Trombosis en el Embarazo: Causas, Síntomas y Tratamiento
El embarazo y el puerperio son factores de riesgo bien establecidos para el Tromboembolismo Venoso (TEV), que ocurre con una prevalencia de 1 en 1600.
Introducción
En este artículo, exploraremos las causas, síntomas y tratamientos de la trombosis durante el embarazo, así como la relación entre las trombofilias e infertilidad y cómo pueden afectar la fertilidad femenina.
¿Qué son las Trombofilias?
Las trombofilias son un conjunto de alteraciones en el sistema de coagulación de la sangre que incrementan el riesgo de desarrollar coágulos. Las trombofilias son trastornos en los que el cuerpo tiene una mayor predisposición a formar coágulos sanguíneos, lo que puede afectar diferentes áreas de la salud, incluyendo la fertilidad. Aunque las trombofilias no siempre causan infertilidad de forma directa, sí pueden tener un impacto considerable en el proceso reproductivo.
Impacto de las Trombofilias en la Fertilidad
En un embarazo normal, la coagulación juega un papel crucial en la implantación y el desarrollo de la placenta, pero en mujeres con trombofilia, este sistema se ve alterado, lo que puede provocar problemas en estas etapas tempranas del embarazo.
- Problemas de Implantación: Una de las principales consecuencias de la trombofilia es la tendencia a formar microtrombos (pequeños coágulos) en los vasos sanguíneos del útero. Estos microtrombos pueden interferir con la implantación del embrión en la pared uterina, un paso fundamental en el proceso de embarazo.
- Riesgo de Aborto Recurrente: Uno de los efectos más notorios de las trombofilias es el aumento del riesgo de aborto recurrente. Las mujeres con trombofilia, especialmente aquellas con el síndrome antifosfolípido, tienen un mayor riesgo de sufrir abortos espontáneos durante el primer o segundo trimestre.
- Efecto en Tratamientos de Fertilidad Asistida: En algunos casos, las trombofilias pueden afectar los resultados de los tratamientos de fertilidad asistida, como la fecundación in vitro (FIV).
Tromboembolismo Venoso (TEV) en el Embarazo
La incidencia de Tromboembolismo Venoso (TEV) en el embarazo se incrementa aproximadamente de 4 a 50 veces más en comparación con mujeres no embarazadas, debido a las modificaciones que el propio embarazo produce sobre los factores de la coagulación y los sistemas fibrinolíticos. Se estima que la TEV complica entre 1 y 1,5 por cada 1.000 embarazos. La trombosis venosa es la tercera causa de muerte cardiovascular después del infarto agudo de miocardio y el ictus.
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Epidemiología
El embarazo, en sí mismo, es un factor de riesgo para el desarrollo de TEV con una incidencia que es de 4 a 50 veces mayor en comparación con las mujeres no embarazadas. La mayoría de los estudios reportan una distribución equitativa de TEV en los distintos trimestres del embarazo. Sin embargo, dos grandes estudios retrospectivos reportan un predominio de eventos trombóticos en el primer trimestre (50% antes de las 15 semanas) y en el tercer trimestre (60%).
En Estados Unidos, TEV se diagnostica 1 cada 500 a 2.000 embarazos. En un estudio de casos y controles retrospectivo de 395.335 mujeres embarazadas a las 24 semanas de gestación, la incidencia de TEV fue de 85 por cada 100.000 embarazos. Un estudio de cohorte poblacional durante un período de 30 años detectó una incidencia global de TEV de 200 por 100.000 años-mujer. TVP es tres veces más frecuente que EP.
Tasas similares se observan en Europa. En un estudio retrospectivo de más de 72.000 partos, la incidencia de TVP fue de 0,71 por cada 1.000 partos (95% IC 0,5-0,9). La incidencia de EP fue de 0,15 por cada 1.000 partos (95% IC 0,06 - 0,24). En Gran Bretaña es la segunda causa más frecuente de mortalidad materna.
En Chile, la mortalidad materna se ha mantenido estable en los últimos 15 años, alrededor de 18 a 20 por cien mil nacidos vivos y en el decenio 2000-09, embolia fue la cuarta causa de muerte, responsable del 5% del total de ellas.
Factores de Riesgo
Durante el embarazo los factores de riesgo son:
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- Embarazo múltiple
- Várices
- Enfermedad inflamatoria intestinal
- Infección del tracto urinario
- Diabetes
- Hospitalización por razones no obstétricas (> 3 días)
- Índice de Masa Corporal (IMC) ≥ 30kg/m2
- Edad materna ≥ 35 años
En el período del postparto, en comparación con el período anteparto, el TEV es dos a cinco veces más frecuente en este período. El riesgo es mayor en las primeras seis semanas postparto, luego disminuye a tasas similares a las de la población general.
Los factores que aumentan el riesgo de TEV en el período postparto son:
- Parto por cesárea
- Comorbilidades médicas (por ejemplo várices, enfermedad cardíaca, enfermedad inflamatoria intestinal)
- Índice de Masa Corporal (IMC) > 25kg/m2
- Parto prematuro <36 semanas
- Hemorragia obstétrica
- Muerte fetal
- Edad materna ≥ 35 años
- Hipertensión arterial crónica
- Tabaco
- Eclampsia o preeclampsia
Localización Anatómica de la TVP
La mayoría de las trombosis venosas profundas de las extremidades inferiores durante el embarazo son preferentemente al lado izquierdo. Esta distribución se ha atribuido a un aumento del estasis venoso en la pierna izquierda en relación a la compresión de la vena ilíaca izquierda por la arteria ilíaca derecha, junto con la compresión de la vena cava inferior por el útero grávido.
Trombofilias
El riesgo de TEV se magnifica en las embarazadas que han heredado alguna trombofilia. Aunque colectivamente la prevalencia es de aproximadamente el 10% de la población caucásica, los datos sugieren que al menos el 50% de las mujeres con TVP durante el embarazo han adquirido o heredado una trombofilia.
Las trombofilias hereditarias incrementan el riesgo de trombosis materna y se ha planteado la hipótesis de que pueden causar trombosis en la interfase materno-placentaria que resulta finalmente en complicaciones placentarias, como aborto espontáneo, deterioro del crecimiento fetal, preeclampsia, desprendimiento prematuro de placenta normo-inserta y muerte fetal.
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La revisión reciente de la literatura sugiere sin embargo, que el síndrome antifosfolípidos es la única trombofilia que puede asociarse a efectos adversos en el embarazo y las guías existentes recomiendan el uso de dosis bajas de aspirina y/o heparinas de bajo peso molecular en estos casos.
La realización entonces, del estudio de trombofilias en mujeres con antecedentes de aborto recurrente, desprendimiento prematuro de placenta, restricción del crecimiento fetal y preeclampsia, no se recomienda debido a la falta de evidencia de una asociación causal y/o la falta de evidencia de que la administración de medicamentos anticoagulantes sean eficaces para mejorar el resultado perinatal.
Una revisión sistemática encontró que el uso de Heparina de Bajo Peso Molecular (HBPM) para prevenir la recurrencia de un aborto en pacientes con historia de abortos recurrentes, mostró una tendencia hacia el aumento de las tasas de nacidos vivos con el tratamiento (rango de nacidos vivos con HBPM 81-95%; y sin HBPM de 29-88%). Sin embargo, la heterogeneidad estadística y clínica observada entre los estudios llevó a los autores a concluir que no había evidencia suficiente como para apoyar el uso rutinario de la HBPM en mujeres con trombofilia hereditaria y aborto.
Otros dos grandes ensayos randomizados encontraron que ni la aspirina ni la aspirina más heparina mejoraron la tasa de nacidos vivos de las mujeres con pérdida gestacional recurrente inexplicable antes de las 20 o 24 semanas de gestación. Algunas de estas mujeres (6% en un estudio y 13% en el otro) tenían una o más trombofilias hereditarias.
Patogenia
El embarazo y el puerperio se caracterizan por la presencia de los tres componentes de la tríada de Virchow: estasis venoso, lesión endotelial e hipercoagulabilidad.
Estasia Venosa
La estasia venosa de las extremidades inferiores se produce durante el embarazo debido a dos factores: los cambios asociados con el embarazo en la capacitancia venosa y la compresión de las grandes venas por el útero grávido.
Aunque el volumen de sangre y el retorno venoso total están aumentados en el embarazo, la velocidad de flujo lineal en las venas de las extremidades inferiores se reduce debido a la dilatación inducida hormonalmente, lo que lleva a estasia e incompetencia valvular. Estos cambios tempranos son amplificados por la compresión de la vena cava inferior y de la vena ilíaca por el útero grávido.
Daño Endotelial
El parto produce lesión vascular y cambios en la superficie útero-placentaria, lo que probablemente contribuye al aumento del riesgo de TEV en el postparto inmediato. La cesárea puede aumentar aún más las lesiones de la íntima vascular y amplificar este fenómeno.
Hipercoagulabilidad
El embarazo es un estado de hipercoagulabilidad asociado con aumentos progresivos de varios factores de la coagulación, incluyendo los factores I, II, VII, VIII, IX y X, junto con una disminución de la proteína S. Un aumento progresivo de la resistencia a la proteína C activada se observa normalmente en el segundo y tercer trimestre. La actividad de los inhibidores fibrinolíticos PAI-1 y PAI-2 se incrementa durante el embarazo, aunque la actividad fibrinolítica total no se ve afectada.
La hipercoagulabilidad del embarazo tiene un sentido evolutivo ya que este estado protege a la mujer de las hemorragias de abortos y partos.
Presentación Clínica
Aproximadamente 80% de los eventos tromboembólicos durante el embarazo corresponde a trombosis venosas profundas y 20% a embolias pulmonares.
Los signos y síntomas sugestivos de trombosis venosa son dolor difuso e inflamación, que puede o no estar asociada con eritema, calor y dolor en la extremidad inferior. Los signos o síntomas de trombosis de la vena ilíaca incluyen aumento de volumen de la pierna, zona baja del abdomen, glúteos o dolor lumbar.
Diagnóstico
El diagnóstico de Trombosis Venosa Profunda en el embarazo se realiza mediante la demostración de la ausencia de la capacidad compresiva de las venas proximales en la ecografía (trombosis venosa femoral) o alteración del flujo mediante Doppler de la vena ilíaca (trombosis venosa ilíaca).
Dímero-D
El Dímero-D es un producto de degradación de la fibrina, que ha sido ampliamente estudiado para su uso en el diagnóstico de la TVP. En pacientes no embarazadas, el valor predictivo negativo del Dímero-D para descartar TVP es alto; sin embargo, en el embarazo, aunque el valor predictivo negativo sigue siendo alto, no es tan útil debido al aumento de sus niveles durante la gestación.
Imágenes
Gran parte de los datos para apoyar los estudios de imagen para el diagnóstico de Trombosis Venosa Profunda en el embarazo se extrapolan a partir de grandes estudios en población no embarazada, que sugieren eficacia similar en el embarazo. El diagnóstico de TVP durante el embarazo se realiza demostrando una alteración en la compresibilidad de las venas proximales en la Ecografía de Compresión (CUS).
- Compresión Ultrasonográfica: En pacientes embarazadas, una pobre compresibilidad de una vena al ultrasonido es altamente sensible (95%) y específica (>95%) para el diagnóstico de trombosis venosa proximal sintomática. Cuando este examen resulta positivo se debe instaurar anticoagulación inmediata.
- En los casos donde el estudio Doppler es negativo, la trombosis venosa pélvica puede sospecharse cuando la vena visualizada es compresible, pero hay ausencia de los cambios fisiológicos del flujo durante la respiración o con maniobra de Valsalva.
- Venografía por Resonancia Nuclear Magnética: Es una modalidad que puede detectar Trombosis Venosa Profunda en muslo y venas pélvicas con una sensibilidad cercana al 100% de la población no embarazada. Los datos son limitados en el embarazo.
- Venografía por contraste ascendente: La visualización de un defecto de llenado por medio del uso de medio de contraste ascendente se considera el estándar de oro para el diagnóstico de Trombosis Venosa Profunda de las extremidades inferiores en la población no embarazada. Los estudios que miden la sensibilidad y especificidad de la venografía por contraste en el embarazo son escasos. Además, la venografía expone al feto a radiación ionizante, el útero grávido supone dificultades técnicas para canular la vena femoral y disminuye la sensibilidad para el diagnóstico de trombosis iliofemoral debido al blindaje-abdominal pélvico.
Algoritmo Diagnóstico
El diagnóstico acertado de TVP en el embarazo y el puerperio requiere que los médicos tengan un alto índice de sospecha clínica, para así solicitar exámenes de laboratorio o imagenología que confirmen o descarten el diagnóstico.
El acrónimo de predicción clínica LEFt se desarrolló por el razonamiento de que la TVP en el embarazo es predominantemente unilateral e izquierda. Un estudio transversal evaluó la utilidad de este acrónimo como predictor clínico de Trombosis Venosa Profunda sospechada por primera vez en 194 mujeres embarazadas. Tres variables objetivas fueron altamente predictivas de TVP:
- Síntomas clínicos en pierna izquierda (L para la izquierda)
- Diferencia del diámetro de la pantorrilla ≥ 2cm (E para edema)
- Presentación clínica en el primer trimestre (Ft. de primer trimestre)
Al menos una de estas variables estuvo presente en todas las mujeres con TVP (8,8%). Entre las pacientes que se presentaron con ninguna, una, o dos a tres de estas variables, la TVP fue diagnosticada en 0, 16 y 58%, respectivamente. Este acrónimo como predictor clínico fue validado en una cohorte independiente de 157 embarazadas con sospecha de TVP. En esta población, mostró un excelente valor predictivo negativo (identificó al 100% de pacientes sin trombosis venosa).
Cuando la sospecha clínica es alta, es preferible utilizar algún estudio de imágenes para confirmar el diagnóstico por medio del ultrasonido Doppler dirigido a las venas ilíacas, venografía por res…
Tratamientos para la Trombofilia y la Infertilidad
Una vez diagnosticada la trombofilia, existen diversas opciones de tratamiento que pueden ayudar a reducir el riesgo de complicaciones relacionadas con la infertilidad y el embarazo.
- Anticoagulantes: Uno de los tratamientos más utilizados para mujeres con trombofilia y problemas de fertilidad es la administración de anticoagulantes, como la heparina de bajo peso molecular, y en algunos casos, aspirina en dosis bajas.
- Seguimiento Exhaustivo Durante el Embarazo: Las mujeres con trombofilia que logran un embarazo suelen necesitar un seguimiento más exhaustivo durante la gestación.
- Estilo de Vida Saludable: Además del tratamiento farmacológico, adoptar un estilo de vida saludable puede ayudar a mejorar la fertilidad en mujeres con trombofilia.
El tratamiento de la trombofilia depende del tipo (hereditaria o adquirida), la presencia o no de eventos trombóticos, y otros factores de riesgo individuales.
En personas con trombofilia que han presentado trombosis, el tratamiento incluye anticoagulación con heparina de bajo peso molecular o anticoagulantes orales (como warfarina, apixabán o rivaroxabán), generalmente durante al menos 3 a 6 meses.
En casos con alto riesgo de recurrencia (por ejemplo, trombofilia grave o trombosis recurrente), puede considerarse anticoagulación indefinida.
En el caso de trombofilia adquirida, especialmente el síndrome antifosfolípido, el tratamiento es más específico y puede requerir anticoagulación de por vida si hay antecedentes de trombosis. Además, en mujeres embarazadas con trombofilia y antecedentes de pérdida fetal, se puede indicar tratamiento preventivo con heparina y aspirina de baja dosis durante la gestación.
Recomendaciones
- No cruzar las piernas.
- Elevar los pies cuando estés tumbada en la cama con un almohada.
- Usar calcetines, medias y ropa en general que sea holgada.
En cualquier caso, la mejor forma de actuar frente a la trombosis es seguir los controles médicos pertinentes, seguir las recomendaciones y acudir de urgencias en caso de notar algún signo o síntoma extraño.
Tabla Resumen: Factores de Riesgo de TEV en el Embarazo y Postparto
| Factor de Riesgo | Durante el Embarazo | Durante el Postparto |
|---|---|---|
| Embarazo Múltiple | Sí | No |
| Várices | Sí | Comorbilidad |
| Enfermedad Inflamatoria Intestinal | Sí | Comorbilidad |
| Infección del Tracto Urinario | Sí | No |
| Diabetes | Sí | No |
| Hospitalización Prolongada | Sí | No |
| IMC Elevado | Sí (≥ 30kg/m2) | Sí (> 25kg/m2) |
| Edad Materna Avanzada | Sí (≥ 35 años) | Sí (≥ 35 años) |
| Parto por Cesárea | No | Sí |
| Parto Prematuro | No | Sí (<36 semanas) |
| Hemorragia Obstétrica | No | Sí |
| Muerte Fetal | No | Sí |
| Hipertensión Arterial Crónica | No | Sí |
| Tabaquismo | No | Sí |
| Preeclampsia/Eclampsia | No | Sí |
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