Placenta adherida a la vejiga: Riesgos y manejo
El acretismo placentario es una condición obstétrica grave que puede llevar a hemorragias posparto y aumentar la morbimortalidad materna. Se define como una inserción anormal de la placenta en la pared uterina, debido a la ausencia parcial o completa de la decidua basal.
Introducción
La hemorragia posparto es una de las complicaciones más graves del puerperio y una de las principales causas de mortalidad materna a nivel mundial. Ante una hemorragia posparto, es crucial realizar un diagnóstico etiológico preciso, ya que el manejo dependerá de la causa subyacente.
El diagnóstico diferencial en casos de hemorragia posparto tardía incluye retención de restos placentarios, acretismo placentario y malformación arteriovenosa uterina. La incidencia del acretismo placentario ha aumentado en las últimas décadas, debido al incremento de cesáreas y otras cirugías uterinas, así como a la edad materna mayor de 35 años.
El diagnóstico prenatal del acretismo placentario puede ser difícil, pero es esencial. Esta condición es una de las principales causas de hemorragia obstétrica y conlleva un riesgo significativo de morbimortalidad materna, debido a la hemorragia en sí y a la necesidad de tratamientos como la histerectomía obstétrica.
La malformación vascular uterina (MVU), o malformación arteriovenosa uterina (MA-VU), se define como un conjunto de vasos sanguíneos de diferente tamaño, con características de arteria y vena, sin una red capilar intermedia. Su reconocimiento es fundamental para la evolución y el tratamiento, ya que un legrado hemostático puede agravarla e incluso conducir a la muerte. La embolización es una alternativa que preserva la fertilidad, brindando excelentes resultados.
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Por lo tanto, ante una hemorragia posparto, es fundamental evaluar el contexto clínico y la interpretación adecuada de las pruebas de imagen para adaptar individualmente los métodos terapéuticos y adoptar un manejo multidisciplinario.
Caso clínico
Se presenta el caso de una mujer de 32 años con antecedentes familiares de cáncer de mama y un legrado previo por aborto diferido. Durante la gestación, se diagnosticó un cérvix corto que fue tratado con progesterona hasta la semana 37. La paciente ingresó por amniorrexis espontánea en la semana 41+3 y se indujo el parto con prostaglandinas, resultando en un parto eutócico. La paciente presenta sangrado inmediato moderado que cede con masaje uterino y oxitocina. Es dada de alta a las 62h del parto con buen estado general y con anemia moderada con Hb 9,1g/dl.
La paciente reingresó a los 8 días del parto por metrorragia moderada. En la ecografía se objetivó una imagen heterogénea e hiperrefringente de 8×5cm, altamente vascularizada, que planteó el diagnóstico diferencial entre acretismo focal y malformación arterio-venosa uterina. Se realizó una angiografía arteriovenosa que confirmó la presencia de un ovillo vascular compatible con acretismo focal placentario altamente vascularizado. Se procedió a la embolización con Espongostan®.
Posteriormente, se realizó un legrado guiado por ecografía. El análisis histopatológico confirmó restos placentarios, descartando la malformación arterio-venosa uterina. La paciente fue dada de alta en 48 horas, asintomática y con controles clínicos normales. Un año después, quedó nuevamente embarazada, cursando una gestación normal con parto eutócico y puerperio fisiológico.
Discusión
La hemorragia posparto (HPP) es una emergencia obstétrica importante, siendo una causa significativa de morbimortalidad materna. Se clasifica en primaria (dentro de las primeras 24 horas) y secundaria o tardía (entre las 24 horas y las 6 semanas posparto). En el caso presentado, se planteó el diagnóstico diferencial con malformación arterio-venosa uterina, además de la probable existencia de restos ovulares y/o endometritis.
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Las causas de hemorragia posparto incluyen atonía uterina, traumas/laceraciones, retención de restos placentarios y alteraciones de la coagulación. Una de las causas de la hemorragia del posparto, como ya hemos descrito es debida a acretismo placentario, como sucedió en nuestro caso, aunque tuvo una expresión tardía en vez de precoz.
Existen 3 variedades de acretismo placentario: placenta acreta (80%), placenta increta (15%) y placenta percreta (5%). Por su extensión se reconocen 3 tipos: a) Focal: cuando solo involucra pequeñas áreas de la placenta; b) Parcial: cuando uno o más cotiledones se involucran en el proceso, y c) Total: la superficie completa de la placenta esta anormalmente adherida.
El principal factor de riesgo es la presencia de una placenta previa insertada sobre la cicatriz de una cesárea previa, incrementándose el riesgo con el número de cesáreas anteriores. Otros factores de riesgo incluyen cicatrices uterinas, edad materna >35 años, multiparidad e historia previa de retención placentaria.
El diagnóstico del acretismo placentario se basa en la ecografía, donde los signos más sugerentes son la pérdida de la interfase retroplacentaria, la desaparición o irregularidad del área hipoecoica retroplacentaria, la pérdida de homogeneidad placentaria y la pérdida de la interfase entre serosa uterina y vejiga. La utilización del power-doppler 3D aumenta la especificidad y la sensibilidad.
Otro método diagnóstico complementario es la resonancia magnética nuclear, especialmente en casos de implantación posterior de la placenta. En nuestro caso, el diagnóstico diferencial se planteó con la malformación uterina arteriovenosa dado el hallazgo de un ovillo vascular mediante la ecografía con Doppler color.
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La MA-VU es una anomalía vascular que se define como un ovillo de vasos sanguíneos de diferente tamaño, con características de arteria y vena, sin red capilar intermedia. Se clasifican en primarias o congénitas y adquiridas o secundarias. Ocasionalmente pueden regresar espontáneamente. Es una causa poco común de metrorragia grave y se considera como posibilidad diagnóstica ante una hemorragia inesperada, excesiva o intermitente después de un parto o de un procedimiento sobre el útero. La β-hCG negativa descarta un proceso residual (aborto, restos placentarios, etc.).
Ante el diagnóstico tanto de acretismo placentario como de MA-VU se puede valorar un manejo conservador, sobre todo, en caso de deseo de la paciente de preservar su fertilidad. En el caso del acretismo placentario la persistencia del sangrado puede ser controlada mediante compresión intrauterina, mediante taponamiento con compresas, inserción de balones inflables (Balón de Bakri) y suturas compresivas (B-Lynch). Desde el punto de vista de la radiología intervencionista, se puede efectuar terapia endovascular con cateterismo y/o embolización selectiva antes de efectuar una ligadura de las arterias hipogástricas o una histerectomía o como complemento de esta última.
La embolización selectiva en la HPP, fue descrita por primera vez en 1979. Reportes más recientes en la literatura médica presentan buenos resultados, con una efectividad entre 80 y 100% y con un 9% de complicaciones como: reacciones alérgicas al contraste, trombosis, fiebre, isquemia transitoria glútea y de extremidades inferiores, disección vascular, perforación arterial, abscesos pelvianos, y otras complicaciones isquémicas con necrosis local (necrosis uterina, vesical o vaginal) y sepsis entre otras. Los resultados poco satisfactorios se atribuyen a diferencias técnicas, a las malas condiciones clínicas en que llegan algunas pacientes, a vasoespamo y/o a la extensa red arterial colateral pelviana.
Según la revisión sistemática de Soro MA et al., describen que, tras la embolización por hemorragia posparto, solo un 10,9% de las pacientes presentaron amenorrea u oligomenorrea atribuible a la embolización. Aproximadamente un 4,3% tuvieron metrorragia o ciclos irregulares de etiología desconocida. Así mismo concluyen que la embolización no parece afectar de forma adversa a la fertilidad, reportan que la tasa de fertilidad en pacientes buscando otra gestación alcanza el 70-80%.
Ecografía Doppler en la detección de invasión vesical
La placenta percreta se produce cuando la placenta invade completamente la totalidad de la pared uterina, traspasándola, y llega a infiltrar órganos vecinos, como la vejiga urinaria, el intestino o el epiplón. La ecografía Doppler es un método muy útil para la detección de la invasión vesical en el percretismo placentario. Esta se observa con una vascularización parietal positiva en el Doppler color.
Se evaluó por ecografía a 21 pacientes de entre 20 y 44 años que tenían diagnóstico quirúrgico e histopatológico de acretismo placentario (AP). Se consideró invasión vesical a la presencia de estructuras vasculares parietales en la evaluación Doppler color, mientras que se estableció como probable invasión a la presencia de otros hallazgos ecográficos sin señal Doppler. De las 21 pacientes con acretismo placentario, 7 presentaron afectación vesical en el examen histopatológico: 5 tuvieron diagnóstico e informe ecográfico de invasión vesical (por la detección de estructuras vasculares en la evaluación Doppler color) y en las 2 restantes se planteó una probable afectación.
Entre los principales factores de riesgo se incluyen las placentas previas y las cesáreas. Dado que el porcentaje de este tipo de cirugías en los últimos años es mayor, la prevalencia e incidencia de la entidad han ido en aumento. El diagnóstico de percretismo placentario prenatal es sumamente dificultoso. Sus pilares son la ecografía y el Doppler color, pero también pueden complementarse con resonancia magnética (RM), cistoscopia y marcadores bioquímicos.
Entre noviembre de 2011 y mayo de 2013, se evaluó por ecografía a 21 pacientes de entre 20 y 44 años con diagnóstico quirúrgico e histopatológico de acretismo placentario. Todas fueron examinadas durante el tercer trimestre de embarazo (gestaciones comprendidas entre las semanas 32 y 40) y en el 100% de los casos se realizó una ecografía vesical por vía suprapúbica con una adecuada repleción vesical, que se consideró suficiente cuando permitió la correcta visualización de la pared en toda su extensión.
Se clasificó como invasión vesical a la presencia de estructuras vasculares parietales en la evaluación Doppler color y como probable invasión vesical a la presencia de otros hallazgos ecográficos en escala de grises con señal Doppler negativa. Todas las pacientes incluidas en nuestro estudio fueron a cesárea programada.
De nuestras 21 pacientes con AP, 7 (30%) presentaron afectación vesical en el examen histopatológico: 5 (71,5%) tuvieron diagnóstico e informe ecográfico de invasión vesical, debido a la existencia de estructuras vasculares en la pared vesical durante la evaluación Doppler color; y las 2 restantes (28,5%) evidenciaron una probable afectación, porque no hubo señal Doppler positiva, a pesar de que una tenía pérdida de la línea ecogénica vesicouterina y la otra, abombamiento de la pared vesical.
En relación con los factores de riesgo para AP, se observaron 16 casos con placenta previa oclusiva total, 4 con placenta previa oclusiva parcial y uno con placenta marginal. De las 7 pacientes con invasión vesical, 6 presentaron placenta oclusiva total y 1 placenta oclusiva parcial. Con respecto al número de cesáreas previas, 19 pacientes habían tenido una o más, 1 refería dos legrados y 1 no presentaba antecedentes quirúrgicos. Las 7 pacientes con invasión vesical tenían antecedentes de cesárea.
Actualmente, la incidencia del acretismo varía entre 1/540 y 1/93000 nacimientos. Los factores de riesgo para su desarrollo incluyen instrumentación, cicatrices intrauterinas y antecedentes de cesáreas. Estos agentes, además, pueden estar asociados a daño o ausencia de la decidua basal, así como también a placenta previa, tabaquismo, endometritis, edad materna superior a los 35 años, gran multiparidad y abortos recurrentes.
Nuestro estudio reveló la presencia de percretismo con afectación vesical en el 30% de los casos evaluados, en discordancia con las estadísticas de la literatura actual. La principal manifestación es la hemorragia, aunque esta puede suceder antes, durante o después del parto. En casos de invasión vesical, la placenta percreta puede manifestarse con hematuria macroscópica (20% de los casos) o con microhematuria.
La importancia de realizar el diagnóstico de AP antes del parto radica en la posibilidad de hacer una planificación multidisciplinaria con el objetivo de minimizar la potencial morbimortalidad materno-fetal. La placenta percreta con invasión vesical reporta una tasa de mortalidad materna del 20% y una tasa de mortalidad perinatal del 30%, debido a lo difícil que resulta hacer el diagnóstico preparto.
Para establecer el diagnóstico, debe haber más de un criterio ecográfico. Estos son: placenta previa, lagunas vasculares placentarias, patrones anormales de Doppler color, desaparición del espacio retroplacentario miometrial libre, afinamiento o desaparición de la capa miometrial, disrupción o irregularidad del plano de clivaje uterino-vesical, tejido placentario con efecto de masa (abombamiento) e irregularidad de la pared vesical.
El útero se encuentra separado de la pared vesical por el plano de clivaje uterino-vesical, también llamado complejo uterino-vesical. En la evaluación en escala de grises la pared vesical se muestra fina, lisa y regular, mientras que con el Doppler color no hay detección de estructuras vasculares.
Diagnosticar la placenta acreta es mucho más fácil que dar el siguiente paso y determinar que el trofoblasto ha crecido más allá de la pared uterina hacia otras estructuras. Es importante diferenciar entre el abombamiento debido al aumento de los vasos preexistentes y la real neovascularización que proviene de la placenta a través del miometrio.
En los casos de percretismo, el estudio con Doppler para la evaluación de la vascularización de la interfase serosa-vesical muestra una apariencia hipervascular extensa con vasos anárquicos confluentes densos, que ocasionalmente protruyen en el lumen vesical.
La sensibilidad y especificidad de la ecografía en escala de grises para el diagnóstico de acretismo varían según diversos autores, pero el uso del Doppler incrementa la sensibilidad del diagnóstico.
Factores de riesgo asociados a lesiones vesicales en cesárea
Aunque poco común, las lesiones vesicales durante la operación cesárea han sido ampliamente reportadas en la literatura con una incidencia de 0,31%. Los factores de riesgo asociados a lesiones de la vías urinarias se pueden clasificar en prequirúrgicos (urgencia del procedimiento, placenta previa, presentación anómala, trabajo de parto distócico, ruptura uterina, cirugías previas, infecciones abdominales o pélvicas previas) e intraquirúrgicos (hemorragia, histerectomía obstétrica, vejiga llena, acretismo, cesárea extraperitoneal).
Durante el embarazo el aparato genitourinario sufre cambios que ponen a las vías urinarias en una situación de mayor riesgo para que estas se lesionen. Hay una elevación de la vejiga que sigue al crecimiento uterino que sitúa a la vejiga en una posición intrabdominal alta. Una cesárea previa también favorece la adherencia de la vejiga al segmento uterino, haciéndola más propensa a lesiones en el momento de la histerotomía.
Se realizó un estudio retrospectivo en el que se identificaron los casos de todas las pacientes que tuvieron lesión vesical en cesárea reportadas en la base de datos de la Clínica de Uroginecología del INPerIER en el periodo comprendido entre 1 de enero de 2001 al 31 de diciembre de 2007, los cuales fueron 21. Se analizaron sólo 19 de estos expedientes, ya que 2 no se encontraron en el archivo, se obtuvieron los datos demográficos y clínicos de estas pacientes.
En el periodo comprendido entre el 1 de enero de 2001 y el 31 de diciembre de 2007 se realizaron 24,057 cesáreas en el INPerIER. En estos procedimientos se reportaron un total de 21 lesiones vesicales con una tasa de 8,73 por cada 10.000 cesáreas, o bien del 0,08% (21/24057).
La presencia de adherencias fue un factor muy importante que aumentó el riesgo de lesión 67,5 veces (OR 67,5, IC 95% 11,14-408,79), lo cual deja claro la relación entre adherencias y lesión vesical. En cuanto a la incisión en piel, también encontramos discrepancias, si comparamos nuestros resultados donde se presentó más riesgo de lesión en los casos en que se realizó una incisión Pfannenstiel.
El sangrado y el tiempo quirúrgico mostraron diferencias estadísticamente significativas, siendo mayores en el grupo de lesión vesical en comparación con el grupo control: 744,73 cc + 425,21 cc vs. 509,2 cc + 108,96 cc y 135,52 min + 40,16 min vs. 58,31 min + 14,99 min respectivamente. La presencia de cesárea previa presentó un OR de 2,35 (IC 95%, 0,759-7,319), al analizar la presencia de sólo una cesárea previa el OR fue 3,75 (IC 95%, 1,002-14,07).
En la literatura, así como en nuestro estudio, resultó muy importante el hecho de la presencia de adherencias, lo que aumenta la posibilidad de lesión vesical, esto pudiera controlarse tratando de disminuir las intervenciones pélvico-abdominales innecesarias, tomando en cuenta la posibilidad de cirugías de mínima invasión o en los casos que sea necesario acceder a la cavidad, hacerlo sin dañar los tejidos, corroborando la hemostasia y tratando de no introducir objetos extraños que pudieran aumentar la aparición de dichas adherencias.
| Hallazgos Ecográficos | Con Doppler Color Positivo | Con Doppler Color Negativo |
|---|---|---|
| Pérdida de la línea ecogénica vesicouterina | 5 | 2 |
| Irregularidad y/o abombamiento de la pared vesical | 5 | 2 |
| Formaciones vegetantes endovesicales | 3 | 0 |
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