entre las semanas 23 y 34 se deben administrar corticoides para acelerar la maduración de los pulmones fetales. Estas pacientes pueden necesitar suplementos de hierro para corregir la posible anemia debida a la hemorragia.
Las placentas previas estables (sin sangrado o con sangrado mínimo) deben cumplir 36-37 semanas de gestación para programar el parto. Se debe realizar cesárea siempre que la placenta previa sea total o parcial. Algunos autores consideran la posibilidad del parto vía vaginal en placentas marginales cuando la distancia entre el borde de la placenta y el orificio del cuello del útero es mayor de 2 cm.
Si la hemorragia es moderada y el embarazo es mayor de 34 semanas, o si el sangrado se va incrementando progresivamente tras haberse interrumpido después de una hemorragia inicial, se debe realizar una cesárea si la paciente ha recibido corticoides durante el embarazo (y por tanto se supone una adecuada maduración de los pulmones del feto). Si no los hubiera recibido porque su primera hemorragia se produjo después de la semana 34, se debe realizar una amniocentesis para valorar la madurez pulmonar del feto. Si la amniocentesis indica que los pulmones del feto están maduros se debe realizar una cesárea. Se trata de una urgencia obstétrica. Las cesáreas de urgencia en pacientes inestables se realizan bajo anestesia general.
Complicaciones
La placenta previa aumenta el riesgo de sufrir hemorragias vaginales. Por este motivo, las mujeres con placenta previa precisan más transfusiones sanguíneas, extirpaciones del útero (histerectomías) tras el parto, ligaduras de las arterias uterina e iliaca o embolizaciones de los vasos sanguíneos de la pelvis, que las embarazadas que no sufren esta complicación.
El compromiso fetal depende del materno. Las complicaciones y la mortalidad de los recién nacidos de embarazos con placenta previa ha disminuido mucho en los últimos años, debido a las mejoras en el manejo obstétrico, a las cesáreas y a la mejora en los cuidados neonatales.
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