Tratamiento de la Infertilidad Masculina con Tamoxifeno: Un Análisis Detallado
La infertilidad masculina es un problema que afecta a muchas parejas en todo el mundo. Su incidencia como origen único de infertilidad es del 20-30% aproximadamente y como factor asociado a patología femenina se encuentra entre un 30-40%. Existen diferentes factores que pueden ocasionar infertilidad masculina, dividiéndose en condiciones reversibles e irreversibles.
Causas de la Infertilidad Masculina
Existen diferentes factores que pueden ocasionar infertilidad masculina, dividiéndose en condiciones reversibles e irreversibles. Algunos de estos factores incluyen:
- Idiopática: (10-20%).
- Consumo de esteroides anabolizantes: El efecto de los anabolizantes esteroideos sobre la espermatogénesis se produce a través de una retroalimentación negativa del eje hipotálamo-hipófisis, inhibiéndose tanto la secreción hipotalámica de la GNRH como la hipofisaria de FSH y de LH. Esto induce un hipogonadismo hipogonadotropo (2). Además también actúan mediante un efecto gonadotóxico directo. La menor concentración de testosterona endógena induce a su vez cierto grado de disfunción eréctil (3) y alteración de la líbido.
Diagnóstico de la Infertilidad Masculina
El análisis de semen es la piedra angular de la evaluación de laboratorio de la infertilidad masculina. La valoración básica seminal debe incluir algunos rasgos macroscópicos del mismo, como el color, que debe reseñarse cuando éste se aparte de la normalidad. La cuantificación del número de espermatozoides, tanto por mililitro como en el total del eyaculado es imprescindible, así como la calidad de los mismos, que se reflejará en su movilidad más o menos progresiva y en su morfología.
Una vez evidenciada la presencia del factor masculino se precisará de una valoración andrológica que debe basarse en una cuidadosa historia clínica, que se iniciará por una amplia anamnesis, incluyendo datos de la infancia, como posibles retrasos del descenso testicular, traumatismos y posibles inflamaciones. Los antecedentes familiares, pueden poner de manifiesto patologías familiares que interfieran con la fertilidad, así como los antecedentes médicos y quirúrgicos del paciente pueden orientar a procesos que afecten la fertilidad o a posibles lesiones iatrogénicas que expliquen la misma.
Además del análisis de semen, se pueden realizar otras pruebas diagnósticas:
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- Examen físico: El examen del pene incluiría descartar presencia de hipospadias, fimosis y placas de Peyronie, tamaño testicular, presencia o ausencia de los conductos deferentes.
- Identificación de varicocele: La identificación de varicocele es muy importante ya que es la causa corregible más común de infertilidad masculina. Son relativamente fáciles de identificar, incluso en un simple examen físico.
- Anticuerpos antiespermáticos (ASA): Deben sospecharse ante aglutinación espermática o astenozoospermia aislada con concentraciones espermáticas normales.
- Prueba de integridad del ADN: Evalúa el grado de fragmentación del ADN espermático.
- Biopsia testicular: Indicada en algunos casos para excluir falla espermatogénica. La biopsia testicular se realiza en hombres con azoospermia con pruebas de detección hormonales normales y testículos de tamaño normal.
- Vasografía: Puede evaluar la permeabilidad del conducto deferente e identificar la ubicación precisa de cualquier obstrucción de dicho conducto. Su indicación es muy limitada.
Tratamiento con Tamoxifeno y Otros Fármacos
Para los hombres infértiles con hipogonadismo hipogonadotrópico idiopático (IHH), el primer paso suele ser suspender cualquier suplemento de testosterona exógena. En los pacientes que no mejoran a los seis meses iniciamos una pauta de tratamiento con Tamoxifeno 20 mg/24 h, previa comprobación analítica de un perfil hormonal hipotalamo-hipofisario normal o inhibido.
Estudios han demostrado que:
- El tratamiento de pacientes infértiles con oligoastenozoospermia idiopática (n= 30) con FSH recombinante humana en altas dosis (300 UI en días alternos, por un período de mayor o igual a 4 meses), indujo un marcado incremento en la concentración de espermatozoides, un ligero aumento en la motilidad del esperma, un aumento evidente sólo en los niveles séricos de FSH. No se observaron cambios en la morfología de los espermatozoides.
- 212 hombres con oligozoospermia idiopática fueron asignados aleatoriamente a recibir tratamiento con citrato de tamoxifeno, 20 mg/día, y undecanoato de testosterona, 120 mg/día (n = 106) o placebo (n = 106) durante 6 meses. Al analizar los resultados se observó una mejora de las variables del esperma (concentración, motilidad progresiva y morfología normal) en los hombres que habían recibido el tratamiento hormonal frente a los que recibieron placebo o los hombres normozoospérmicos (n = 82). La incidencia de embarazo espontáneo fue del 33,9% en el grupo de tratamiento activo y el 10,3% en el grupo placebo (36 vs 11 embarazos), con un riesgo relativo de 3,195 (IC del 95%, 2,615 a 3,765).
Manejo de la Esterilidad Masculina en Pacientes Consumidores de Esteroides Anabolizantes
La mayoría de los pacientes recuperan una espermatogénesis normal con tan sólo el cese en la toma de los anabolizantes. El período de tiempo medio transcurrido hasta esta recuperación es de 6,35 meses. En los pacientes que no mejoran a los seis meses iniciamos una pauta de tratamiento con Tamoxifeno 20 mg/24 h, previa comprobación analítica de un perfil hormonal hipotalamo-hipofisario normal o inhibido.
Opciones de Reproducción Asistida
Existen diferentes indicaciones para el uso de dicha técnica, pero en general se usa cuando existe una cuenta total espermática entre 5 y 10 millones. También cuando otros tratamientos médicos en el varón no han dado una gestación y también cuando ciclos de estimulación ovárica con coito dirigido NO han dado resultados.
Pacientes con infertilidad idiopática suelen tener buenos resultados con inseminación intrauterina (leer más). La FIV implica la fertilización del óvulo en un laboratorio. Se suelen poner en contacto en promedio 100.000 espermatozoides por cada óvulo en un medio especial. No parece haber ninguna diferencia en resultados de embarazo si el esperma utilizado para la ICSI proviene de semen eyaculado o de extracción testicular directa (Biopsia o TESE).
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Tratamientos Adicionales
Otros factores de infertilidad son la disfunción eréctil que puede tratarse de diversas formas, pero es importante que quien lo ha tenga experiencia en dichos tratamientos, también la eyaculación retrógrada que generalmente responde a fármacos simpaticomiméticos orales, aunque hay pocos datos sobre su eficacia final para producir un embarazo.
Las reparaciones de varicocele generalmente solo se recomiendan en hombres infértiles con parámetros de semen anormales que tienen varicoceles de grado clínico 3 y también es razonable si el varicocele está causando síntomas con o sin infertilidad. Es probable que los hombres con infertilidad y varicoceles pequeños, con diámetros de venas varicosas <3 mm, no se beneficien de la varicocelectomía.
Cáncer de Mama en Hombres y Tratamiento Hormonal
Si bien el cáncer de mama en hombres es poco frecuente, puede suceder. Menos del 1 % de todos los casos de cáncer de mama se diagnostican en hombres. Al igual que en las mujeres, el cáncer de mama en los hombres puede ser positivo o negativo para receptores de hormonas, así como positivo o negativo para HER2. Dado que la prevalencia del cáncer de mama en hombres es relativamente baja en comparación con la prevalencia en mujeres, no hay información sobre el cáncer de mama en hombres en general, y se han realizado algunos estudios que están enfocados específicamente en tratamientos contra estos casos.
Un estudio reciente investigó la eficacia de la terapia hormonal para el tratamiento del cáncer de mama en hombres. La combinación de tamoxifeno o un inhibidor de la aromatasa con agonistas de hormonas liberadoras de gonadotropina redujo los niveles de estradiol, un tipo de estrógeno, más que el tamoxifeno solo en hombres diagnosticados con cáncer de mama positivo para receptores de hormonas. Aun así, los hombres informaron que la combinación de terapia hormonal afectó su calidad de vida y su función sexual.
Los medicamentos de terapia hormonal tratan el cáncer de mama positivo para receptores de hormonas de las dos formas siguientes:
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- Reducen la concentración de estrógeno en el cuerpo
- Bloquean la acción del estrógeno en las células del cáncer de mama
Hay varios tipos de medicamentos indicados para la terapia hormonal. El tamoxifeno, un modulador selectivo de los receptores de estrógeno (MSRE), es uno de los más conocidos. El tamoxifeno puede utilizarse para tratar tanto a mujeres premenopáusicas y posmenopáusicas, como también a hombres. Se administra por vía oral, en forma de comprimido o líquido.
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