Puerperio Inmediato: Cuidados y Recomendaciones Esenciales
Si acabas de tener un bebé o estás a punto de tenerlo, seguramente sabes que el postparto es un período muy esperado y, a la vez, lleno de muchos cambios. La prioridad durante el postparto inmediato es cuidarte a ti misma y al bebé.
¿Qué es el Puerperio Precoz?
Hablamos de puerperio precoz en la primera semana postparto. Es el momento de máxima involución genital, reduciéndose el tamaño del útero y eliminándose los restos del endometrio, lo que llamamos expulsión de loquios. También es el período de instauración de la lactancia, y el momento de mayores cambios endocrinos.
Al desaparecer la actividad hormonal de la placenta, se produce la caída de gonadotropina corial, lactógeno placentario, estrógenos y progesterona. Cesa la acción trófica sobre el aparato genital, promoviendo la involución uterina, y también la acción hormonal general sobre el organismo, lo que favorece una pérdida de sodio y agua mediante diurésis y sudación.
Cambios Fisiológicos en la Madre
Es característico que durante esta semana las paredes abdominales permanezcan blandas y flácidas por la ruptura de fibras elásticas y la distensión prolongada. El ejercicio ayuda a fortalecer estas zonas, pero lo ideal es que sea dirigido por un profesional, ya que un exceso de ejercicio en estos momentos puede tener efectos contrarios a los deseados.
En cuanto al tracto urinario, la vejiga en el puerperio tiene su capacidad aumentada y una relativa insensibilidad a la presión del líquido intravesical. Se puede producir un vaciamiento incompleto y orina residual, con el mayor riesgo de infecciones urinarias. Los uréteres y la pelvis renal se mantienen dilatados, alcanzando dimensiones normales entre 2-8 semanas. En la revisión de la semana, es aconsejable preguntar si hay incontinencia.
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La incontinencia tras el parto suele depender de cuatro factores: la realización de una episiotomía (mayor riesgo de incontinencia), la duración de 2ª etapa de trabajo de parto (a mayor duración más riesgo), la circunferencia de cabeza de RN y su peso al nacer (cuanto mayores, mayor riesgo).
Con respecto a la temperatura corporal, a los 3-4 días es frecuente una subida de temperatura de 37,5-38 ºC, coincidiendo con la subida de la leche. Se atribuía a la tumefacción mamaria y se consideraba fisiológica.
Cuidados y Recomendaciones Específicas
Entuertos y Contracciones Uterinas
Se producen los “entuertos” o contracciones uterinas intermitentes. Los entuertos son contracciones uterinas necesarias para la involución uterina. Se producen sobre todo los primeros días después de haber parido y se pueden notar más en el momento del amamantamiento por aumento de oxitocina.
Si la madre no está en una sala caliente o se la mantiene abrigada con mantas, son típicos los escalofríos secundarios a la pérdida brusca de sangre. En este tiempo los profesionales permanecen vigilantes, sobre todo para calcular la pérdida sanguínea de las dos primeras horas y la formación del globo de seguridad de Pinard (se produce la hemostasia uterina por retractilidad y contractilidad), que se aprecia por la palpación abdominal.
Según dicha palpación, se recomienda la perfusión de oxitocina o no. Actualmente en muchos hospitales dicha perfusión está dentro del protocolo de atención al parto normal, aunque no ha demostrado su utilidad cuando se ha respetado la fisiología del parto y el bebé está piel con piel y mamando (y por tanto, produciendo oxitocina de manera natural).
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Loquios y Sangrado Vaginal
El sangrado vaginal o loquios ocurre cuando la placenta se desprende de la mucosa uterina, dejando una herida que tarda semanas en cicatrizar. Esta herida es la causante de la pérdida de sangre abundante las primeras 24 horas, roja y con presencia de coágulos los primeros días. Mientras duran, es recomendable el uso de compresas de algodón orgánico y evitar tampones o copas menstruales.
Atención a las Cicatrices
Tras el parto nos podemos encontrar una cicatriz tanto de episiotomía como de cesárea. En caso de cicatriz, ya sea por episiotomía o por cesárea, la enfermera explicará las curas a la madre antes del alta. Signos de alarma: dolor intenso en la cicatriz, aumento de volumen de la misma, y secreción purulenta.
Para la cicatriz de la episiotomía, podemos hacer infusionar el tomillo en agua hirviendo, lo dejamos enfriar y lo metemos en una botella con pitorro. Después de hacer pipi se tiran agua con esa botella para limpiar y con un poco de papel se secan la zona de las ingles que han podido ser salpicadas.
Lavados Perineales
Se aconsejan lavados perineales 1-2 veces al día. Los lavados se hacen con agua tibia. No se utiliza ningún tipo de antiséptico, evitar especialmente aquellos que lleven yodo (Betadine).
Lactancia Materna y Cuidado de los Pezones
La combinación de succión, presión y saliva puede provocar dolor en los pezones. Si los pezones se agrietan, empiezan a sangrar o duelen mucho, acudir lo antes posible a un especialista de lactancia. Habría que comprobar el agarre del bebé. Para que se produzca una mastitis es necesario que se produzca una disbiosis (desequilibrio que se produce por una mala alimentación o estrés).
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Salud Urinaria e Intestinal
Es fácil que aparezca miedo a la primera micción y defecación, incluso que aparezca incontinencia urinaria y/o anal los primeros días/semanas. Es recomendable beber mucha agua, no inhibir el deseo miccional ni defecatorio.
Cuidado del Suelo Pélvico
De cara al periné o suelo pélvico, hay que tener cuidado con la gravedad. Tenemos que tener en cuenta que el cuello uterino se está cerrando y el útero no ha recuperado su tamaño ni su peso, por ello hay que evitar sensaciones de peso en el bajo vientre.
Preparados Vitamínicos y de Hierro
Su uso generalizado es dudoso, se recomienda un preparado de yodo si se va a amamantar, el hierro sólo se recomendará en caso de anemia.
Actividad Sexual y Menstruación
Con penetración, sólo se recomiendan las relaciones sexuales una vez pasada la cuarentena. Si aparece dispaurenia, valorar la hipotrofia vaginal de la lactancia (por disminución de estrógenos).
Si la lactancia es normal, a demanda, la menstruación puede no reaparecer hasta que no deje de lactar, pero es variable. Durante la lactancia la ovulación se inhibe, pero puede producirse ovulación sin menstruación, es decir, puedes quedarte embarazada durante la lactancia, aunque no estés menstruando. Si la lactancia es artificial suele aparecer entre 6-7 semanas tras parto.
Seguimiento del Recién Nacido
En el hospital, al recién nacido se le realiza la prueba del talón, y el cribado de hipoacusia en las primeras horas.
Contacto Piel con Piel (CPP)
El contacto piel con piel (CPP) de la madre con su recién nacido, inmediato e ininterrumpido tras el parto tiene beneficios importantes. Se ha demostrado que favorece la vinculación materno-filial y la aparición de conductas institivas que facilitan el comienzo de la lactancia materna.
La GPC del NICE5 recoge la evidencia de la «Iniciativa del Hospital Amigo de los Niños»23, de una revisión Cochrane24 y de un ECA25 que muestran que el CPP tras el parto tiene beneficios sobre la lactancia materna, y recomienda que las mujeres hagan CPP con su recién nacido tan pronto como sea posible tras el parto, evitando la separación de la madre y el recién nacido durante la primera hora de vida para realizar procedimientos rutinarios.
La GPC del parto normal del SNS32 recoge la evidencia de una GPC33, la misma revisión Cochrane27 y un ECA de buena calidad34, y también recomienda que las mujeres mantengan al recién nacido en CPP inmediatamente después del nacimiento, evitando la separación de madre y recién nacido dentro de la primera hora de vida y hasta que haya finalizado la primera toma.
El cuarto paso de «Los diez pasos hacia una lactancia feliz» de la IHAN23 establece que hay que ayudar a las madres a iniciar la lactancia durante la media hora después del parto. Se debe asegurar el CPP inmediato, ininterrumpido, sin prisas, entre la madre y su recién nacido sano sin envolver, inmediatamente después del nacimiento, aún antes de pinzar el cordón.
Beneficios del CPP
- Favorece la vinculación materno-filial.
- Facilita el inicio de la lactancia materna.
- Disminuye las molestias en las mamas.
En relación a la realización de una primera toma correcta (puntuación The infant breastfeeding assessment tool (IBFAT) de 10-12 o del Breastfeeding Assessment Tool (BAT) de 8-12), los resultados de siete estudios (n=687) 28;44;46-50 muestran que hay diferencias significativas entre los recién nacidos que realizaron CPP tras el parto frente a los que recibieron cuidados habituales (RR 1,3; IC95% de 1,18 a 1,44).
Al mismo tiempo la tasa de lactancia materna exclusiva al alta (dos estudios, n=75)40;45 fue significativamente más alta entre las madres que realizaron CPP (RR 1,69; IC95% de 1,13 a 2,54)]. Las madres del grupo que realizó CPP refirieron significativamente menos molestias en las mamas a las 48-72 horas.
En un estudio (n=56)53 las mujeres que realizaron CPP obtuvieron una menor puntuación en la percepción de tensión o dureza en sus pechos que las que recibieron cuidados habituales (DM -0,8; IC95% de -1,46 a -0,14). Así mismo, en otro estudio (n=100)47 un menor porcentaje de madres en el grupo CPP manifestaron molestias en las mamas (RR 0,5; IC95% de 0,27 a 0,92).
CPP en Cesáreas
En cuanto al recién nacido en parto por cesárea, el paso 4 de la IHAN23 recomienda la práctica rutinaria del contacto precoz tras el parto por cesárea. Por su parte, la GPC del NICE5 sugiere ofrecer apoyo con la colocación del recién nacidos para proteger la cicatriz abdominal.
En los tres casos el contacto piel con piel se realizó en el postoperatorio. Los resultados de dos ECA40;64 con 130 recién nacidos sanos a término nacidos por cesárea muestran que aquellos que reciben CPP realizan una mejor primera toma que los que reciben cuidados habituales (DM 1,37 en puntuación IBAT; IC95% de 0,15 a 2,59).
No obstante, en un estudio40 (n=34) no se encontraron diferencias significativas en relación a la tasa de lactancia materna exclusiva al alta entre los recién nacidos que realizaron CPP y los que no (RR 1; IC95% de 0,53 a 1,88). Según los datos de un ECA40 (n=34), la tasa de lactancia materna exclusiva a los tres meses fue más alta en el grupo de recién nacidos que recibió CPP, aunque las diferencias no fueron significativas (RR 1,6; IC95% de 0,66 a 3,91).
Por el contrario, la tasa de lactancia materna al primer-tercer mes (cualquier tipo)40;41 (dos estudios, n=84) fue significativamente mayor en el grupo de recién nacidos que realizó CPP frente al que recibió cuidados habituales (RR 1,64; IC95% de 1,05 a 2,56).
Recomendaciones para el CPP
Se recomienda realizar el contacto piel con piel inmediato e ininterrumpido tras el parto, colocando al recién nacido en decúbito prono, desnudo, con la cabeza ladeada sobre el abdomen y pecho desnudo de la madre durante los primeros 120 minutos tras el nacimiento. Se recomienda secar suavemente la cabeza y espalda del recién nacido, pero no sus manos. Para evitar la pérdida de calor se recomienda cubrirle con una manta precalentada y ponerle un gorro.
En recién nacidos por cesárea, se recomienda realizar el contacto piel con piel inmediato tras el parto siempre que la situación del recién nacido y la madre lo permita.
Las primeras horas tras el nacimiento son un momento crítico en la adaptación del recién nacido al medio extrauterino. Es necesario que durante este período, especialmente en las dos primeras horas, sea observado atentamente por un acompañante debidamente informado o por un profesional también debidamente formado.
Inicio Temprano de la Lactancia Materna
La guía NICE5 concluye que aunque el momento en que el recién nacidos recibe la primera toma no ha sido evaluado de modo explícito, sí parece existir evidencia que sugiere que el inicio temprano de la lactancia materna conlleva beneficios positivos en su duración. En concreto, el paso cuatro de los Diez Pasos para una lactancia exitosa que se recoge en el documento de la IHAN23 establece que hay que «ayudar a las madres a iniciar la lactancia durante la media hora después del parto».
Este paso se interpreta ahora como: «colocar a los recién nacidos en CPP con sus madres inmediatamente después del parto por lo menos durante una hora de modo ininterrumpido y alentar a las madres a reconocer cuando sus recién nacidos están listos para amamantar, ofreciendo su ayuda si fuera necesario».
Por otro lado, la guía del PSBC67 recomienda facilitar el inicio de la lactancia materna manteniendo juntos a la madre y al recién nacido y recoge evidencia de dos estudios30;68 que concluyen que el reflejo de succión del recién nacido es generalmente intenso en la primera hora tras el parto.
Recomendaciones para el Inicio de la Lactancia
- Facilitar el inicio de la lactancia materna manteniendo juntos a la madre y al recién nacido.
- Animar a la madre a comenzar la lactancia tan pronto como sea posible.
- Dejar que el recién nacido se agarre espontáneamente al pecho durante el período de contacto piel con piel.
En relación a la tasa de lactancia materna exclusiva al alta, un estudio85 (n=695) encontró que el inicio temprano de la lactancia materna, durante la primera hora de vida, estaba asociado con mayores tasas de lactancia materna exclusiva al alta (RR 1,57; IC95% de 1,22 a 2,02). Igualmente, otro estudio81 (n=1.907) encontró diferencias en la tasa de lactancia materna a las seis semanas entre los que hacían la primera toma en la primera hora y los que no (paso 4 de la IHAN) (RR 1,1; IC95% de 1,06 a 1,15).
En un estudio observacional88 los recién nacidos que permanecieron en CPP precoz con la madre durante al menos una hora, o hasta que se finalizó la primera toma, mostraron una mejor técnica de agarre que aquellos que solo estuvieron en CPP durante los primeros 15 a 20 minutos y que posteriormente fueron separados para realizar cuidados rutinarios (24 de 38 en el grupo CPP y 7 de 34 en el grupo que recibe cuidados rutinarios).
En relación a la ocurrencia de problemas en las mamas, los datos de un ECA47 (n=100) mostraron que el número de mujeres que manifestó tener problemas fue un 50% menor en el grupo en el que las madres realizaron CPP con agarre espontáneo (RR 0,50; IC95% de 0,27 a 0,92). Además las madres que realizaron CPP con arrastre al pecho mostraron mayor satisfacción materna (un ECA, n=160)44 que las del grupo control (RR 2,38; IC95% de 1,76 a 3,22), así como su preferencia por el mismo tipo de cuidados en un futuro parto (RR 3,78; IC95% 2,49 a 5,73).
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