Muerte de un Gemelo en el Embarazo Gemelar: Síndrome del Gemelo Evanescente y sus Implicaciones
El embarazo múltiple está asociado a un aumento en la mortalidad y morbilidad perinatal, comparado con el embarazo único. Una complicación grave que afecta al embarazo gemelar es la muerte fetal in útero de un gemelo, situación que implica un riesgo de morbilidad/mortalidad para el feto sobreviviente y la embarazada.
El síndrome del gemelo evanescente o síndrome del gemelo desaparecido, se produce cuando uno de los embriones de un embarazo múltiple desaparece en el útero durante el embarazo como resultado de un aborto involuntario y es reabsorbido total o parcialmente por la madre o la placenta.
Este síndrome puede ocurrir en la fase inicial de la gestación, cuando se observan dos o más fetos que crecen acorde con lo esperado. Sin embargo, al cabo de unas semanas sólo uno de ellos continúa vivo y con latido cardíaco, mientras el otro ha desaparecido por completo. Embrión y placenta han sido reabsorbidos sin que la madre haya tenido ningún síntoma. Tampoco aumenta el riesgo durante el embarazo del feto vivo.
Incidencia y Factores de Riesgo
Es difícil tener datos de la tasa de gestaciones múltiples en que ocurre este fenómeno ya que no se registran como abortos y por tanto no hay datos oficiales, pero se estima entre el 20 y 30%. En los últimos años ha aumentado la tasa de embarazos múltiples por la asociación con las técnicas de reproducción asistida y por el aumento de la edad materna a la hora de quedarse embarazada de forma espontánea.
Causas
En la mayoría de los casos se desconoce la causa de la pérdida de uno de los fetos. En algunas gestaciones bicoriales, con material genético distinto en los dos fetos, se ha podido realizar un estudio genético de cada uno de los fetos. Gracias a ello se ha visto que el feto perdido tenía alteraciones cromosómicas, que en muchos casos son incompatibles con la vida y en cambio el feto que ha llegado a término tiene material genético normal.
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Consecuencias según el trimestre de embarazo
Primer trimestre
Cuando la desaparición del gemelo ocurre en el primer trimestre no suele tener ninguna consecuencia para el feto superviviente. El embarazo se desarrolla de forma normal y no se precisan más controles que los habituales en un embarazo de un solo feto, ni precisan nada especial en el parto.
Segundo o tercer trimestre
Las consecuencias pueden ser más graves. La gravedad de las consecuencias dependerá de las placentas. Los embarazos gemelares los denominamos monocoriales si comparten placenta o bien bicoriales si las placentas son distintas.
Gestaciones Monocoriales
Si comparten placenta sus vasos sanguíneos pueden estar comunicados. Cuando a uno de los fetos en un embarazo múltiple le deja de latir el corazón se produce una bajada de tensión arterial súbita en ese feto. Esto puede producir un efecto de vasos comunicantes con el feto que continúa vivo y que éste envíe sangre a través de la placenta hacia el feto muerto.
Según el volumen de sangre que envíe el feto vivo puede tener una disminución muy importante de su volumen sanguíneo y producirle alteraciones por falta de oxígeno en sus tejidos. Si un organismo sufre una disminución de volumen sanguíneo súbito sus tejidos no recibirán suficiente sangre y por tanto tampoco recibirán el oxígeno necesario. Si esta disminución de oxígeno es importante puede producir fenómenos de isquemia en los tejidos fetales y dañarlos. Las consecuencias más severas pueden darse si esta falta de oxígeno se produce en los tejidos cerebrales pudiendo dar lugar a una parálisis cerebral.
Por todo ello cuando esto ocurre es importante hacer controles ecográficos y de Doppler del feto vivo y poder descartar lesiones cerebrales o bien disminución de la irrigación sanguínea cerebral.
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Gestaciones Bicoriales
En las gestaciones bicoriales el índice de complicaciones por la muerte de uno de los fetos en el segundo o tercer trimestre es mucho menos probable. Afortunadamente, en la mayoría de los casos en que uno de los dos fetos de una gestación gemelar fallece antes del parto el feto superviviente no tiene ninguna consecuencia.
¿Qué es el feto papiráceo?
Cuando la muerte de uno de los fetos en vez de ser precozmente en el embarazo lo hace más tarde, segundo o tercer trimestre, este feto no es absorbido como en primer trimestre. El feto fallecido se irá comprimiendo hacia las paredes de la placenta, perderá el líquido amniótico y quedará como deshidratado, se denomina entonces feto papiráceo. Este feto se expulsa en el parto bien aislado o bien junto con la placenta, tanto en un parto vaginal como en una cesárea.
Casos Clínicos
A continuación, se presentan resúmenes de casos clínicos que ilustran el manejo y los resultados en situaciones de muerte fetal en gestaciones gemelares:
- Caso 1: Gestación bicorial biamniótica mediante FIV-TE. Se detectó un feto muerto en la semana 26. Se realizó cesárea en la semana 33 debido a disminución del fibrinógeno y plaquetas. Nació un feto vivo y un feto muerto macerado.
- Caso 2: Gestación bicorial biamniótica mediante FIV-TE. Se detectó un feto muerto en la semana 25. Se administró enoxaparina. Se realizó cesárea en la semana 31 debido a amenaza de parto prematuro. Nació un feto vivo que murió a los 2 días por hemorragia periventricular y un feto muerto papiráceo.
- Caso 3: Gestación triple (un gemelar monocorial biamniótico y un feto único) mediante FIV-TE. Se detectó un feto muerto en la semana 25. Se administró enoxaparina. Se realizó cesárea en la semana 33 debido a rotura prematura de membranas. Nacieron dos fetos vivos y un feto muerto papiráceo.
Discusión
La muerte fetal temprana ocurre entre el 20-50% (fenómeno del gemelo evanescente) de los casos y no altera el curso de la gestación. Sin embargo, la muerte fetal más allá de las 20 semanas oscila entre el 2,6-5,8% y conlleva un aumento de la morbilidad y la mortalidad para el gemelo superviviente y también un riesgo materno incrementado de alteraciones de la coagulación.
La morbilidad y la mortalidad son mayores en los embarazos múltiples, pero son especialmente altas si la placentación es monocoriónica. En los casos expuestos, dos gestaciones son bicoriales biamnióticas y otra monocorial biamniótica, todas logradas mediante fecundación in vitro. Dos de los fetos supervivientes no presentan actualmente complicaciones; el tercero murió 2 días después de la cesárea. Se detectó alteración de los parámetros hematológicos en una de las pacientes.
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La causa principal de muerte fetal intraútero es desconocida; parece probable que en el primer trimestre sean más frecuentes las infecciones intraútero, déficits hormonales, anomalías genéticas y uterinas. En el segundo y tercer trimestres son más frecuentes las patologías de cordón. En las placentaciones monocoriales el síndrome de transfusión fetofetal es una causa importante de muerte intraútero de un feto; estos fetos son los más expuestos a morir por este motivo.
La mortalidad del gemelo superviviente oscila según los autores entre el 0 y el 46%. La causa más frecuente de mortalidad perinatal para la mayoría de los autores es la prematuridad. Son hallazgos frecuentes las alteraciones neurológicas, necrosis cortical renal, infartos esplénicos y lesiones en piel debido al paso de sustancias tromboembólicas del gemelo muerto al vivo. Por este mismo motivo, la incidencia de anomalías neurológicas está incrementada en las gestaciones monocoriales cuando muere un gemelo, no así en las bicoriales.
El pronóstico en cuanto a morbilidad y mortalidad es mejor para las gestaciones bicoriales. Según Prompeler, la muerte de un gemelo por debajo de las 16 semanas no ocasiona complicaciones para el superviviente. Sin embargo, más allá de esa edad gestacional, están aumentados el riesgo de prematuridad, el retraso de crecimiento intraútero, la mortalidad perinatal y el parto por cesárea para el feto vivo.
Ante estas gestaciones complicadas, se plantea la alternativa de un manejo agresivo o bien tratamiento expectante. Se ha demostrado que la cesárea tras el diagnóstico de feto muerto no mejora la supervivencia perinatal. Diversos autores apoyan un manejo conservador, con seguimiento ecográfico para valorar crecimiento y transfusión fetofetal, pauta de maduración pulmonar y control de complicaciones hematológicas maternas.
Vial y Hohfeld proponen un manejo conservador antes de las 28 semanas de gestación, entre 28 y 32 semanas para las gestaciones monocoriales biamnióticas, para las que propone pauta de maduración pulmonar y posterior extracción de las monocoriales monoamnióticas para las que se inclina por terminar la gestación en cuanto se alcance viabilidad.
La vía de parto más frecuente es la cesárea, debido a complicaciones obstétricas (retraso de crecimiento intraútero, transfusión fetofetal, preeclampsia), pero esta vía de parto está incrementada por la gemelaridad respecto a los embarazos únicos. Sin embargo, se debe utilizar la vía vaginal, a menos que exista una indicación de cesárea.
Recomendaciones para Padres
Es importante contar siempre a tu hijo su origen: debe saber desde pequeño que con él crecía otro bebé (o bebés) y que empezó su vida como uno de dos (o tres). El niño lleva este recuerdo consigo, pero no sabe explicarlo. Poder hablar sobre su gemelo, la vida en común que ha perdido, le ayuda a superar lo ocurrido y a entenderse a sí mismo. También le ayuda a formar un nuevo sentido del ‘yo’ y establecer su identidad. Esto es de vital importancia.
- Comenta a tu hijo la existencia de su hermano gemelo en sus primeros años.
- Cuando el niño empiece a preguntar sobre su nacimiento, es un buen momento para enseñarle unas fotos, algún recuerdo de su hermano y, si usted quiere, visitar con él su tumba. Saber su origen biológico le ayudará a entenderse a sí mismo y formar su identidad.
- Es importante averiguar la causa de la muerte. Así podrá explicar a su hijo lo ocurrido y evita que en su seno familiar circulen rumores.
- Intenta averiguar la zigosidad de tus bebés (saber si eran idénticos o no). Cuando lo pides en un momento temprano, el ginecólogo lo puede determinar mediante la placenta.
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