Quinolonas y Lactancia Materna: Evaluación de Riesgos
Los beneficios de la lactancia materna para el lactante y la madre, su familia, el sistema sanitario y la sociedad están bien documentados. Cada vez más mujeres amamantan y durante más tiempo.
Más del 90% de ellas toman medicamentos durante el periodo de lactancia y el temor a efectos secundarios en el lactante es causa frecuente de supresión de la lactancia. Desaconsejar la lactancia debe basarse en el principio científico del riesgo comprobado que un fármaco tenga en la salud del lactante o de la madre y no en información no referenciada o en prejuicios clínicos.
En la práctica, son muy pocos los fármacos que contraindican la lactancia. Los profesionales sanitarios, con conocimientos básicos de farmacocinética y utilizando buenas guías, podemos asesorar adecuadamente a mujeres que lactan y que deben tomar medicamentos o realizarse exploraciones complementarias.
Expongamos aquí esos conocimientos y los recursos de que disponemos. Como vimos en el tema anterior, durante la gestación las madres deben tener control especial con los medicamentos que van a tomar ya que algunos pueden afectar al feto.
Factores que influyen en la excreción de fármacos en la leche materna
El hecho de que un medicamento se excrete por la leche materna no implica necesariamente toxicidad para el lactante, dado que la concentración que alcanza el medicamento en la leche materna es normalmente baja. Sin embargo, el niño lactante cuenta con un peso muy bajo y sus órganos aún no están suficientemente maduros para eliminar el medicamento.
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No todos los medicamentos atraviesan las membranas ni llegan a las glándulas mamarias, entonces… ¿de qué depende? Existen factores maternos y relacionados con el medicamento que influyen en la cantidad del fármaco que se excreta a través de la leche. Entre ellos:
- Ionización: Al ser la leche más ácida que la sangre, los medicamentos ligeramente básicos (eritromicina, metronidazol, lincomicina) se difunden hasta la leche materna y se ionizan, por lo que quedan retenidos en este fluido en mayor proporción respecto a los medicamentos que son ligeramente ácido.
- Liposolubilidad: Es la capacidad de un fármaco de disolverse en grasa.
En todo caso, una madre no necesita conocer todos estos detalles moleculares de cada medicamento, pero sí debe consultar antes de comenzar el tratamiento si el fármaco se pasa a leche materna. Para ello, en el prospecto del medicamento se indica si hay que tener alguna precaución en la lactancia.
Por otro lado, se puede acudir a fuentes online fiables y recomendadas, como es e-lactancia, que clasifica los medicamentos en función del riesgo en la lactancia. La información disponible es limitada, ya que no se conoce su efecto en la lactancia para todos los medicamentos.
Las madres que reciben tratamiento crónico y van a iniciar la lactancia. En caso de iniciar un tratamiento durante la lactancia, debe elegirse el medicamento más seguro. Cuando una madre debe tomar un medicamento, y éste se considera relativamente seguro, debe espaciarse en la medida de lo posible de las tomas del niño (administrar inmediatamente después de amamantar), a fin de evitar en lo posible la coincidencia de las concentraciones del medicamento más altas con el momento de la toma.
Se administran a la madre por vía tópica u oral pero que no llega a absorberse. No pasan a la leche materna. Pasan en cantidades mínimas. No se absorben por vía oral en el lactante.
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Se recomienda utilizar fármacos de vida media corta ya las dosis mínimas eficaces. La mayoría de los fármacos son compatibles con la lactancia.
Farmacocinética de los fármacos y la leche materna
Para que una sustancia tomada por la madre pueda llegar a afectar al lactante o a la lactancia debe, o bien interferir con la producción láctea, o bien llegar a la leche a partir del plasma sanguíneo materno.
Algunos medicamentos pueden disminuir la producción láctea por inhibición de la prolactina: alcaloides del ergot, estrógenos, anticolinérgicos (antiespasmódicos o antihistamínicos de primera generación), el uso prolongado de diuréticos, especialmente tiazídicos, el abuso de seudoefedrina, gonadotropinas, antiparkinsonianos precursores de la dopamina y prostaglandinas en la primera semana posparto.
Los medicamentos alcanzan el torrente circulatorio de la madre generalmente a partir de absorción intestinal o por inyección parenteral. Esto no sucede con medicamentos de uso tópico. Aplicados sobre la piel, la mayoría de las sustancias alcanzan niveles pequeños en la dermis y el tejido celular subcutáneo, pero insignificantes o nulos en plasma sanguíneo. Medicamentos de aplicación ótica no tiene absorción sistémica y muy escasa los de aplicación oftálmica.
Muchos fármacos de administración parenteral y algunas de administración oral no se absorben en el intestino, como es el caso de muchos antiácidos, laxantes y antiparasitarios. Los medicamentos inhalados para tratamiento de asma y rinitis (broncodilatadores y corticoides) tienen una absorción sistémica no significativa.
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Tras la llegada a plasma, muchos medicamentos sufren una metabolización hepática y solo un porcentaje de lo administrado acaba llegando realmente a plasma; es lo que se conoce como biodisponibilidad del medicamento.
Una vez en el plasma, las diversas moléculas pueden atravesar el epitelio alveolar mamario, ya sea a través de las células cúbicas, o entre las mismas, y llegar a la leche. Este paso depende, en gran medida, del peso molecular, de la fijación a proteínas plasmáticas, de la liposolubilidad, del pH y grado de ionización y del volumen de distribución de la sustancia en cuestión.
- Moléculas con pesos moleculares menores de 200 daltons atraviesan bien el epitelio alveolar, a partir de 500 empiezan a tener problemas y por encima de 1.000 daltons se considera prácticamente imposible que puedan llegar a leche.
- Las moléculas que tienen una elevada fijación a proteínas plasmáticas, superior al 85-90%, tienen dificultades para llegar a leche.
- El aumento de la ionización y la menor liposolubilidad consecuente de las sustancias ácidas en un plasma discretamente menos ácido (pH 7,4) que la leche (pH 7,1-7,2) dificulta su paso a leche porque las barreras celulares son más permeables a formas no ionizadas más liposolubles.
- Finalmente, volúmenes de distribución elevados se acompañan de menor paso a leche.
Cuando el lactante toma leche en la que hay una determinada cantidad del fármaco tomado por la madre, debe aún absorberlo en su intestino para que llegue a su circulación. Las sustancias de índole proteica (algunas hormonas, inmunoglobulinas, vacunas, etc.) y ciertos medicamentos que precisan recubrimiento entérico para absorberse, como el omeprazol, cuando llegan a la leche de la madre, carecen de él y son destruidos en el estómago del lactante.
Los medicamentos con forma única de administración parenteral lo son por tener biodisponibilidad oral nula; es el caso de los aminoglucósidos, por ejemplo, que como mucho provocarán disbacteriosis intestinal sin pasar a sangre del lactante. Ciertos antibacterianos, como las tetraciclinas y las quinolonas, llegan a la leche en cantidad pequeña y que deja de ser significativa al quelarse con el calcio de la leche y no ser absorbidos por el lactante.
Muchos medicamentos que llegan a leche no solo lo hacen en cantidad pequeña, poco o nada significativa clínicamente, sino que además sus efectos secundarios son mínimos. Si son de uso habitual en Pediatría y, mejor aún, en lactantes pequeños o Neonatología, no causarán problema por recibirlos a dosis subterapéuticas a través de la leche de la madre.
Determinación de la dosis en el lactante
Cuando hay publicaciones que informan de la cantidad excretada en leche materna de un medicamento, podemos saber la dosis que recibe un lactante que toma esa leche teniendo en cuenta la concentración del fármaco en leche materna y asumiendo una ingestión diaria de 150ml de leche por kilogramo de peso corporal. Así, multiplicando los miligramos de una sustancia que hay en cada mililitro de leche materna por 150, obtendremos la dosis en mg/kg/día que recibe el lactante.
Se considera seguro cuando la dosis recibida es inferior al 10% de la dosis habitual recomendada para ese medicamento. Si el medicamento no es de uso pediátrico, la comparación se hace con la dosis habitual materna ajustada en mg/kg/día asumiendo un peso medio materno de 60kg.
Consideraciones adicionales
- El periodo neonatal y la prematuridad implican mayor riesgo por la peor capacidad de metabolización hepática y el menor aclaramiento renal propio de este periodo.
- No es lo mismo un lactante pequeño, que depende exclusivamente de la leche de su madre, que uno mayor con diversificación alimentaria.
- Determinadas anomalías metabólicas (déficit de glucosa 6PD, madres que metabolicen de forma rápida la codeína) pueden hacer que un medicamento tenga más riesgo de causar problemas.
- Es de menos riesgo la utilización puntual o aguda de una medicación que su uso crónico.
- Son preferibles los medicamentos de vida media corta.
Antibióticos y lactancia materna
Una preocupación muy frecuente de las mujeres que dan el pecho es relativa a la anticoncepción. Los anticonceptivos orales habituales (la píldora) no están permitidos durante la lactancia por dos causas. Por un lado, contienen estrógenos, una hormona que disminuirían la secreción de leche y, por otro, durante el puerperio está contraindicada porque aumenta el riesgo materno de desarrollar trombosis.
Dentro de los tratamientos endocrinos, los más habituales son la insulina y el tratamiento con hormona tiroidea. Si una mujer lactante presenta problemas de alergia para su tratamiento pueden tomar la mayoría de antihistamínicos. Como antiséptico, la povidona yodada, es frecuentemente empleada en casa para el tratamiento de las heridas cutáneas. Contiene gran cantidad de yodo el cual puede ser perjudicial para el recién nacido en el caso de que se administre a la madre. Puede generar alteraciones tiroideas en el lactante. Así que este antiséptico que a priori, puede considerarse inofensivo.
En general (salvo que se especifique lo contrario) se refiere a la administración sistémica de estos fármacos (oral, parenteral). Existen en la bibliografía revisada opiniones divergentes sobre algún fármaco o grupo farmacológico. En estos casos se ha optado por la recomendación más conservadora. Bajo la denominación "penicilinas", "cefalosporinas", "tetraciclinas", y "quinolonas" se incluyen todos los antibióticos de estos grupos.
Riesgos y alternativas
En el caso de un tratamiento materno con un fármaco no compatible con la lactancia puede optarse en un primer momento por suspenderse de forma temporal. Esto conlleva que la madre tiene que extraerse la leche que genera durante el tratamiento y desecharla, y de este modo, mantener la secreción y producción de leche de forma fisiológica. Además de pocos fármacos incompatibles con la lactancia, existen muy pocas enfermedades maternas que contraindiquen la lactancia.
Las quinolonas de segunda generación parecen ser más seguras. Ciprofloxacino, Norfloxacino y Ofloxacino se consideran de muy bajo riesgo.
Dónde Consultar
Existe una página web: e-lactancia.org, diseñada para conocer los riesgos de los fármacos en la lactancia. Es una página disponible en español, creada por pediatras, cuyas bases de datos son fiables para tomar las decisiones sobre mantenimiento de la lactancia materna.
Los fármacos muy seguros son aquellos que han demostrado mediante ensayos clínicos que son no tienen ningún perjuicio para el lactante. Los seguros son aquellos que aunque no se han realizado estudios en humanos, los datos que se tienen sobre experimentación animal no han demostrado efecto perjudicial alguno.
Los fármacos clasificados como inseguros no pueden ser administrados durante la lactancia ya que existe evidencia de su potencial perjuicio.
Aunque algunos laboratorios farmacéuticos están haciendo un esfuerzo para informar verazmente sobre la compatibilidad de medicamentos en la lactancia, en sus fichas técnicas, en especial desde las últimas recomendaciones de la Food and Drug Administration, aún no es la tónica habitual.
Normalmente, ni el prospecto ni la ficha técnica ni el Vademecum nos van a ser de utilidad. Podemos obtener información fidedigna de 3 maneras:
- En la página PubMed de la US National Library of Medicine (www.pubmed.com) con la estrategia de búsqueda (breastfeeding or breast feeding or milk or lactation or colostrum or prolactin) and fármaco, siendo fármaco el nombre en inglés del fármaco a investigar. Obtendremos los resúmenes y eventualmente el texto completo de las publicaciones que hay acerca de ese medicamento en relación con la lactancia materna.
- En esta página, basada en trabajos publicados, obtenemos directamente una ficha con la clasificación de riesgo del fármaco consultado, junto con un comentario-resumen breve de la bibliografía al respecto, el grupo terapéutico del fármaco, sus marcas más habituales, las alternativas más seguras posibles, los datos farmacocinéticos disponibles (peso molecular, porcentaje de fijación a proteínas plasmáticas, índice leche/plasma, volumen de distribución, tiempo máximo, semivida de eliminación, dosis teórica recibida y relativa respecto a madre o habitual pediátrica) y el listado de referencias bibliográficas con acceso al resumen o texto completo.
- Se trata de una página en español (con versión inglesa también), que permite una consulta rápida y que ofrece la posibilidad de profundizar, valorando la farmacocinética y leyendo la bibliografía. Es de uso gratuito y compatible con todos los sistemas operativos de ordenadores, tabletas y teléfonos móviles.
Tabla 1: Clasificación de algunos fármacos y su compatibilidad con la lactancia
| Fármaco | Compatibilidad con la Lactancia | Consideraciones |
|---|---|---|
| Paracetamol | Seguro | Para dolores leves o moderados. |
| Ibuprofeno | Seguro | Antiinflamatorio no esteroideo habitual. |
| Insulina | Seguro | Tratamiento endocrino habitual. |
| Hormona tiroidea | Seguro | Tratamiento endocrino habitual. |
| Antihistamínicos | Seguro | Para el tratamiento de alergias. |
| Povidona yodada | Inseguro | Puede generar alteraciones tiroideas en el lactante. |
| Ciprofloxacino, Norfloxacino y Ofloxacino | Muy bajo riesgo | Quinolonas de segunda generación. |
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