Pruebas Inmunológicas en Abortos de Repetición: Causas y Diagnóstico
Para muchas parejas, la pérdida recurrente de embarazos es una experiencia devastadora. Se considera aborto recurrente la presencia de 2 o más abortos consecutivos, lo cual amerita iniciar un estudio exhaustivo de la pareja.
Introducción
Para el estudio de mujeres con aborto espontáneo recurrente, se recomienda la realización de estudios anatómicos, genéticos, de trombofilia e inmunológicos. En el ámbito nacional, muy pocos estudios han establecido la prevalencia de alteraciones inmunológicas potencialmente asociadas a este problema. Fundamentalmente se ha descrito la prevalencia de anticuerpos antifosfolípidos, la más aceptada alteración inmunológica asociada al aborto recurrente.
Otros tipos de alteraciones inmunológicas tienen menor evidencia de asociación con aborto recurrente y siguen planteando dudas sobre su utilidad para el estudio de las pacientes. El objetivo del presente trabajo es estudiar la prevalencia de alteraciones inmunológicas en un grupo seleccionado de mujeres con aborto recurrente. A diferencia de otros estudios, se analiza conjuntamente la prevalencia de las distintas alteraciones inmunológicas que han mostrado algún grado de evidencia de asociación con aborto recurrente.
Causas Inmunológicas de Abortos de Repetición
Las causas inmunológicas implicadas en el reconocimiento entre el feto y la madre para permitir su implantación en la pared uterina son complejas, pero se van conociendo cada vez mejor gracias a la investigación.
Existen algunos factores a nivel inmunológico que podrían ser motivos de abortos recurrentes. En concreto, las causas inmunológicas de los abortos de repetición se dividen en dos grupos:
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- Factores autoinmunes: como las trombofilias, una situación de hipercoagulación sanguínea que provoca la formación de coágulos y, como consecuencia, la pérdida gestacional.
- Factores aloinmunes: como la presencia de células Natural Killer o células NK.
Normalmente, el sistema inmunitario es un sistema para la defensa del organismo frente a agentes infecciosos que pueden provocar enfermedades infecciosas o agentes tóxicos. En este caso, el embrión genera una respuesta extraña en el sistema inmunológico de la madre, y una de las grandes preguntas que se han hecho los inmunólogos es cómo es posible que el sistema inmunológico de una madre no se defienda, no ataque un embrión “diferente”, por los antígenos paternos.
Se produce una respuesta inmunológica de la madre hacia el bebé que es contrarrestada por una serie de mecanismos que fundamentalmente de forma activa a través de la placenta y que se llama tolerancia materna. Todas aquellas causas fundamentalmente inflamatorias que van en contra de esa tolerancia materna pueden interferir en un embarazo normal o causar la pérdida de un embrión.
Prevalencia de Alteraciones Inmunológicas
En más de la cuarta parte de las pacientes estudiadas se detectaron alteraciones inmunológicas posiblemente asociadas con abortos. Como las pacientes se fueron incorporando a lo largo de un período largo no todas tuvieron el estudio inmunológico completo, por lo que se puede especular que el porcentaje de pacientes con alguna alteración inmunológica podría ser mayor.
Este estudio ha permitido observar que, en la mayoría de los casos con alteración inmunológica, se detecta un solo tipo de anormalidad, lo que facilita la orientación terapéutica de los casos en que hay evidencia para ello.
La alteración inmunológica más frecuentemente observada fue la positividad de anticuerpos antifosfolípidos. Documentos de consenso asignan al estudio de estos anticuerpos un nivel A de recomendación basándose en la evidencia científica disponible por lo que se aceptan como pruebas que deben hacerse para el estudio de pacientes con aborto recurrente.
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Resultados del Estudio
Se realizó un estudio retrospectivo, transversal, de prevalencia de alteraciones inmunológicas en mujeres con aborto recurrente. Se revisaron las historias clínicas de 333 mujeres con aborto recurrente atendidas consecutivamente en la unidad de inmunología clínica de nuestro hospital entre 1997 y 2006. Se incluyó a las pacientes que previamente a la realización del estudio inmunológico tenían hecho un estudio genético (cariotipo de la pareja) con resultado normal y en quienes no se habían detectado alteraciones anatómicas por ecografía.
A todas las pacientes se les hizo pruebas de anticuerpos anticardiolipina (ACA) de isotipos IgG e IgM, anticoagulante lúpico y anticuerpos antinucleares. En 189 pacientes se investigó el porcentaje de células natural killer (NK) en sangre periférica. En 180 mujeres se estudió la presencia de anticuerpos antitiroideos (antitiroglobulina y antiperoxidasa tiroidea). En 139 mujeres se investigó la positividad de anticuerpos anti-beta-2-glucoproteína-I (anti-b-2-GP-I) de isotipos IgG e IgM.
Los resultados del estudio mostraron lo siguiente:
- Se detectaron anticuerpos antifosfolípidos positivos en el 15,9% de las mujeres estudiadas.
- Un 4,3% de las pacientes tuvieron anticuerpos anti-beta-2-GP-I, algunas sin ACA ni anticoagulante lúpico.
- Un 6% de las mujeres tuvieron anticuerpos antinucleares a título alto.
- Un 4% de las pacientes tuvieron anticuerpos antitiroideos positivos.
- En un 11,1% de las pacientes se detectaron porcentajes elevados de células NK en sangre periférica.
- En total, un 28,5% de las pacientes mostraron al menos alguna alteración inmunológica de las estudiadas.
Diagnóstico Inmunológico
El estudio del fallo implantatorio o del aborto de repetición debe empezar con una minuciosa y detallada recogida de datos clínicos. Para detectar estas alteraciones, se pueden realizar diversas pruebas analíticas. Un estudio de consenso entre varias sociedades médicas especializadas en reproducción humana recomienda las siguientes pruebas con el máximo grado de evidencia:
- Anticuerpos antifosfolipídicos (anticuerpos anticardiolipinas, anticuerpos antibeta2 y glicoproteína, y la prueba de anticoagulante lúpico).
- Anticuerpos antitiroideos (anti peroxidasa, anti tiroglobulina; y en caso de sospecha de hipertiroidismo, los TSI, los estimulantes del tiroides).
Otras pruebas, con menor grado de evidencia, incluyen:
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- Receptores NK a la madre y el HLAC a ambos miembros de la pareja, para ver si hay una incompatibilidad HLAC.
- Biomarcadores que se han propuesto como posible causa de problemas inflamatorios: estudio de enfermedad celiaca (anticuerpos anti-transglutaminasa IgA y los anticuerpos anti péptidos de amino gliadina IgG), anticuerpos antinucleares.
También se recomienda estudiar los componentes del complemento, el C3 y el C4, cuando hay inflamación en relación con un anticuerpo antifosfolípido, así como una serie de marcadores que indican que hay inflamación, como el aumento de las células natural killers citotóxicas en sangre o a nivel del endometrio, y proteínas (citoquinas) proinflamatorias elevadas en sangre periférica.
Tratamiento Inmunológico
En medicina, lo ideal es que los tratamientos sean lo más ajustados a la fisiopatología del problema concreto, es decir, qué mecanismos inmunológicos están alterados, para ser lo más específicos en el tratamiento y no causar daño colateral.
Síndrome Antifosfolipídico
En las causas más frecuentes de abortos de repetición (síndrome antifosfolipídico), el tratamiento consensuado incluye un antiagregante (aspirina a dosis bajas) y un anticoagulante (heparina de bajo peso molecular a dosis bajas). En los casos refractarios, se pueden utilizar fármacos inmunomoduladores o inmunosupresores (corticoides a dosis bajas, hidroxicloroquina, gammaglobulina).
Problemas Inmunológicos de Tiroides
El tratamiento consensuado sería el ajuste de dosis de la tiroxina según los niveles de TSH. Cuando hay hipertiroidismo, también existen tratamientos establecidos por los endocrinólogos.
Enfermedad Celíaca
La medida más clásica es la suspensión del gluten de la dieta. En casos excepcionales, se pueden añadir fármacos inmunomoduladores o antinflamatorios.
Incompatibilidad HLAC
Se recomienda aumentar la vascularización con una profilaxis antitrombótica y fármacos inmunomoduladores, aunque el tratamiento está en una fase empírica y se necesitan estudios más amplios o ensayos clínicos para demostrar la eficacia de los tratamientos.
Tasas de Éxito
En general, la tasa de éxito es muy alta debido al estado de tolerancia materna. En el síndrome antifosfolipídico, la tasa de éxito con una profilaxis antitrombótica suele estar entorno al 80-85%. Una vez que se tiene un sistema antifosfolipídico refractario y se aplica una terapia inmunomoduladora, la tasa de éxito puede ser entorno al 90-95%.
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