Psoriasis del Pañal: Causas y Tratamientos
La psoriasis es una enfermedad inflamatoria de la piel crónica que aparece en un 15% de los casos en la infancia. Normalmente, son niños con pieles muy sensibles a los que les afectan mucho los cambios de estación, el estrés, medicamentos… y también, tienen una predisposición genética a padecer psoriasis, es decir, sus progenitores la padecen.
“La psoriasis es una patología inflamatoria inmunomediada crónica, que cursa con periodos de brote y remisión. Su origen es multifactorial, se presenta a partir de ciertos factores desencadenantes en individuos predispuestos genéticamente.
Psoriasis en la Infancia
La psoriasis infantil puede afectar a todas las partes del cuerpo, incluido el cuero cabelludo, como si la famosa “costra láctea” del bebé persistiera en el tiempo. Cuando son mayores, la psoriasis de los niños se corresponde esencialmente con la psoriasis en gotas, aunque también pueden desarrollarse otras formas de psoriasis.
La psoriasis pediátrica es una enfermedad frecuente, pero los datos epidemiológicos son limitados. Alrededor de un tercio de los pacientes refieren el comienzo de la enfermedad en las dos primeras décadas de la vida, e incluso un 2% antes de los dos años, representando el 4% de las consultas dermatológicas en menores de 16 años(1). Se estima una prevalencia de un 1% en niños, observándose un aumento de su incidencia en los últimos 40 años(2).
Existen antecedentes familiares de psoriasis en las formas infantiles con una frecuencia superior a la observada en pacientes con psoriasis de inicio en edad adulta. Los antecedentes familiares de psoriasis son poco frecuentes en los casos neonatales, pero su frecuencia aumenta con la edad, hasta encontrarlos en casi el 80% de los casos en la infancia tardía y la adolescencia.
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Se han descrito factores desencadenantes en la psoriasis infantil con una frecuencia superior a la observada en adultos. Así, el desarrollo de brotes tras infecciones bacterianas, sobre todo estreptocócicas, al igual que durante la fase aguda o de convalecencia de la enfermedad de Kawasaki, sugiere el papel patogénico de superantígenos.
Formas y Localizaciones de la Psoriasis en Niños
La forma más común de psoriasis en los niños es, al igual que en los adultos, la psoriasis en forma de placas. Se caracteriza por la formación de placas rojas, inflamadas, simétricas y bien definidas. Es más frecuente en el rostro de los niños pequeños, pero también pueden aparecer lesiones en las palmas de las manos y en las plantas de los pies, lo que provoca una pulpitis seca. En este caso, las puntas de los dedos pueden doler. El cuero cabelludo también puede ser un lugar donde aparezcan brotes en forma de escamas gruesas y pegajosas.
La psoriasis en la infancia presenta, en muchas ocasiones, un cuadro clínico diferente al de los adultos, tanto en distribución como en morfología. La psoriasis en placas y la psoriasis en gotas, esta última sobre todo en niños mayores y adolescentes, son las dos formas clínicas más frecuentes(3).
Las lesiones, consideradas de forma individual, son pápulas o placas eritematosas, de bordes netos y con una descamación blanquecina que, de forma clásica, se designa como micácea (Fig. 1). La psoriasis en placas es el tipo más frecuente en cualquier grupo de edad. Se caracteriza por placas eritematosas de límites netos y descamación blanquecina distribuidas de manera bilateral y simétrica en las superficies de extensión (codos, rodillas), en tronco, especialmente en la región lumbosacra, y el cuero cabelludo (Fig. 2).
La psoriasis en gotas o guttata, es frecuente en adolescentes o niños mayores, de carácter eruptivo tras un proceso infeccioso, sobre todo, estreptocócico faringo-amigdalar o con menor frecuencia una dermatitis estreptocócica perianal. Se manifiesta en forma de pápulas descamativas de 2 a 10 mm, de predominio en tronco y raíz de extremidades y respetando palmas y plantas.
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La psoriasis de inicio congénito es una forma de presentación excepcional, con muy pocos casos documentados de psoriasis en placa, pustulosa o incluso con afectación generalizada (eritrodérmica)(6). Presenta algunos rasgos peculiares, como la ausencia de antecedentes familiares o que las lesiones suelen respetar el área del pañal. Se han descrito casos con lesiones de morfología lineal siguiendo las líneas de Blaschko, expresión clínica de mosaicismo cutáneo.
La psoriasis eritrodérmica no es una forma clínica frecuente, pero, como en cualquier tipo de eritrodermia, requiere de unos cuidados estrechos por el riesgo de complicaciones (deshidratación, hiponatremia, hipoalbuminemia, hiperpirexia, septicemia). Hablamos de eritrodermia, cuando existe una afectación generalizada, superior al 90% de la superficie corporal.
La psoriasis pustulosa, también rara, puede ser localizada o generalizada. La localizada en áreas intertrigosas, sobre todo cuello, en niños de pocos meses con buen estado general, es infrecuente, pero puede confundirse con una infección bacteriana o candidósica. Las formas generalizadas se presentan de forma aguda con: fiebre, irritabilidad, malestar general y erupción de pústulas de base eritematosa, que pueden adoptar una morfología anular, con mayor frecuencia en la infancia; presentan un curso fluctuante, con remisiones y exacerbaciones.
Psoriasis del Pañal
La psoriasis del pañal es una forma de presentación habitual en menores de dos años, salvo en los casos congénitos. Se presenta como una erupción asintomática, pero resistente a las medidas empleadas en la dermatitis del pañal, en forma de placas confluentes rojo brillante, bien delimitadas, con descamación mínima, que pueden afectar a todo el área, incluidos los pliegues, a diferencia de los eccemas irritativos que no lo hacen. Pueden extenderse hacia abdomen o muslos, donde la descamación será más evidente, o incluso presentar una diseminación rápida y extensa generalizada, que se conoce como erupción del pañal con reacción psoriasiforme.
La forma más común de psoriasis en bebés menores de 2 años se llama «psoriasis del pañal» Comienza en los pliegues de las nalgas y puede extenderse a toda la zona bajo el pañal. La psoriasis adopta entonces la forma de una dermatitis del pañal bien definida y con poca descamación. En pocos raros, puede persistir o aparecer más tarde en niños y adolescentes. En este caso, aparece como lesiones en los genitales externos.
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La psoriasis invertida o flexural presenta lesiones de predominio en pliegues (umbilical, perianal, genital, axilar, inguinal), con lesiones bien delimitadas y con poca o ninguna descamación (Fig. Figura 3. Psoriasis flexural o invertida. Placa eritematosa con descamación mínima en pliegue interglúteo (signo de Brunsting).
La psoriasis de cuero cabelludo puede aparecer como manifestación aislada o acompañando a lesiones en otras localizaciones y es el área afecta con mayor frecuencia. Se observan placas eritematosas, más o menos infiltradas, con descamación blanquecina y extensión variable, que en casos graves engloba todo el cuero cabelludo e incluso se extiende más allá de la línea de implantación (Fig. 4). En ocasiones, la descamación plateada se adhiere al tallo del pelo, que puede desprenderse, dando la imagen conocida como falsa tiña amiantácea o pseudotiña amiantácea.
La psoriasis ungular es menos frecuente que en los adultos. Las lesiones aparecen por afectación de la matriz y/o el lecho ungular y se objetivan en un 7-39% de casos infantiles, frecuencia que aumenta con la edad y con determinadas formas clínicas (artropática, pustulosa, eritrodérmica); pueden aparecer antes, coincidiendo o después que las lesiones cutáneas. El piqueteado de la superficie ungular o pitting es la alteración más frecuente, de distribución irregular, sobre todo en las uñas de las manos.
Hasta un 5% de los pacientes, pueden presentar lesiones mucosas en forma de placas o máculas eritematosas en mucosa oral o genital. La afectación articular es la manifestación más común, si bien, es infrecuente en la infancia; la prevalencia varía entre un 1 y un 10% de niños con psoriasis, con un pico entre los 9 y 12 años.
La psoriasis en los adultos se asocia con: obesidad, el síndrome metabólico y las comorbilidades que comportan, asociación que se postula es resultado, al menos en parte, de un estado pro-inflamatorio sistémico mediado por el tejido adiposo. Varios estudios observacionales recientes sugieren que los niños y adolescentes con psoriasis pueden tener también un riesgo elevado de obesidad y síndrome metabólico(10,11); también, se ha descrito un riesgo aumentado de diabetes mellitus, artritis reumatoide y enfermedad de Crohn.
Diagnóstico de la Psoriasis
Es fundamentalmente clínico, basados en la morfología y distribución de las lesiones; la existencia de antecedentes familiares es un dato también de apoyo al diagnóstico. En casos dudosos de amplio diagnóstico diferencial, se realizará biopsia cutánea lesional para estudio histopatológico.
Tratamientos para la Psoriasis en Niños
En los niños pequeños con psoriasis es preferible recurrir a tratamientos locales. En los mayores y adolescentes pueden utilizarse tratamientos orales o incluso inyectables, pero siempre bajo la estricta supervisión de equipos especializados en dermatología pediátrica.
Dependerá de la morfología y distribución de las lesiones. Actualmente, no existen guías clínicas estandarizadas para el tratamiento de la psoriasis en la infancia. Se dispone de diversas modalidades terapéuticas, decidiendo su empleo de acuerdo con la morfología predominante de las lesiones, su localización y la extensión(13-15).
Para definir la gravedad de la enfermedad, existen distintas escalas, aunque las más utilizadas son: el PASI (Psoriasis Area Severity Index, que tiene en cuenta no solo la extensión, sino también el grado de eritema, infiltración y descamación de las lesiones: 0-72), el BSA (Body Surface Area, porcentaje corporal afecto: 0-100%) y el impacto en la calidad de vida se valora mediante el índice DLQI (Disease Life Quality Index, cuestionario con 10 preguntas: 0-30).
El carácter crónico y recidivante del proceso y la carencia de un tratamiento etiológico pueden desalentar al paciente y a la familia y conducir a una pobre adherencia terapéutica, por lo que es importante transmitir una actitud positiva, explicando las bases fisiopatológicas del tratamiento de forma adecuada a sus posibilidades de comprensión, además de enseñar a evitar los factores desencadenantes.
Distinguiremos dos formas de tratamiento de la psoriasis infantil: tópico y sistémico. El tópico, indicado en las formas leves-moderadas, la mayoría de los casos, debe ser lo bastante potente parar producir un efecto rápido, lo que acorta la duración total del tratamiento y consigue un refuerzo positivo que aumenta el cumplimiento. El tratamiento sistémico debe limitarse a las formas moderadas-graves y rebeldes de psoriasis en placas extensas, las psoriasis eritrodérmica, la pustulosa o la artropática, de curso más agresivo, aunque también, en ocasiones, se emplea cuando existe un importante impacto psicosocial por la topografía lesional (cara, palmo-plantar, flexural), esto es, presentan un DLQI alto con un PASI/BSA bajo.
El tratamiento tópico incluye el empleo de emolientes y queratolíticos, corticoides, análogos de la vitamina D o la antralina; también, se han empleado los inhibidores tópicos de la calcineurina con determinadas indicaciones que serán expuestas más adelante (Tabla II). Los emolientes e hidratantes son tratamientos adyuvantes para el control de la descamación y alivio del prurito si lo hubiera. Es indispensable su empleo regular, al menos una vez al día.
Los corticoides tópicos son el tratamiento empleado con mayor frecuencia por su efecto antiinflamatorio y antipruriginoso. La formulación empleada y la potencia dependerá de la zona a tratar y el tipo de lesión. En la cara, los pliegues y la zona del pañal, se emplearán corticoides de baja potencia; mientras que, en el resto del cuerpo se pueden usar de mediana o, incluso en palmas y plantas, de alta potencia. La formulación será en pomadas y cremas, mientras que en el cuero cabelludo se indicarán lociones o geles.
¿Cómo calmar los picores relacionados con la psoriasis?
Los picores constituyen un importante problema porque a los niños les cuesta más que a los adultos contener las ganas de rascarse. Sin embargo, al rascar las lesiones se retrasa su curación y pueden quedar cicatrices, cuando la psoriasis no suele dejar.
Para solucionar este problemahay que procurar que el niño lleve las uñas cortas y mantener sus manos ocupadas en los momentos de crisis: con una bola antiestrés, con música, dibujando, bailando...Aplicar frío en las placas (con la parte posterior de una cuchara, vaporizando agua fresca o agua termal...) puede calmar al niño al instante.
Independientemente del tratamiento, nunca debe suponer una imposición para el niño: debe elegirse con él, teniendo en cuenta sus sentimientos acerca de su enfermedad. La piel debe cuidarse a diario aunque esto es algo que resulta complicado de entender para un niño con psoriasis, sobre todo una vez solucionado el brote, cuando la enfermedad para él ya no existe, por decirlo de alguna manera.
Los padres pueden mostrarle el camino a seguir, aplicándose una crema hidratante por la noche después de ducharse, por ejemplo.
Hacer deporte como todo el mundo
Aunque un niño o niña tenga psoriasis, debería poder practicar el deporte que desee. Ningún tipo de deporte es desaconsejable. Incluso se fomentan las actividades acuáticas. El deporte ayuda a mantener un peso saludable y una buena salud cardiovascular.
Aunque, normalmente, la psoriasis es una enfermedad limitada a la piel, “el impacto en la calidad de vida del paciente es un gran factor a considerar”, asegura la doctora. Por ello, “la consulta temprana a un dermatólogo pediátrico es importante para llegar al diagnóstico e instaurar el tratamiento adecuado.
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