Sangrado Posparto por Cesárea: Causas, Tratamiento y Prevención
La hemorragia postparto (HPP) es una de las complicaciones obstétricas más temidas y una de las tres primeras causas de mortalidad materna en el mundo. Universalmente se define como la pérdida hemática superior a 500 ml tras un parto vaginal o a 1.000 ml tras una cesárea.
La Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) y la Organización Mundial de la Salud (OMS) son activos en promover la prevención de la morbimortalidad materno-fetal secundaria a hemorragias postparto. Para ello se han elaborado guías de acción, protocolos de estudio de factores de riesgo y consentimientos informados, todos basados en medicina basada en la evidencia y considerando las opiniones de expertos.
Definición y Clasificación
La Hemorragia Postparto (HPP) se define clásicamente como una pérdida de sangre mayor a 500ml en un parto por vía vaginal y mayor a 1.000ml en partos por cesárea. Dado que es difícil la medición exacta del volumen de sangre perdido en dichos procedimientos y a que en general se tiende a subestimar, se define de mejor manera como aquella hemorragia de una cuantía tal, que produce compromiso hemodinámico de la paciente.
Se clasifica en:
- Primaria: Es aquella que ocurre dentro de las primeras 24 horas postparto. Aproximadamente el 70% de las HPP inmediatas postparto obedecen a Inercia Uterina.
- Secundaria: Es aquella que ocurre entre las 24 horas y las 6 semanas postparto. Las que ocurren posterior a las 6 semanas se relacionan con restos de productos de la concepción, infecciones o ambos.
Causas de la Hemorragia Postparto
Las causas de HPP incluyen atonía uterina, traumas/laceraciones, retención de productos de la concepción y alteraciones de la coagulación.
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Una manera fácil de recordar las causas de HPP es utilizando la nemotecnia de las ”4T”:
- Tono (70%): Incluye la atonía o inercia uterina
- Trauma (19%): Incluye trauma uterino (rotura e inversión uterina) y laceraciones de cuello y vagina
- Tejidos (10%): Incluye retención de restos placentarios y coágulos y placentación anormal
- Trombina (1%): Incluye coagulopatías congénitas o adquiridas
Atonía Uterina
Es la incapacidad del útero de contraerse adecuadamente después del alumbramiento.
Acretismo Placentario
Es la inserción y adherencia anormal de la placenta al tejido uterino. Se clasifica en:
- Placenta acreta: Placenta adherida firmemente a miometrio sin plano de clivaje
- Placenta increta: Placenta invade miometrio
- Placenta percreta: Placenta penetra hasta la serosa pudiendo comprometer órganos vecinos
Factores de Riesgo
Es importante conocer los factores de riesgo para presentar un evento hemorrágico durante el embarazo, parto y postparto para poder estar preparado ante la eventualidad de que ocurra dicho evento e incluso, en ciertas situaciones, implementar las herramientas diagnósticas que estén disponibles para llegar a un diagnóstico etiológico y así, en muchos casos, poder ofrecer un tratamiento que evite o disminuya al mínimo la probabilidad de que se produzca una hemorragia importante que comprometa tanto la vida de la madre como del feto.
Algunos factores de riesgo incluyen:
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- Edad materna avanzada
- Enfermedades maternas crónicas como Hipertensión Arterial (HTA), Diabetes Mellitus (DM), Lupus Eritematoso Sistémico (LES), anemias crónicas
- Sobredistensión uterina (por gestación múltiple, hidramnios o feto macrosoma)
- Agotamiento muscular (por parto excesivamente prolongado, rápido y/o gran multiparidad)
- Corioamnionitis (fiebre, RPM prolongada)
- Cicatriz de cesárea anterior
- Placenta previa
Tratamiento de la Hemorragia Postparto
Ante una HPP es crucial una actuación inmediata y secuencial. Se recomienda disponer de un plan de acción previamente establecido y que resulte familiar al personal de la maternidad. El obstetra ha de ser capaz de identificar si una determinada maniobra para la corrección de la hemorragia es exitosa o por el contrario insuficiente, de este modo se procura que la demora en la aplicación de medidas sucesivas sea la mínima posible.
La conducta inicial ha de centrarse en mantener y/o recuperar la estabilidad hemodinámica de la paciente. Para ello ha de instaurarse fluidoterapia agresiva con SF o Ringer Lactato a razón 3:1 (300 cc de reposición por cada 100 perdidos).
Simultáneamente ha de colocarse una sonda urinaria con la triple función de favorecer la contracción uterina (gracias al vaciado vesical), preparar a la paciente en caso de una intervención quirúrgica y controlar la diuresis.
Manejo Activo de la Tercera Etapa del Parto
Hay evidencia estadísticamente significativa de que el manejo activo de la tercera etapa del parto, incluso independientemente de qué especialista lo efectúe, (médico o matrona), reduce la HPP, la necesidad de transfusión y la cuantía del sangrado. Este manejo activo consiste en el uso de:
- Uterotónicos: Administrados después del alumbramiento
- Occitocina (10 UI IV o 5 IM)
- Ergometrina o Metilergometrina (0.2mg IM). Contraindicada en pacientes cardiópatas, con preeclampsia, eclampsia o HTA
- Syntometrina (Occitocina 5 UI + Ergometrina 0.5ml por ampolla IM)
- Tracción controlada del cordón umbilical: Consiste en una tracción suave y mantenida del cordón umbilical manteniendo una compresión en el fondo uterino, que debe efectuarse durante la contracción uterina (ha mostrado ser más eficiente para prevenir HPP que su no uso).
- Masaje uterino post alumbramiento: Puede ser necesario y eficaz hasta dos horas post alumbramiento y hay que asegurarse de que no haya relajación del útero luego de detener los masajes.
- Vaciamiento vesical
Opciones Farmacológicas
En caso de persistir la HPP:
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- Occitocina 20-40 UI por litro de suero fisiológico a 60 gotas por minuto
- Si el sangrado persiste a pesar del uso de Occitocina: Egometrina o Metilergromterina 0.2-0.5mg intramuscular lento y si persiste 0.2mg intramuscular cada 2 a 4 horas por máximo 5 dosis. No exceder 1mg en 24 horas por riesgo de crisis hipertensiva
- Syntometrina 1 ampolla IM (el uso endovenoso puede causar hipotensión brusca severa)
- Misoprostol 800μg rectal o sublingual
Manejo No Farmacológico
Si con el manejo farmacológico no se logra controlar la HPP, se debe:
- Efectuar compresión bimanual uterina (interna-externa)
- Compresión aórtica con control de pulso femoral
- Taponamiento intrauterino:
- Packing
- Balón intrauterino
- Embolización o colocación de balones intraarteriales (en arterias hipogástricas)
- Laparotomía:
- Ligadura hipogástrica
- Suturas compresivas (B-Lynch)
- Histerectomía obstétrica
Anemia Poscesárea
La cesárea es una de las intervenciones quirúrgicas más frecuentes en el mundo. Los posibles riesgos que conlleva, entre otros, son la posibilidad de daño de estructuras abdominales, infección o sangrado.
Se considera anemia cuando presenta una Hb <10,5g/l en el tercer trimestre de embarazo (según las recomendaciones de los Centers for Disease Control and Prevention).
Para calcular el índice de calidad de hemorragia durante la cesárea se han seguido las consideraciones de la Sociedad Española de Obstetricia y Ginecología (SEGO) entendiendo como disminución excesiva de Hb, el descenso ≥3,5g/l respecto a valores preparto, en cualquier momento antes del alta.
Factores Asociados a la Anemia Poscesárea
- Multiparidad
- Cesárea previa
- Edad gestacional menor a 30 semanas
- Cesárea urgente
La técnica de Misgav-Ladach disminuye dicha pérdida.
Tabla Resumen de Etiologías, Prevención y Tratamiento de la HPP
| Etiología | Prevención | Tratamiento |
|---|---|---|
| Atonía Uterina | Manejo activo de la tercera etapa del parto | Masaje uterino, uterotónicos (oxitocina, misoprostol), compresión bimanual, taponamiento uterino, ligadura de arterias uterinas, histerectomía |
| Retención de restos placentarios | Revisión manual de la cavidad uterina tras el parto | Extracción manual de restos, legrado uterino |
| Trauma (laceraciones, rotura uterina) | Atención cuidadosa durante el parto, evitar partos instrumentados innecesarios | Reparación quirúrgica de laceraciones, histerectomía en caso de rotura uterina |
| Coagulopatías | Identificación y manejo de trastornos de la coagulación preexistentes | Transfusión de factores de coagulación, tratamiento de la causa subyacente |
| Acretismo placentario | Identificación de factores de riesgo, planificación del parto | Histerectomía, manejo conservador en casos seleccionados |
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