Semana a Semana: Viabilidad del Embarazo y Supervivencia en Prematuros
Un recién nacido prematuro es aquel que nace antes de las 37 semanas de edad gestacional. Cuando un bebé nace de forma prematura, su evolución y sus necesidades varían mucho en función de la semana de nacimiento. Sin embargo, existen grandes diferencias según la semana de nacimiento. Resolvemos algunas dudas.
Viabilidad Fetal: Un Análisis Detallado
La viabilidad fetal es un concepto relacionado con la capacidad que tiene el feto de sobrevivir fuera del útero, después del embarazo. En esta semana de embarazo se alcanza una etapa muy importante: la viabilidad fetal . A partir de estas semanas se empieza a producir en los pulmones el surfactante pulmonar una sustancia que ayuda al intercambio de oxigeno en los pulmones. Si hubiera alguna complicación que hiciera pensar que el bebe puede nacer antes de tiempo, se administrará una medicación para acelerar la maduracion de los pulmones.
Expertos de la Sociedad Española de Neonatología han estudiado las tasas de supervivencia en España de los recién nacidos con una edad gestacional menor de 26 semanas, teniendo en cuenta que un recién nacido a término tiene entre 37 y 42 semanas. Los datos han sido extraídos de la base nacional que recoge la información de todos los niños nacidos con menos de 1.500 gramos de peso. Dicha base se actualiza de forma permanente y es utilizada para conocer los resultados de la asistencia a estos bebés tan prematuros, con menos de 32 semanas de gestación.
“Cuanto más prematuros son, más complicaciones presentan debido a su inmadurez y menos posibilidades tienen de sobrevivir”, explica a Sinc Fermín García-Muñoz Rodrigo, del Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno-Infantil de Las Palmas de Gran Canaria y uno de los autores de este estudio. “Y, cuando sobreviven, lo hacen con gran riesgo de presentar secuelas en el desarrollo neurológico y sensorial”.
Para este estudio, publicado en Anales de Pediatría, los expertos analizaron solo los más pequeños, es decir, 3.236 bebés nacidos después de 26 semanas de gestación o menos. “Los niños de 22 semanas apenas sobreviven y, cuando lo hacen, es a expensas de experimentar muchas complicaciones y largas estancias hospitalarias, lo que supone grandes sufrimientos para ellos y sus familias”, añade García-Muñoz Rodrigo.
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A partir de ahí, las posibilidades de supervivencia aumentan y la proporción de complicaciones va disminuyendo progresivamente con el aumento de la edad gestacional. Es más, los niños de 26 semanas, a pesar de ser de muy alto riesgo, se consideran viables y son un grupo de referencia para comparar los resultados en las demás edades gestacionales.
Tasas de Supervivencia por Semana de Gestación
Los resultados muestran que las tasas de supervivencia específica por edad gestacional fueron del 12,5%; 13,1%; 36,9%; 55,7% y 71,9% a las 22, 23, 24, 25 y 26 semanas, respectivamente.
La supervivencia sin hemorragia intracraneal grave, leucomalacia periventricular (daño de la sustancia blanca del cerebro próxima a los ventrículos), displasia broncopulmonar (trastorno pulmonar crónico) o retinopatía de la prematuridad (desarrollo anormal de vasos sanguíneos en la retina del ojo) fue del 1,5%; 9,5%; 19,0% y 29,9% a las 23, 24, 25 y 26 semanas, respectivamente.
“La supervivencia sin enfermedad grave en menores de 23 semanas de gestación es excepcional, y en recién nacidos de 23 y 24 semanas, muy baja”, apunta el médico. “Los recién nacidos con 25 semanas o más de gestación tienen posibilidades razonables de supervivencia y, en ausencia de malformaciones mayores, se les debería ofrecer reanimación activa y cuidados intensivos”.
En los últimos años, se ha bajado progresivamente la edad gestacional (EG) y peso en que se considera viable al prematuro, hasta 23-24 semanas de edad gestacional y 400-500 gramos de peso. Los bebés inmaduros pueden presentar problemas para regular la temperatura, respirar y alimentarse, tres funciones esenciales que son apoyadas en las unidades de Neonatología: se les mantiene en una incubadora, con diversos soportes respiratorios y se les ayuda en la alimentación por vía intravenosa y por vía enteral.
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Factores Adicionales que Influyen en la Supervivencia
El grupo de autores próximamente publicará otro estudio en el que se analizan otros posibles factores que podrían influir en la supervivencia de estos niños, además de la edad gestacional.
“El peso en el nacimiento -cuanto más, mejor-, el sexo -las niñas evolucionan algo mejor que los niños-, si la madre recibió corticoides antes de dar a luz para madurar los pulmones del bebé y los fetos únicos frente a los embarazos múltiples son factores muy importantes ya que todos aumentan las posibilidades de supervivencia”, subraya García-Muñoz Rodrigo.
El experto concluye que la medicina no es una ciencia exacta y se debe individualizar cada caso.
En el momento que nace un gran prematuro es fundamental evitar la pérdida de calor. Otro punto básico es asegurar una adecuada ventilación, porque algunos no respiran de forma espontánea. Además, en los últimos años, las unidades de neonatología realizan buenas prácticas que buscan favorecer el desarrollo neurológico y emocional del recién nacido enfermo y disminuir el estrés y la carga de sufrimiento que conlleva para los pequeños y sus familias el tiempo de ingreso, como son la protección contra la luz y el ruido, la participación de las familias en el cuidado del prematuro y el método canguro, entre otras.
Los prematuros se ven con frecuencia sometidos a técnicas dolorosas y se ha comprobado que la exposición al dolor de forma temprana, repetida y prolongada puede contribuir a la aparición de alteraciones en el desarrollo cognitivo y en el aprendizaje. Por eso se utilizan métodos no farmacológicos para intentar disminuir el dolor, como utilizar una solución de sacarosa al 20% (0,2-0,5 ml) 2 minutos antes de procedimientos dolorosos o aprovechar durante las tomas de pecho o el canguraje para realizar los procedimientos.
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Los recién nacidos prematuros no pueden cubrir sus necesidades solo por vía digestiva, por lo que se utiliza nutrición parenteral para alimentarles por vía intravenosa, lo que ayuda a aportarles las necesidades de hidratos de carbono, proteínas, grasas, vitaminas y minerales hasta que se pueda empezar la nutrición enteral.
La leche materna ocupa un papel fundamental en la alimentación de estos niños: no solo cubre las necesidades calóricas, sino que protege de infecciones, interviene en la maduración cerebral, en la agudeza visual y favorece la interacción madre-hijo. En el caso de que, por alguna razón, no se pueda dar lactancia materna, existen leches específicamente preparadas para este tipo de pacientes.
Dependiendo de la edad gestacional, el peso al nacimiento y de la aparición de complicaciones, la duración del ingreso puede ser muy variable. El alta se plantea cuando:
Manejo del Parto Prematuro en Límites de la Viabilidad
Un embarazo dura aproximadamente 40 semanas. Decimos que un embarazo es a término a partir de la semana 37, por debajo de estas semanas, si tiene lugar el parto, es lo que llamamos recién nacido prematuro. Cuando un parto se produce de forma prematura, el recién nacido corre un mayor riesgo de tener problemas de salud y desarrollo a lo largo de su vida. Estos riesgos aumentan cuanto más prematuramente nace, y son especialmente comunes en aquellos niños que nacen antes de las 25 semanas de gestación.
Así, podemos distinguir: Los bebés que nacen antes de las 23 semanas son demasiado inmaduros para sobrevivir fuera del útero. En caso de tener un parto antes de las 23 semanas de gestación, los cuidados y la atención médica irán destinados al confort y bienestar materno. Es importante entender que un recién nacido en estas semanas puede mostrar signos de vida durante un breve período de tiempo después del nacimiento, pero incluso con la mejor atención neonatal, no puede sobrevivir más de unos pocos minutos u horas.
Los bebés que nacen a partir de las 23 semanas a veces no son lo suficientemente fuertes para sobrevivir al parto vaginal o cesárea. Si nacen vivos, pueden sobrevivir si reciben un tratamiento médico intensivo. Sin embargo, algunos lamentablemente mueren a pesar de este tratamiento. Hay muchos factores como el peso, el sexo que pueden influir en su pronóstico. Cuanto antes nazca el bebé, menos probable es que pueda sobrevivir, y aumenta el riesgo de problemas de salud, que pueden incluir frecuentemente dificultades para respirar, problemas intestinales y problemas oculares. Los problemas de desarrollo y neurodesarrollo pueden incluir problemas con el movimiento, el aprendizaje y el comportamiento que pueden variar de leves a muy graves.
Si hay un alto riesgo de parto inminente entre la semana 23 y la semana 25 de gestación, el equipo médico proporcionará a la paciente la información individualizada sobre su bebé y su pronóstico, para que pueda expresar sus deseos acerca de los cuidados para ella y su bebé: En caso de adoptarse una actitud no activa por parte del equipo de obstetras y neonatólogos, el parto será vaginal salvo complicaciones o riesgos maternos.
Gracias a las posibilidades médicas de las que disponemos en la actualidad, las posibilidades en la 26.ª semana de embarazo son al menos en teoría bastante buenas. Las posibilidades de supervivencia de bebés prematuros dependen mucho de la semana de nacimiento y del peso de nacimiento. Los embarazos sencillos por lo general son menos críticos. A modo general, se consideran especialmente problemáticos los partos anteriores a la 25.ª semana de embarazo y aquellos con peso de nacimiento muy bajo.
La situación es mortal para los más pequeños cuando se encuentren fuera del útero, porque los pulmones todavía no son plenamente funcionales. La buena noticia: a partir de la 28.ª semana de embarazo, las posibilidades de supervivencia ya superan el 90 %. En este momento se trata de convencer a tu tesoro para que todavía se quede dentro más tiempo y evitar riesgos, entre los que están, p. ej., estrés, alcohol y nicotina. Pero también las infecciones bacterianas de la vagina pueden provocar un parto prematuro.
La Realidad de la Prematuridad en España
Todos los niños nacidos antes de las 37 semanas de gestación se consideran bebés prematuros o nacidos antes de término. La mayoría de los embarazos dura 40 semanas de media, y cuando el parto se produce entre las semanas 37 y 42 de gestación se dice que es un bebé "nacido a término". Cada vez nacen son más los bebés que nacen prematuros.
"Actualmente la tasa de prematuridad en España ronda el 7%; lo que supone uno de cada 13 nacimientos en nuestro país, aunque es variable según la comunidad autónoma. En las últimas décadas este porcentaje se ha elevado. Hace 20-30 años rondaba el 5%. Esta cifra se ha incrementado gracias a los avances en obstetricia y neonatología”, afirman el Dr. Krzysztof Kuder, coordinador de la UCI de Neonatología, y la Dra.
En la mayoría de los casos (excepto los prematuros leves), estos bebés requieren atención especial en una unidad de cuidados intensivos neonatal (UCIN), con personal médico y equipos especializados capaces de tratar los diferentes problemas a los que están expuestos. Dependiendo de la semana de gestación a la que nazca, el bebé tendrá diferente riesgo de desarrollar complicaciones, y por tanto los cuidados que necesitará también cambian.
“A todos los prematuros al nacer se les ingresa en la incubadora, por la inmadurez para la termorregulación. A mayor edad gestacional, menor será el tiempo que precisen estar en incubadora y podrán salir antes a la cuna”, comentan el Dr. Kuder y la Dra.
Clasificación de Prematuros según Semana de Gestación
- Prematuros Tardíos (35-37 semanas): Han nacido entre la semana 35 y 37 de gestación. Generalmente pesan entre 1.700 - 2.500 g, y miden entre 43-46 cm. Están bastante desarrollados, y las complicaciones que pueden surgir y el pronóstico de vida es muy similar a los bebés nacidos a término. Suelen pasar en la incubadora entre 24-48 horas.
- Prematuros Moderados (30-34 semanas): Han nacido entre la semana 30 y 34 de gestación. Pesan entre 1.000 - 2.000 g y miden entre 36-46 cm. Muchos necesitan oxígeno suplementario, aunque algunos pueden respirar por sí mismos.
- Prematuros Muy Pretérmino (26-29 semanas): Nacidos entre la semana 26 y 29 de gestación. Pesan entre 750-1.600 g y miden entre 30 - 43 cm. Las secuelas pueden afectar a uno de cada tres nacidos. - Los nacidos a partir de la 28 semana de embarazo y que pesan cerca de 1.500 g sobrevivirán en un 80% de los casos, con sus complicaciones de inmadurez.
- Prematuros Extremos (Menos de 26 semanas): Nacen antes de la semana 26 de gestación. Generalmente pesan menos de 750 g y miden menos de 30 cm. Son muy ocasionales, menos del 5% de los prematuros. Prácticamente todos ellos requieren tratamiento con oxígeno, surfactante y asistencia respiratoria mecánica para poder respirar. Además, son demasiado inmaduros para succionar, tragar y respirar al mismo tiempo, por lo que se los debe alimentar por vía intravenosa hasta que desarrollen las habilidades necesarias. Su pronóstico es muy incierto, ya que por su bajo peso y su inmadurez están expuestos a problemas cardíacos, pulmonares..., y es probable que tengan bastantes secuelas. A pesar de ello, la supervivencia puede alcanzar el 70% en los que nacen cerca de la semana 26 y pesan alrededor de 750 g.
"En las últimas décadas y con los avances en la perinatología, la edad gestacional en la que un feto se considera viable ha disminuido. “La edad corregida es el valor en semanas y días que asignamos a los prematuros que ya están en su vida extrauterina. Hay muchas causas de parto prematuro. En ocasiones existe una causa identificable, pero en otras no.
La Perspectiva de los Expertos
Manuel Sánchez Luna es el presidente de la Sociedad Española de Neonatología. En resumen, este descenso, el retraso de la edad de las madres para tener su primer hijo, el aumento de las técnicas de reproducción asistida -que superan ya el 5 o 7 % de los embarazos en nuestro país-, ha condicionado un aumento lento, no especialmente grave, pero sí significativo, de la prematuridad.
Efectivamente, la prematuridad en su conjunto hay que diferenciarla. No es lo mismo un bebé que nace en la semana 36, que los que nacen en el límite de la viabilidad, entre las semanas 22 y 24. Estos últimos representan un porcentaje cada vez mayor, aunque es bajo en cuanto a números totales en el país. Estos niños han aumentado su supervivencia, los embarazos se han controlado mucho mejor, los cuidados perinatales también y, por lo tanto, estos bebés han sobrevivido a los momentos iniciales después del nacimiento. Además, los avances que hemos tenido en neonatología han hecho que no solo aumente la supervivencia, sino que hayan disminuido las secuelas.
En general, nosotros los clasificamos en tres grupos: aquellos niños que nacen en las semanas 22, 23 y 24, que es el límite de la viabilidad. Después, cuando se da el salto claramente es en la semana 28: son niños que nacen con menos de 1.500 gramos, donde la supervivencia se acerca a cifras muy próximas al 100 %. La semana 32 implica aproximadamente un peso de 1.500 gramos y, realmente, a partir de ahí, suele haber ausencia de secuelas relacionadas con la prematuridad. Para que nos hagamos una idea, en España, los niños que nacen con menos de 1.000 gramos, esto es, aproximadamente, menos de 25 semanas, representan 1.000 nacimientos al año.
En primer lugar, aumenta el riesgo de problemas maternos. En segundo lugar, el riesgo de prematuridad está directamente relacionado con la edad de la madre. Hay dos puntos de inflexión: madres muy jóvenes, de entre 15 y 18 años, que también tienen mayor riesgo de prematuridad, y, sobre todo, por encima de los 35 o 37 años. Probablemente, el desarrollo anatómico del útero, la fisiología, las condiciones asociadas al embarazo como la hipertensión, diabetes, etcétera, aumentan más y todo esto condiciona que termine antes o que haya que terminar antes el embarazo por el bienestar de la madre o del niño.
Aquí hay una tabla con las tasas de supervivencia específica por edad gestacional:
| Edad Gestacional (semanas) | Tasa de Supervivencia |
|---|---|
| 22 | 12.5% |
| 23 | 13.1% |
| 24 | 36.9% |
| 25 | 55.7% |
| 26 | 71.9% |
La barrera que yo creo que es infranqueable y lo será por muchos años son las 22 semanas de gestación. En los bebés que nacen en la semana 22, las posibilidades de sobrevivir fuera del útero de su madre son nulas o muy escasas, y el riesgo de secuelas es muy alto. Sin embargo, semana a semana esto va cambiando, de tal manera que en la semana 23 la supervivencia se acerca al 30 o 40 % y empieza a haber viabilidad de supervivencia libre de secuelas, aunque los casos son contados. En la semana 24, la supervivencia aumenta a cerca del 60 %, para irnos a un 75-80 % en la semana 25. Y lo más importante es que a medida que avanzamos en la gestación, la supervivencia sin secuelas graves es mayor.
Las secuelas más frecuentes que vemos hoy en la prematuridad son los problemas respiratorios crónicos debido a que, al nacer tan pronto, los pulmones de estos niños no están tan desarrollados. Sin embargo, la gravedad de esta secuela es cada vez menor, porque tenemos técnicas muy sofisticadas y hemos aprendido muy bien a utilizar técnicas modernas que adaptan la respiración del niño después del nacimiento, sin hacerles daño, como ocurría hace unos años. Otra de las secuelas que más preocupan, obviamente, son las neurológicas. Los niños nacen antes de que haya ocurrido la migración neuronal completa, la mielinización del sistema nervioso central. Esta es una serie de hitos de maduración que no están completados y tienen hacerlo después del nacimiento. Cualquier episodio de cambios bruscos de la oxigenación o la tensión puede alterar esta maduración del sistema nervioso. Sin embargo, cada vez vemos secuelas menos graves. Las técnicas de estimulación precoz, de fisioterapia, de terapia ocupacional, desde el momento en que los niños están en los hospitales, han provocado un cambio drástico en su evolución. Todo esto lo hemos aprendido en los últimos años. El resto de las secuelas son más fáciles de controlar, como las metabólicas. El crecimiento de estos niños a veces es más lento, no se consigue la misma nutrición fuera del útero de la madre. También hay problemas de defensa frente a las infecciones porque los tres últimos meses del embarazo son el momento en que la madre le pasa las defensas al bebé. Si nace antes de esta fase, nace muy desprotegido.
Normalmente, los niños que nacen después de la semana 32 suelen pesar entre 1.500 y 2.000 gramos. Estos niños se adaptan bastante bien al nacimiento, pueden hacer muy bien su nutrición a través del sistema digestivo normal. Toleran muy bien la leche de su madre, no suele ser necesario hacer ayudas respiratorias y controlan la temperatura. Las medidas de higiene son importantes para prevenir las infecciones, pero el contacto directo con sus padres piel con piel y la estancia en unidades donde estos factores se controlan hacen que estos niños, normalmente, nazcan muy bien. El problema está en los que están en ese límite de la viabilidad: su sistema digestivo no está bien desarrollado, aunque sí les suministramos leche de su madre nada más nacer. Pero la capacidad de tolerar grandes cantidades de calorías es baja y tenemos que ayudarnos de nutrición en vena. La ayuda respiratoria es necesaria en el 100 % de los casos, el control de la temperatura por ellos mismos es absolutamente imposible y la defensa de las infecciones es fundamental.
Hay niños que, por sus características, por su desarrollo intraútero y porque no ha habido daños, han sobrevivido y lo han hecho en condiciones normales. No es lo habitual en esos niveles de prematuridad, por lo tanto, hay que ser muy prudentes. Los cuidados que precisan las madres y los bebés en momentos tan delicados de la vida tienen que ser dados en centros y unidades con equipos humanos y materiales que de verdad ayuden a que estos niños sobrevivan. Si tienen una probabilidad de sobrevivir del 13 %, exprimir esas posibilidades al máximo para ese niño y que podamos darle lo mejor en cada caso.
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