Sangrado al Tomar Pastillas Anticonceptivas: Causas y Soluciones
El sangrado entre períodos, conocido como sangrado intermenstrual, puede ocurrir al tomar la píldora anticonceptiva. Este sangrado puede producirse con cualquier tipo de píldora, especialmente durante los primeros meses de uso, aunque es más común con anticonceptivos de ciclo continuo y prolongado.
Causas del Sangrado Intermenstrual
La causa exacta del sangrado intermenstrual al tomar anticonceptivos orales no siempre se conoce. Generalmente, puede ser debido a:
- Un ajuste de los niveles hormonales.
- La transición del útero a una formación de un endometrio más delgado.
Tipos de Anticonceptivos y Sangrado Irregular
Existen varios métodos anticonceptivos solo de gestágenos (MSG) disponibles, incluyendo:
- Método oral (desogestrel).
- Métodos transdérmicos (implantes de etonogestrel o levonorgestrel).
- Método inyectable (acetato de medroxiprogesterona depot trimestral).
- Método intrauterino (dispositivo liberador de levonorgestrel).
Uno de los efectos secundarios habituales de este tipo de anticoncepción es la alteración del patrón de sangrado menstrual, incluyendo sangrado irregular o imprevisible, sangrado infrecuente y amenorrea. Estas alteraciones son responsables de un alto porcentaje de abandonos del método anticonceptivo, entre el 40% y el 70%.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) propuso utilizar periodos de referencia de 90 días en lugar del ciclo clásico de 28 días para unificar los conceptos relacionados con el patrón de sangrado de los diferentes métodos anticonceptivos. Los problemas asociados al patrón de sangrado menstrual, especialmente el sangrado frecuente y prolongado, son la principal causa de preocupación para las usuarias, originando un importante número de abandonos.
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Concretamente, en el caso del inyectable de acetato de medroxiprogesterona (AMP) y del implante de levonorgestrel, casi una tercera parte de las mujeres que abandonan su uso argumentan cambios en el patrón de sangrado. A pesar de la alta eficacia de estos métodos, muchas mujeres los abandonan debido al sangrado frecuente y prolongado.
Mecanismos y Factores Determinantes
El mecanismo y los factores que determinan la aparición de episodios de sangrado irregular en usuarias de MSG no están totalmente aclarados, habiéndose planteado diferentes causas etiológicas:
- Aumento de la densidad microvascular.
- Atrofia endometrial.
- Disminución de la expresión de la tromboplastina y endotelina.
- Aumento de la fragilidad vascular.
- Expresión anómala de las metaloproteinasas de la matriz extracelular (MMP).
Los MSG tienen diferentes efectos sobre el endometrio en función del gestágeno utilizado, la dosis y la vía de administración. Por ejemplo, el DIU-LNG causa una rápida decidualización y atrofia del endometrio, mientras que los implantes subdérmicos tienen efectos más variables debido a niveles locales de gestágeno más bajos.
En general, es común encontrar un infiltrado leucocitario anormal del endometrio en todos los casos de uso de MSG, con modificación de las colonias de macrófagos y leucocitos “killer” inducida por el gestágeno. Las metaloproteinasas (MMP) están implicadas en la etiología del sangrado irregular. Las MMP son proteasas que degradan componentes de la matriz extracelular, facilitando la desintegración del tejido y contribuyendo al sangrado irregular debido a la pérdida de tejido endometrial y el incremento de la fragilidad vascular.
La expresión de las MMP y sus inhibidores (TIMP) está influida por los niveles de progesterona a nivel endometrial. Por tanto, las estrategias terapéuticas del sangrado irregular en mujeres usuarias de MSG han ido encaminadas a la utilización de sustancias que puedan interferir en la acción de estas sustancias.
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Tratamientos para el Sangrado Irregular
La importancia de disponer de un tratamiento efectivo del sangrado irregular habitual durante el uso de MSG radica en la posibilidad de reducir las tasas de abandono de este tipo de anticoncepción asociadas a este efecto secundario. Conocida la etiología del sangrado irregular y descartado el origen orgánico del sangrado, la medida que puede resultar más efectiva es la información adecuada.
Hasta la fecha se han probado varios y diferentes tratamientos del sangrado irregular en mujeres usuarias de MSG. La principal limitación de los tratamientos experimentados (Noretisterona, anticonceptivos hormonales combinados, estrógenos o antiinflamatorios no esteroideos) es que aunque la mayoría son capaces de reducir la duración de los episodios de sangrado no se obtienen buenos resultados a largo plazo, de forma que su efectividad parece limitarse al tiempo de tratamiento.
En un estudio comparativo frente a placebo, la mifepristona demostró su capacidad para disminuir el número de episodios de sangrado. La doxiciclina también ha sido utilizada en estudios para tratar el sangrado irregular. Tanto la mifepristona + EE como la doxiciclina fueron significativamente más efectivas en el cese del sangrado que la mifepristona sola o el placebo.
En la Tabla 3 se presentan los resultados de un ensayo clínico comparativo entre diferentes tratamientos, donde las pautas más efectivas para conseguir el cese del sangrado fueron las que incluyeron la mifepristona combinada, bien con EE, bien con doxiciclina.
En nuestro medio, en el que la mifepristona es utilizada, únicamente, para la inducción del aborto farmacológico y bajo condiciones de uso bastante restrictivas, este tipo de tratamientos, basados en el uso de esta anti progesterona, no son posibles en el momento actual. Por ello, y teniendo en cuenta los también buenos resultados obtenidos con la doxiciclina sola o combinada con EE, proponemos utilizar este tipo de tratamiento. La pauta de uso de la doxiciclina utilizada en este estudio fue de 100 mg/12 horas durante 5 días.
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Además, una de las posibles preocupaciones que podría asociarse al uso de una sustancia que bloquea los receptores de la progesterona durante la utilización de un método anticonceptivo de sólo gestágenos, sería la del riesgo de disminución de la eficacia anticonceptiva por interferencia en el mecanismo de acción anticonceptiva.
Ante la ausencia de ensayos clínicos de muestra amplia y seguimiento prolongado que permitan extraer conclusiones más determinantes sobre las mejores estrategias para el tratamiento del sangrado irregular que se puede producir con el uso de MSG, existe evidencia que puede apoyar el uso, en nuestro medio en el que no disponemos de la mifepristona para estas indicaciones, de la doxiciclina a dosis de 100 mg cada 12 horas, durante 5 días.
Con este tipo de tratamiento es de esperar que las usuarias de MSG que consultan por sangrado prolongado dejen de sangrar 6 días después de haber iniciado el tratamiento, lo que nos ofrece la posibilidad de ampliar el número de usuarias de este tipo de métodos y disminuir el porcentaje de abandonos. En nuestra experiencia, constituida por más de 500 mujeres portadoras de un implante de este tipo, este tipo de pauta resulta efectiva para controlar el sangrado prolongado, pero no consigue la resolución total del problema, por lo que pasados unos meses es frecuente que las pacientes vuelvan a consultar por la misma causa.
Si esto ocurre, es necesario consultar con un profesional, para descartar que haya alguna causa orgánica que lo esté produciendo, o porque terminan siendo muy incómodos. También está bien saber, que no son reglas lo que se tiene cuando se toma cualquier tipo de píldora, sino lo que se conoce como “sangrados por deprivación”, porque se dejan de tomar las hormonas que contienen y se tiene un pequeño sangrado.
Sangrado por Deprivación vs. Menstruación
El sangrado por deprivación es tan buen indicador para descartar el embarazo como lo es la menstruación, a pesar de ser distintos fenómenos. El sangrado por deprivación es menor que el asociado a la menstruación porque la cantidad de hormonas aportada artificialmente también es menor que la que genera el cuerpo de manera natural.
Mientras el sangrado por deprivación es un indicador con una fiabilidad similar a la menstruación para descartar el embarazo, el hecho de que no se produzca sangrado no es por sí mismo señal alguna que se haya dado una fecundación.
Otras Causas de Sangrado Fuera del Periodo Menstrual
Las causas atribuibles a este tipo de sangrado suelen estar relacionadas con problemas en la ovulación, toma de anticonceptivos hormonales, patología uterina o embarazo. Los trastornos en la ovulación son más frecuentes en edades extremas de la vida reproductiva (pacientes muy jóvenes o aquellas en edad perimenopáusica).
Las pacientes con síndrome de ovarios poliquísticos o problemas tiroideos también pueden presentar este tipo de trastorno. El sangrado durante la toma de anticonceptivos hormonales es muy frecuente, principalmente en los primeros 2 meses de tratamiento.
¿Qué ocurre si dejo de tomar las pastillas anticonceptivas de golpe?
Lo ideal es acabarlo al finalizar un blíster para un mejor control del ciclo. Pero realmente la regla con anticonceptivos es una regla provocada por la suspensión de la ingesta de las hormonas (estrógenos y progesterona) que tienen los anticonceptivos así que el tratamiento puede finalizarse en cualquier momento teniendo siempre en cuenta que la regla aparecerá a los pocos días. Esto es igual para los anticonceptivos en pastilla, en anillo vaginal y en parche, ya que todos tienen las mismas hormonas, pero variando la vía de administración.
¿Qué síntomas podemos notar al dejar las pastillas?
Algunas mujeres notan un aumento de peso con el tratamiento por un aumento del hambre y una mayor retención de líquidos y aparición de celulitis. Al finalizar las pastillas en unos pocos meses estos síntomas suelen desaparecer y se suele bajar algo de peso.
Por otro lado, si se ha iniciado el tratamiento por unas reglas irregulares éstas suelen reaparecer tras interrumpir la toma de pastillas ya que éstas producían reglas regulares al dejar los ovarios en reposo y producir la aparición del sangrado menstrual al tomar las pastillas de placebo o bien hacer el descanso por la disminución de la toma de hormonas. Al ser una toma constante de 21 o 24 días de tratamiento y de cuatro a siete días de descanso la regla aparecía regularmente cada 28 días.
Los anticonceptivos actuales suelen ser de dosis muy bajas y por ello estimulan muy poco el endometrio que es la capa más interna de la matriz y la que se descama con la regla. Al estar el endometrio muy poco estimulado la cantidad de flujo y por tanto el dolor menstrual suelen disminuir mucho y al interrumpir el tratamiento las mujeres refieren un aumento del sangrado menstrual y del dolor con la regla.
Los anticonceptivos orales también se llaman anovulatorios porque inhiben la ovulación para evitar un embarazo no deseado. Pero al dejar el tratamiento las ovulaciones aparecen de nuevo y, por tanto, a mitad de ciclo menstrual se suele notar más dolor abdominal y un flujo más mucoso (como clara de huevo), que se produce con la ovulación. Tras la ovulación natural los ovarios producen un aumento de la progesterona que es la responsable del síndrome premenstrual. Al no estar los ovarios inhibidos por la acción del tratamiento anticonceptivo la progesterona aumenta su nivel en sangre las dos semanas antes de la regla produciendo un aumento del dolor mamario, cambios de humor, retención de líquidos, es decir todo el cuadro de síndrome premenstrual.
En caso de ovario poliquístico…
Los ovarios que no están inhibidos por acción de los tratamientos anticonceptivos, en algunos casos como los del síndrome de ovario poliquístico, producen una mayor cantidad de hormonas masculinas, es decir testosterona. Esta hormona aumenta la grasa de la piel y por tanto la más oleosa y con más tendencia al acné. Además, la testosterona estimula el crecimiento del vello corporal y sobretodo el facial por lo que al interrumpir el tratamiento se puede producir un aumento de la grasa cutánea, del acné y del vello, con las desagradables consecuencias estéticas.
La libido o deseo sexual tiene un fuerte componente hormonal por lo que suele ser más importante a mitad de ciclo coincidiendo con la ovulación y disminuye en la menopausia a consecuencia de la disminución de los estrógenos. Con las pastillas anticonceptivas los pulsos de estrógenos no se producen y por tanto el deseo sexual suele disminuir. Pero al interrumpir la medicación se reanudan estos pulsos y la libido aumenta. Otro efecto secundario que puede ocurrir con los anticonceptivos y que las mujeres suelen referir mejoría al dejarlos es la sequedad vaginal. Es frecuente que con los anovulatorios las mujeres refieran una sequedad vaginal progresiva sobretodo con las relaciones sexuales. Al interrumpir el tratamiento la mucosa vaginal vuelve a producir más moco y por tanto mejora la posible falta de lubricación.
Finalmente, las mujeres suelen preguntarse cuándo volverán a ser fértiles después de dejar las pastillas anticonceptivas. Es muy variable y depende mucho de la fertilidad de base de cada paciente más que del tratamiento con anovulatorios, aunque es cierto que algunas mujeres tardan unos meses en tener reglas regulares y con ovulaciones normales a mitad de ciclo.
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